甲狀腺癌頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)后甲狀腺功能、甲狀腺球蛋白抗體、甲狀腺球蛋白的變化

姚　禮, 嚴(yán)軼群, 汪加寬, 吳金秀, 宗　兵

(上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院 普外科, 上海, 200000)

甲狀腺癌是常見(jiàn)的惡性腫瘤，受各類因素影響，該病的發(fā)病率有逐年升高的趨勢(shì)[1]，據(jù)相關(guān)報(bào)道[2]顯示，該病發(fā)病率呈每年6%的增幅，且目前甲狀腺癌患者以女性居多。甲狀腺癌不但對(duì)患者日常生活質(zhì)量與身心健康有嚴(yán)重影響，還可隨病情發(fā)展而直接威脅患者生命安全[3]。目前，臨床中針對(duì)該病多采用手術(shù)方式進(jìn)行治療，同時(shí)在手術(shù)治療后規(guī)范使用甲狀腺素進(jìn)行抑制治療，一般均具有較好的療效[4]。為探討甲狀腺癌頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)后甲狀腺功能、甲狀腺球蛋白抗體、甲狀腺球蛋白的變化情況，本研究選取本院近3年收治的甲狀腺癌患者，分析頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)對(duì)甲狀腺癌患者各因素的影響情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選取本院2014年6月—2017年6月收治的甲狀腺癌患者240例，根據(jù)患者入院順序分為2組，每組120例。觀察組中，男51例，女69例，年齡38～61歲，平均年齡(47.84±5.52)歲; 其中甲狀腺濾泡狀癌17例，甲狀腺乳頭狀癌84例，甲狀腺髓樣癌18例，甲狀腺未分化癌1例; 術(shù)后對(duì)所有患者進(jìn)行病理檢查, 74例患者出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移, 46例患者未出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。對(duì)照組中，男53例，女67例，年齡39～63歲，平均年齡(48.17±5.49)歲; 其中甲狀腺濾泡狀癌15例，甲狀腺乳頭狀癌86例，甲狀腺髓樣癌17例，甲狀腺未分化癌2例; 術(shù)后對(duì)所有患者進(jìn)行病理檢查, 72例患者出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移, 48例患者未出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。2組患者基本資料對(duì)比無(wú)顯著差異(P>0.05), 有可比性。

1.2　納入標(biāo)準(zhǔn)

所有患者均符合《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》[5]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者入院后進(jìn)行多項(xiàng)常規(guī)檢查初步診斷，術(shù)后病理檢查確診為甲狀腺癌，所有患者術(shù)前甲狀腺功能均正常。排除合并有多項(xiàng)器官功能?chē)?yán)重障礙的患者; 排除術(shù)前合并有甲亢、甲減及其他甲狀腺疾病的患者; 排除合并有自身免疫性疾病的患者; 排除對(duì)本次研究所使用手術(shù)存在嚴(yán)重不良反應(yīng)及禁忌證的患者。所有患者及家屬均對(duì)本研究知情，并簽署知情同意書(shū)，本研究已獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3　手術(shù)方法

