胃癌患者根治性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)后胃癱綜合征的相關(guān)因素及治療方案

張　強(qiáng), 侯棟升, 姚立彬, 李　超, 王　輝, 孟　松, 洪　健, 邵　永, 朱孝成

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 胃腸外科, 江蘇 徐州, 221000)

術(shù)后胃癱綜合征(PGS)是一種以無機(jī)械性梗阻的胃排空障礙為主要特征的術(shù)后并發(fā)癥，多見于上腹部手術(shù)后，以胃及胰腺手術(shù)后多見。臨床常表現(xiàn)為術(shù)后數(shù)日開始進(jìn)食，或由流質(zhì)飲食改為半流質(zhì)飲食后出現(xiàn)上腹脹滿、膨隆及惡心、嘔吐等癥狀[1]。目前該病具體發(fā)病機(jī)制尚未闡明，對于此種并發(fā)癥多采取保守性治療，但效果欠佳。本研究對胃癌行遠(yuǎn)端胃大部根治術(shù)后出現(xiàn)胃癱的相關(guān)因素及治療方案進(jìn)行回顧性分析，探討胃癱防治策略，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選取2015年1月—2017年6月在本院普外科行根治性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)的胃癌患者760例，男507例，女353例，年齡21～92歲，平均年齡(60.2±12.4)歲，其中41例術(shù)后發(fā)生PGS, 發(fā)生率為5.4%, 所有PGS患者均符合Bar-Natan[2]。診斷標(biāo)準(zhǔn): ① 術(shù)后急性發(fā)病，表現(xiàn)為嚴(yán)重腹脹、惡心、嘔吐，腹部叩診有振水音; ② 胃引流量每日超過600 mL, 持續(xù)10 d以上; ③ 胃鏡和(或)鋇餐提示胃流出道無機(jī)械性梗阻; ④ 除外糖尿病等基礎(chǔ)疾病; ⑤ 術(shù)后未應(yīng)用影響平滑肌收縮的藥物。本研究納入病例均符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2　治療及結(jié)果

明確診斷后，予以積極的保守綜合治療: ① 留置胃管持續(xù)胃腸減壓并每日計量，每日3%生理鹽水250 mL洗胃, 2次/d; ② 維持水電解質(zhì)、酸堿平衡，每3 d復(fù)查血常規(guī)了解患者內(nèi)環(huán)境變化; ③ 胃動力藥物，如胃復(fù)安10 mg肌內(nèi)注射2次/d、多潘立酮10 mg口服3次/d等; ④ 注射用乳糖酸紅霉素50萬單位，0.9%生理鹽水100 mL稀釋靜脈滴注2次/d; ⑤ 營養(yǎng)支持采用腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)，診斷明確后內(nèi)鏡置入空腸營養(yǎng)管，行腸內(nèi)營養(yǎng)。EN營養(yǎng)不足者行PN+EN; ⑥ 治療2周后復(fù)查胃鏡，排除機(jī)械梗阻、吻合口水腫等不利因素。

1.3　統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)計分析，單因素分析計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用r檢驗，單因素分析得出的顯著性變量輸入非條件Logistic回歸模型進(jìn)行危險因素多元分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1　PGS組與無PGS組患者的單因素分析結(jié)果

PGS患者和無PGS患者在手術(shù)方式(腹腔鏡/開腹)、消化道重建方式(畢Ⅱ/畢Ⅰ或Roux-en-Y)、幽門梗阻、腹腔感染、術(shù)后高血糖、術(shù)后低蛋白、術(shù)后貧血、術(shù)后營養(yǎng)方式、手術(shù)時間、出血量方面比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表1。其中腹腔感染包括腹腔出血、積液、積膿，吻合口瘺。術(shù)后低蛋白定義為術(shù)后1 d白蛋白<35 mmol/L; 術(shù)后高血糖定義為術(shù)后1 d血糖>8 mmol/L; 術(shù)后貧血定義為男性Hb<120 g/L, 女性<115 g/L; 早期營養(yǎng)方式分為全腸外營養(yǎng)(TPN)和腸外營養(yǎng)(PN)聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)。

