論醫(yī)保智能化監(jiān)管和控費(fèi)審核模式的應(yīng)用

王紅宇 尹 國(guó)

（吉林大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)保辦，吉林長(zhǎng)春 130021）

現(xiàn)代化電子信息技術(shù)發(fā)展的背景下，病歷實(shí)現(xiàn)了由傳統(tǒng)形式到電子版的轉(zhuǎn)變?；ヂ?lián)網(wǎng)+信息思維的滲透為醫(yī)保智能化監(jiān)管和控費(fèi)審核模式的應(yīng)用提供了充足的發(fā)展平臺(tái)，促進(jìn)了醫(yī)保的智能化監(jiān)管和控費(fèi)審核模式的升級(jí)。醫(yī)生可以在相關(guān)的技術(shù)平臺(tái)上進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)行為的全程跟蹤，對(duì)實(shí)際的醫(yī)療情況進(jìn)行有效的篩選和審查，防止醫(yī)療違規(guī)、醫(yī)?；鸩缓侠硇灾С龅痊F(xiàn)象的發(fā)生[1-2]。

1 我國(guó)醫(yī)療保障制度的現(xiàn)狀

城市醫(yī)療和農(nóng)村合作醫(yī)療是現(xiàn)階段我國(guó)的兩種主要醫(yī)保制度，依據(jù)實(shí)際對(duì)象的不同醫(yī)療保障群體的劃分也不同，不同群體的醫(yī)療藥物報(bào)銷規(guī)定具有一定的差異性。醫(yī)療保障體系的不斷完善為人們?nèi)粘５尼t(yī)療救治提供了充分的保障。在新時(shí)期發(fā)展的時(shí)代背景下，傳統(tǒng)醫(yī)療保障體系已無(wú)法滿足現(xiàn)階段藥品使用者的差異性需求，醫(yī)療保障體系和醫(yī)療治理措施都需要進(jìn)一步的提升和完善，致力于推動(dòng)我國(guó)醫(yī)保監(jiān)管和控費(fèi)審核模式應(yīng)用的智能化、科學(xué)化發(fā)展[3]。

2 醫(yī)?？刭M(fèi)審核模式在實(shí)際應(yīng)用中存在的問題

不合理用藥、收費(fèi)數(shù)目與醫(yī)囑記錄次數(shù)不符、全額自費(fèi)項(xiàng)目簽字不全等都是醫(yī)保控費(fèi)審核在實(shí)際應(yīng)用中存在的主要問題。由于醫(yī)生對(duì)于實(shí)際的診療項(xiàng)目認(rèn)識(shí)不全面，導(dǎo)致基本醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目支出超出合理性的范圍，與醫(yī)療患者產(chǎn)生一定的糾紛。臨床治療中醫(yī)生對(duì)藥物概念了解不全面，導(dǎo)致限制類藥物的錯(cuò)誤性使用，影響藥物使用者的身體健康質(zhì)量。如：醒腦靜注射液限制二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)并有中風(fēng)昏迷、腦外傷昏迷或酒精中毒昏迷搶救的患者；替加環(huán)素注射劑限復(fù)雜性腹腔感染、復(fù)雜性皮膚及軟組織感染、社區(qū)獲得性肺炎的重癥患者，以及多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌或談情梅西類耐藥的腸桿菌感染患者（不包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)、尿路感染）。臨床醫(yī)學(xué)工作具有一定的多變性，再加上醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行口頭的醫(yī)療叮囑，導(dǎo)致醫(yī)療監(jiān)管為實(shí)現(xiàn)有效的進(jìn)行，出現(xiàn)醫(yī)療收費(fèi)、醫(yī)療記錄等不符合情況的出現(xiàn)。受傳統(tǒng)審核方式的影響，現(xiàn)階段醫(yī)療審核機(jī)制存在不健全的缺陷，醫(yī)保信息與實(shí)際的管理系統(tǒng)無(wú)法實(shí)現(xiàn)有效的聯(lián)系，嚴(yán)重影響醫(yī)院審查工作的有效進(jìn)行[4]。

3 醫(yī)保智能化監(jiān)管和控費(fèi)審核模式的應(yīng)用目的

通過醫(yī)保智能化監(jiān)管和控費(fèi)審核模式的應(yīng)用，為患者提供切實(shí)有效的醫(yī)保審核業(yè)務(wù)，確保醫(yī)保患者處方的合理性，并且對(duì)患者獲得的醫(yī)囑進(jìn)行實(shí)時(shí)的提醒。完善的審核系統(tǒng)可以實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)生處方和醫(yī)囑的綜合性分析，對(duì)處方和醫(yī)囑的發(fā)生情況、存在問題、問題類型等進(jìn)行細(xì)致的統(tǒng)計(jì)。通過智能化信息技術(shù)的運(yùn)用，可以有效實(shí)現(xiàn)醫(yī)保審查的科學(xué)性管理，促進(jìn)醫(yī)院不斷提升綜合實(shí)力。