對(duì)照組采用常規(guī)甲狀腺切除術(shù)治療，觀察組采用頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)治療。具體手術(shù)治療方式為: 常規(guī)麻醉處理，確認(rèn)麻醉效果后逐層切開(kāi)皮膚組織，參考常規(guī)甲狀腺開(kāi)放手術(shù)切口部位及長(zhǎng)度，切口長(zhǎng)度約為6 cm, 不做延長(zhǎng)處理。在對(duì)患者進(jìn)行翻瓣處理時(shí)，與常規(guī)手術(shù)相同，向上分離至下頜骨下方1.5 cm處，游離時(shí)需對(duì)面神經(jīng)下頜緣支行保護(hù)處理，若在行皮瓣游離處理時(shí)遇到困難開(kāi)使用腹腔鏡進(jìn)行輔助。手術(shù)清掃范圍可主要包括: 二腹肌后方、鎖骨上緣、胸鎖乳突肌內(nèi)面、頸深筋膜淺面、頸前肌外側(cè)緣、胸鎖乳突肌后緣。清掃手術(shù)進(jìn)行時(shí)注意對(duì)副神經(jīng)、耳大神經(jīng)、鎖骨上神經(jīng)、頸從神經(jīng)。清掃順序?yàn)? 在直視條件下或通過(guò)腹腔鏡觀察，預(yù)先對(duì)Ⅲ區(qū)與Ⅳ區(qū)進(jìn)行清掃，在對(duì)Ⅱa區(qū)進(jìn)行清掃時(shí)注意應(yīng)先在直視條件下進(jìn)行清掃，后在腹腔鏡的輔助下對(duì)殘余部分進(jìn)行清掃。采用懸吊拉鉤將胸鎖乳突肌上端拉向上外，后使用輔助拉鉤將頸鞘拉向內(nèi)側(cè)，所取切口腔內(nèi)放置腹腔鏡，在腹腔鏡觀察下于頸內(nèi)靜脈表面采用超聲刀切開(kāi)頸鞘至二腹肌，切開(kāi)處理時(shí)需注意不得對(duì)靜脈表面造成損傷，同時(shí)注意觀察迷走神經(jīng)的狀況。在胸鎖乳突肌深面暴露出副神經(jīng)、耳大神經(jīng)根、后采用超聲刀切開(kāi)副神經(jīng)表面組織達(dá)二腹肌，注意超聲刀工作刀頭的使用規(guī)范，避免對(duì)患者周?chē)匾M織造成不必要的損傷。在對(duì)周?chē)M織結(jié)構(gòu)進(jìn)行保護(hù)的同時(shí)，貼椎前筋膜切除Ⅱa區(qū)纖維締結(jié)組織。

1.4　觀察指標(biāo)

對(duì)比2組經(jīng)不同手術(shù)方式治療后甲狀腺功能、甲狀腺球蛋白抗體、甲狀腺球蛋白等各項(xiàng)數(shù)據(jù)的差異，同時(shí)評(píng)價(jià)兩種手術(shù)方式的療效。療效評(píng)價(jià)參考中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)頭頸腫瘤專業(yè)委員會(huì)2011年制定并發(fā)布的《分化型甲狀腺癌診治指南》[6]中相關(guān)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，治療后患者均行胸部X線、CT等常規(guī)檢查，并分析2組臨床癥狀的差異，以臨床癥狀基本消失，原發(fā)病灶、轉(zhuǎn)移病灶與病灶區(qū)放射性分布基本消失為顯效; 以臨床癥狀顯著改善，原發(fā)病灶、轉(zhuǎn)移病灶與病灶區(qū)放射性分布消失程度≥60%為有效; 以臨床癥狀改善不明顯，原發(fā)病灶、轉(zhuǎn)移病灶與病灶區(qū)放射性分布消失程度不足60%為無(wú)效。

1.5　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2　結(jié)　果

觀察組療效顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05), 見(jiàn)表1。2組術(shù)前甲狀腺功能無(wú)顯著差異(P>0.05), 術(shù)后3 d內(nèi)2組T3、T4、FT3、FT4、TSH均有明顯下降趨勢(shì)，對(duì)照組較觀察組下降更顯著(P<0.05), 見(jiàn)表2。2組治療前TgAb與Tg水平無(wú)顯著差異(P>0.05); 手術(shù)治療后，本院對(duì)所有患者均制定為期6個(gè)月的隨訪計(jì)劃, 2組TgAb與Tg水平均明顯下降，且觀察組TgAb與Tg水平下降程度較對(duì)照組更顯著(P<0.05), 見(jiàn)表3。

表1　2組療效對(duì)比[n(%)]

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

3　討　論

甲狀腺癌屬于臨床治療常見(jiàn)惡性腫瘤，該病對(duì)機(jī)體有嚴(yán)重危害，臨床中主要采用手術(shù)及甲狀腺素抑制聯(lián)合治療[7]。有研究[8]稱，患者術(shù)后規(guī)范使用甲狀腺素抑制治療在整個(gè)治療過(guò)程中所占的地位與外科手術(shù)持平，且術(shù)后接受甲狀腺素抑制治療的患者，在疾病的復(fù)發(fā)率及轉(zhuǎn)移率上均低于未采用甲狀腺素抑制治療的患者。而手術(shù)方式在以往多選用傳統(tǒng)手術(shù)，長(zhǎng)期的臨床研究[9]發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)手術(shù)治療雖具有一定療效，但手術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷加大，患者恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，且易發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥。隨著中國(guó)微創(chuàng)外科手術(shù)的不斷發(fā)展，頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)也逐漸被應(yīng)用于甲狀腺癌患者的臨床治療。

