腎上腺糖皮質(zhì)激素在臨床的合理使用

劉 健

(鄆城縣李集鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院內(nèi)科，山東 鄆城 274712)

腎上腺糖皮質(zhì)激素是臨床上使用非常普遍的藥物，在臨床使用中有三多，應(yīng)用多、藥理作用多、不良反應(yīng)多，在臨床如何合理使用才能盡可能的發(fā)揮其最大療效、減少其不良反應(yīng)，一直是臨床工作者關(guān)注和探討的問題，本文就這個問題和大家共同探討。

1 糖皮質(zhì)激素的使用

必須事先了解患者的病情以及他的身體狀況，還得將腎上腺激素分泌的晝夜規(guī)律性考慮進(jìn)去(半夜零點(diǎn)以后血中濃度開始上升，上午6～10達(dá)高峰，隨后緩慢下降，至入睡的最初階段降至最低水平)，必須確定一個最好的用藥時段、用藥方式以及治療的過程，這樣才便于發(fā)揮最好的藥效，盡可能避免副作用。以下是常見的療程。

1.1 大劑量的沖擊療法[1]比較適合于病?；颊?，例如突發(fā)性的感染、中毒性或過敏性休克、哮喘、過敏性的喉頭水腫等，其療程大概在5天以內(nèi)。

1.2 短期療法 適用患者有：中毒較深、有過于嚴(yán)重的機(jī)體過敏、會造成嚴(yán)重器質(zhì)性損害。例如患有結(jié)核性胸膜炎及腦膜炎、剝脫性皮炎等等，其療程大概為30天。

1.3 中期療法 適用的癥狀有：生病時間長的、大范圍病變的、連累多個器官受損的，例如急性的風(fēng)濕熱等等，其療程大概是2到3個月。

1.4 長期療法 適合的病癥：不斷發(fā)作的、影響到多個器官的，例如系統(tǒng)性的紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性的關(guān)節(jié)炎、綜合型腎病、頑固性的哮喘、特發(fā)性血小板減少性紫癜、自身免疫性溶血性貧血等等，療程半年至1年或更長。

1.5 終身替代療法 適合的癥狀：原發(fā)的或者繼發(fā)的慢性腎上腺皮質(zhì)功能下降，其劑量根據(jù)不同的情況增減。

第一種情況可以突然停止用藥，第二第三種療法有治療量和減量兩個階段，第四種療法則有治病、減量以及維持三個階段(1)首次治療階段：治療階段的藥物用量和治療時間視病情而定。如以潑尼松為例，一般輕中度開始劑量為每天20～40mg，中重度為每天40～60mg，危重病人為每天100～200mg。開始使用的時候如果劑量不足可以再增加劑量，等情況好轉(zhuǎn)再減少。它的治療時間要根據(jù)病情的控制情況，例如病?；颊?有休克、急性藥物過敏的反應(yīng))只要病情得到控制就得立即減少用量甚至停藥；如慢性腎炎伴腎病綜合癥，激素應(yīng)用至蛋白尿和水腫消退，方可減少藥量；長期的療法，例如類風(fēng)濕性的關(guān)節(jié)炎，一旦癥狀減緩就可以減少劑量，避免增加不良反應(yīng)。(2)減量階段：劑量較大、療程較長者，一般每3～5天減量一次，每次減原量的20%左右，劑量較小、療程較短者應(yīng)該慢慢減少劑量，例如每隔10～14天就減少一次用量，每次大約減少劑量的5～10%。在減量時期，一旦病情出現(xiàn)反復(fù)，就必須立即加大劑量，然后增加減量的間隔時間。(3)維持階段：根據(jù)病情決定藥物用量的多少，避免產(chǎn)生不良反應(yīng)，應(yīng)盡量用最小維持量，一般要略高于生理分泌量(如潑尼松生理量應(yīng)為7.5mg)。維持量給藥方法有兩種①每日早晨給藥法：既每晨7～8點(diǎn)給藥一次，適用于時效期短的激素，例如可的松、氫化可的松等。②隔晨用藥法：也就是每隔一天，在早上7～8時用一次藥，適合于時效中等的激素，例如潑尼松、潑尼松龍等。

2 根據(jù)糖皮質(zhì)激素對下丘腦一垂體一腎上腺軸(HPA )的作用及抗炎效價

可將系統(tǒng)應(yīng)用的糖皮質(zhì)激素分為短效、中效和長效。短效、中效、長效糖皮質(zhì)激素的常用藥物和作用特點(diǎn)如下[2]。

2.1 短效糖皮質(zhì)激素 常用的有氫化可的松和可的松，其抗炎作用小、糖皮質(zhì)激素作用強(qiáng)度低、半衰期短；但儲鈉作用大，對糖代謝影響略大。目前已少應(yīng)用。

2.2 長效糖皮質(zhì)激素包括倍他米松和地塞米松，其抗炎作用和糖皮質(zhì)激素作用最強(qiáng)、半衰期最長、對糖代謝和蛋白質(zhì)代謝影響最大、最易引起神經(jīng)精神癥狀；但鈉儲留作用小。