4 醫(yī)保智能化監(jiān)管和控費(fèi)審核模式的應(yīng)用

4.1 建立完善的智能化醫(yī)保監(jiān)管機(jī)制

建立完善的智能化醫(yī)保監(jiān)管和控費(fèi)審查核算體制，可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息的完整性錄入和索取，通過現(xiàn)代化互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的應(yīng)用于醫(yī)療信息網(wǎng)絡(luò)體系的構(gòu)架，可以對(duì)醫(yī)療信息進(jìn)行保障性的監(jiān)管，減輕醫(yī)療管理人員的工作壓力，實(shí)現(xiàn)智能化、數(shù)據(jù)化的醫(yī)療信息審查。在進(jìn)行實(shí)際的醫(yī)保智能化監(jiān)管和控費(fèi)審核模式的應(yīng)用過程中應(yīng)將“以人為本”作為持久的發(fā)展理念，明確醫(yī)院進(jìn)行智能化監(jiān)管和審查的責(zé)任。電子病歷具有功能多樣、綠色環(huán)保等特點(diǎn)，加強(qiáng)智能化電子信息技術(shù)與實(shí)際醫(yī)療控費(fèi)審核體制的貫通，合理使用電子病歷對(duì)參保人員進(jìn)行詳細(xì)的信息了解，可以有效提升醫(yī)保審查的實(shí)際效率[5]。

4.2 建立完善的醫(yī)保審查系統(tǒng)

合理、完善的醫(yī)保審查系統(tǒng)是醫(yī)保智能化監(jiān)管和控費(fèi)審核模式有效應(yīng)用的前提，在醫(yī)改體系不斷發(fā)展的背景下，積極進(jìn)行醫(yī)?？刭M(fèi)審查形式的創(chuàng)新，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療用藥、患者住院情況、藥品種類等的合理性錄入。為提高實(shí)際的監(jiān)管效率，醫(yī)院應(yīng)成立專門的職責(zé)部門，任命專業(yè)技術(shù)較強(qiáng)的工作人員進(jìn)行實(shí)際的信息審查工作，確保醫(yī)療信息的完善性和智能化處理，對(duì)日常工作進(jìn)行仔細(xì)的審查，為醫(yī)療保險(xiǎn)的控費(fèi)審查工作提供堅(jiān)實(shí)的技術(shù)保障[6]。

4.3 注重醫(yī)保審查標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一

智能化醫(yī)保監(jiān)管和控費(fèi)審查體系的建立是為有效滿足患者的實(shí)質(zhì)性需求，因此，在進(jìn)行實(shí)際的醫(yī)療智能化監(jiān)管和控費(fèi)審查模式應(yīng)用的過程中，應(yīng)積極構(gòu)建統(tǒng)一性的審核標(biāo)準(zhǔn)，定期進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)審查工作，對(duì)于存在的醫(yī)療問題進(jìn)行及時(shí)有效的解決[7]。

4.4 實(shí)現(xiàn)醫(yī)保審核業(yè)務(wù)邏輯規(guī)則的分離

智能化監(jiān)管制度的實(shí)施，可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療管理、分類、功能信息存儲(chǔ)等多方面的整合，確保與醫(yī)療保障相關(guān)的藥品、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、診斷、醫(yī)療協(xié)議等在國(guó)家制定醫(yī)療法則和醫(yī)保制度的范圍內(nèi)進(jìn)行，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保審核業(yè)務(wù)的優(yōu)化，增強(qiáng)醫(yī)保管理體系的靈活性，滿足現(xiàn)階段不同醫(yī)療患者的差異性醫(yī)療保障需要。

4.5 實(shí)現(xiàn)醫(yī)囑合理性審核

通過醫(yī)保智能化的監(jiān)管和控費(fèi)審核模式的有效應(yīng)用，可以實(shí)現(xiàn)臨床醫(yī)囑或醫(yī)療處方的合理性審核，智能化的系統(tǒng)的有效運(yùn)用，促使專業(yè)醫(yī)生在開出醫(yī)囑和醫(yī)療處方時(shí)，相關(guān)的審核系統(tǒng)會(huì)實(shí)現(xiàn)診斷信息的自動(dòng)化提示。包括醫(yī)療藥物具有用法、藥品名稱、藥品用法、藥物劑量等。醫(yī)生可以依據(jù)患者的實(shí)際身體健康狀況進(jìn)行醫(yī)療處方的合理化調(diào)整，同時(shí)，避免限制性藥物使用、審查結(jié)果不當(dāng)?shù)痊F(xiàn)象的發(fā)現(xiàn)。

4.6 實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用預(yù)先結(jié)算

智能化控費(fèi)審核模式的有效應(yīng)用，可以確保醫(yī)療患者實(shí)際醫(yī)保費(fèi)用分?jǐn)偟木哂星闆r，依據(jù)患者的實(shí)際經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)情況，真確把握患者醫(yī)療費(fèi)用的預(yù)支情況，有效實(shí)現(xiàn)醫(yī)保患者醫(yī)療費(fèi)用的預(yù)結(jié)算[8]。

5 結(jié)語(yǔ)

在現(xiàn)代化醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)制度不斷發(fā)展的背景下，醫(yī)保形式逐漸豐富，參保人員逐漸增加。醫(yī)保監(jiān)管和控費(fèi)審核形式面臨著重要的發(fā)展變革，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)保形式滿足現(xiàn)代化的發(fā)展需求，積極引入智能化科學(xué)技術(shù)，在傳統(tǒng)醫(yī)保體系的基礎(chǔ)上進(jìn)行監(jiān)管以及審核形式的開發(fā)，確保醫(yī)保管理系統(tǒng)順應(yīng)醫(yī)保制度發(fā)展規(guī)則的變化。充分考慮醫(yī)保監(jiān)管和現(xiàn)代化電子信息技術(shù)的特點(diǎn)，建立完善的智能化監(jiān)管和審核模式，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)保的智能化轉(zhuǎn)型，提高實(shí)際的工作效率，促進(jìn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。