表2　2組甲狀腺功能對(duì)比

與觀察組對(duì)比, *P<0.05。

表3　2組TgAb與Tg水平對(duì)比

與觀察組對(duì)比, *P<0.05; 與治療前對(duì)比, #P<0.05。

龔茂松等[10]提出，甲狀腺癌患者采用不同術(shù)式治療后均需進(jìn)行TSH抑制治療，而對(duì)TSH的補(bǔ)充治療時(shí)間及具體使用量據(jù)需根據(jù)患者自身甲狀腺相關(guān)激素水平?jīng)Q定。TSH的主要作用為: 通過(guò)促進(jìn)甲狀腺球蛋白的合成與酪氨酸碘化等環(huán)節(jié)對(duì)甲狀腺的合成及分泌進(jìn)行一定程度的調(diào)控，因而甲狀腺激素水平出現(xiàn)下降情況, TSH的分泌水平將會(huì)提高，而甲狀腺激素水平若出現(xiàn)上升情況, TSH的分泌水平將受到抑制[11]。張?chǎng)┑萚12]表示，機(jī)體中T3、T4的表達(dá)水平與TSH的分泌有密切聯(lián)系, T3、T4即使出現(xiàn)微小變化, TSH分泌波動(dòng)也會(huì)出現(xiàn)變化劇烈的情況。本研究主要對(duì)患者不同手術(shù)后T3、T4及TSH的變化情況進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)通過(guò)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)治療后，患者T3、T4水平變化并不明顯，其甲狀腺功能受影響程度較小，而常規(guī)手術(shù)對(duì)T3、T4影響較大，其甲狀腺功能受影響程度較大[13]。TgAb主要作為T(mén)g產(chǎn)生的一種異質(zhì)性自身抗體，其可表達(dá)水平越高，證明患者機(jī)體免疫功能紊亂程度越大。田軍軍等[14]研究證實(shí)，行常規(guī)甲狀腺癌切除術(shù)治療可有效降低患者機(jī)體內(nèi)TgAb的表達(dá)水平，因而手術(shù)治療對(duì)甲狀腺癌患者具有積極意義。通過(guò)上述研究結(jié)果，作者發(fā)現(xiàn), TgAb的表達(dá)水平可一定程度上對(duì)手術(shù)治療效果進(jìn)行反饋[15]。本研究中，觀察組患者采用頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)治療后，其TgAb的表達(dá)水平顯著降低，且相較于傳統(tǒng)手術(shù)治療降低更為顯著(P<0.05), 證實(shí)了頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)在甲狀腺癌患者臨床治療中的應(yīng)用價(jià)值。Tg主要作為8號(hào)染色體上1個(gè)基因編碼的糖蛋白，主要由甲狀腺濾泡合成與分泌，通常情況下，其合成與釋放均受TSH控制，但該物質(zhì)也可通過(guò)體內(nèi)碘缺乏和甲狀腺刺激性免疫球蛋白等因素刺激產(chǎn)生，通過(guò)長(zhǎng)期的臨床研究，現(xiàn)已證實(shí)Tg水平可作為分化型甲狀腺癌的腫瘤標(biāo)志物，即患者機(jī)體內(nèi)Tg表達(dá)水平越高，其甲狀腺癌病情越嚴(yán)重。本次研究通過(guò)不同手術(shù)對(duì)240例患者進(jìn)行分組治療發(fā)現(xiàn)，觀察組通過(guò)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)治療后, Tg表現(xiàn)水平顯著下降，且下降幅度顯著高于對(duì)照組(P<0.05), 充分表明臨床治療中，相較于傳統(tǒng)手術(shù)，頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)更值得選擇和信賴。

綜上所述，在對(duì)甲狀腺癌患者臨床治療時(shí)，采用頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)能有效改善患者甲狀腺功能、TgAb的表達(dá)水平及Tg表達(dá)水平，對(duì)患者病情恢復(fù)有促進(jìn)作用，值得臨床推廣應(yīng)用。

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