2.3 中效糖皮質(zhì)激素 包括潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍和曲安西龍，其作用強(qiáng)度在上述兩者之間；曲安西龍的半衰期、對糖代謝和蛋白質(zhì)代謝的影響及對神經(jīng)精神的影響都與地塞米松相同；而抗炎作用及糖皮質(zhì)激素作用卻遠(yuǎn)不及后者，臨床上多作局部注射用。潑尼松臨床應(yīng)用較普遍，但因其必須在肝臟中轉(zhuǎn)化為潑尼松龍后才有抗炎作用等，因此有肝臟病的患者應(yīng)慎用，以免加重肝損害。甲潑尼龍的分子結(jié)構(gòu)和氫化可的松、地塞米松、潑尼松相比較有所不同，因而具有獨(dú)特的作用優(yōu)勢，在臨床應(yīng)用較普遍。

3 糖皮質(zhì)激素為臨床常用藥物

正確使用?？墒盏搅己玫念A(yù)期效果，但也應(yīng)注意其不良反應(yīng)，特別在大劑量、長療程(>3個月)、不規(guī)則使用糖皮質(zhì)激素或原先有應(yīng)用糖皮質(zhì)激素相對禁忌癥時，更易出現(xiàn)副作用，有時甚至非常嚴(yán)重。

3.1 并發(fā)或加重感染 多見于病情較重，體質(zhì)較弱者。通常使用強(qiáng)的松超過20mg/日，就有增加感染的可能。如果發(fā)現(xiàn)有感染的情況，立即使用藥力強(qiáng)的抗生素去控制。需要注意的事項(xiàng)：如果發(fā)現(xiàn)并發(fā)感染，不能突然減少激素劑量，必須在控制好病情之后再慢慢減少劑量，避免腎上腺皮質(zhì)功能下降。

3.2 藥源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥[3]例如低血鉀、向心性的肥胖癥、高血壓、滿月臉、痤瘡、易受感染、糖尿病、毛發(fā)多、乏力、浮腫、高血糖等等。對于那些危害嚴(yán)重且時常遇見的，應(yīng)予對癥處理，如浮腫者可用利尿劑，高血壓明顯者應(yīng)予降壓治療，低鉀血癥者可適當(dāng)補(bǔ)充鉀鹽等。血糖增高或糖尿者，如果沒有造成酮癥酸中毒的情況，一般不需要停止使用激素，可以依據(jù)病情的狀況去適當(dāng)控制飲食或者注射胰島素。

3.3 骨質(zhì)疏松 骨質(zhì)疏松主要見于長期大劑量使用激素患者。據(jù)統(tǒng)計，接受強(qiáng)的松總劑量>1000mg，約80%患者可出現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥，特別是絕經(jīng)期婦女和小兒更為多見。所以，對長期使用激素者，應(yīng)常規(guī)補(bǔ)鈣或維生素D。

3.4 誘發(fā)潰瘍或使原有者惡化 大劑量長療程使用激素時，較易導(dǎo)致胃粘膜損傷，誘發(fā)潰瘍，對原有潰瘍者，可致穿孔，出血，后果嚴(yán)重，應(yīng)及早防治，可在服用激素的同時加服胃粘膜保護(hù)劑。對原有潰瘍者，應(yīng)在病情控制后才能使用激素。

3.5 無菌性骨壞死 據(jù)統(tǒng)計，接受大劑量激素治療者，約5%的患者于1個月至數(shù)年內(nèi)發(fā)生無菌性骨壞死，最多見于股骨頭部，其次是髖、肩、膝、腕骨等處。骨壞死早期常不易被發(fā)現(xiàn)，因此對使用大劑量長療程患者應(yīng)定期作骨核素掃描或X線攝片檢查，以便早發(fā)現(xiàn)早治療。

3.6 阻礙生長發(fā)育 易發(fā)生群體：長期使用激素的孩子，這是因?yàn)榧に刂杏锌股L因素，使蛋白質(zhì)負(fù)平衡狀況產(chǎn)生[4]。

3.7 精神神經(jīng)癥狀 會導(dǎo)致失眠、激動，甚至產(chǎn)生精神病，應(yīng)當(dāng)適量地使用一些鎮(zhèn)靜藥。

3.8 長期使用激素產(chǎn)生的其他癥狀：傷口難愈合、月經(jīng)紊亂、青光眼、血栓形成和栓塞、白內(nèi)障、汗多、高脂血癥、肌病等, 可予相應(yīng)的對癥治療

[參 考 文 獻(xiàn)]

[1]謝慧民著.合理用藥.[M].人民衛(wèi)生出版社,2013.

[2]黃馬羊.淺談糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用[J].《內(nèi)蒙古中醫(yī)藥》,2017 第8期.

[3]楊岫巖.如何合理應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素[J].《新醫(yī)學(xué)》,2066 第3期.

[4]丁潔.從循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果評價兒童腎病綜合征的治療[J].《臨床兒科雜志》,2012.