表1　胃癌術(shù)后PGS危險因素的單因素分析

與非PGS組比較, *P<0.05; **P<0.01。

2.2　PGS的多因素非條件Logistic回歸分析

將是否發(fā)生胃癱綜合征作為應(yīng)變量，可能影響胃癱綜合征發(fā)生的19個因素作為自變量，作多因素非條件Logistic回歸分析(P入<0.05, P出>0.1)。經(jīng)分析后得出畢Ⅱ式吻合、腹腔感染、術(shù)后高血糖、術(shù)后低蛋白、術(shù)后貧血、手術(shù)時間大于4 h、出血大于400 mL為PGS的危險因素(OR>1,P<0.05), 而行腔鏡胃癌手術(shù)是胃癱的保護(hù)因素(OR<1,P<0.05), 見表2。

2.3　PGS組單藥治療與聯(lián)合用藥治療恢復(fù)時間分析

PGS行聯(lián)合藥物(大于等于兩種不同機(jī)制促胃動力藥物)治療組(n=28)與單藥治療組(n=13)患者恢復(fù)時間比較，聯(lián)合藥物治療組恢復(fù)時間為(30.5±19.3) d, 快于單藥治療組的(36.2±37.3) d, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.4　PGS組與非PGS組患者的住院時間及住院花費(fèi)分析

PGS組住院時間、住院花費(fèi)為(42.1±28.7) d、(98 171.0±34 214.0)元人民幣，顯著高于非PGS組(20.4±9.2) d、(69 893.3±40 638.4)元人民幣(P<0.01)。

3　討　論

術(shù)后胃癱綜合征(PGS)在普外科胃腸手術(shù)中的發(fā)生率為0.4%～5%[2], 本研究中發(fā)生率為5.4%。雖然外科技術(shù)及理念推陳出新，但對于PGS目前尚無明確的治療方案可供作指南使用。對于術(shù)后胃癱的發(fā)病機(jī)制的研究也未明確闡述病因機(jī)制，多中心研究顯示以下因素為PGS的可能誘因: ① 手術(shù)損傷: 胃癌根治術(shù)切除大部胃體后，胃連續(xù)性破壞蠕動傳播受阻，并且吻合口也會阻礙胃蠕動的傳播，術(shù)后吻合口水腫更能放大這一不利因素。Zarate等[4]發(fā)現(xiàn)自發(fā)性胃癱患者在肌間及肌內(nèi)Cajal細(xì)胞明顯減少，提示胃大部切除術(shù)后胃癱綜合征的發(fā)生還與胃壁術(shù)后神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺失有關(guān)。② 消化道重建方式。③ 術(shù)后低白蛋白及高血糖。④ 鎮(zhèn)痛麻醉措施: 麻醉藥物可抑制交感神經(jīng)，導(dǎo)致血管擴(kuò)張、血壓下降，嚴(yán)重者發(fā)生腦缺血、缺氧，而當(dāng)停止使用鎮(zhèn)痛藥物后，上述交感神經(jīng)的抑制作用解除，腸道血供得以恢復(fù)，導(dǎo)致缺血再灌注損傷，破壞胃腸道的黏膜屏障，導(dǎo)致局部胃壁滲出、水腫，使胃蠕動受限，增加了胃排空障礙的發(fā)生率[5]。⑤ 精神因素: 術(shù)后高度焦慮、緊張狀態(tài)，致使體內(nèi)激素水平失衡，包括激肽酶、5-羥色胺、兒茶酚胺及糖皮質(zhì)激素等水平的改變，減弱胃平滑肌蠕動功能，導(dǎo)致食糜及胃腸液潴留，增加術(shù)后胃癱風(fēng)險[6]。⑥ 術(shù)后不恰當(dāng)飲食順序: 加重胃負(fù)擔(dān)，延長胃腸功能恢復(fù)時間，甚或?qū)ξ呛峡谠斐善茐?，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

作者分析了臨床中可能導(dǎo)致胃癱的19項因素，通過對比PGS患者和非PGS患者臨床資料，結(jié)果顯示，畢Ⅱ式消化道重建可增加PGS發(fā)生風(fēng)險(P<0.05), 與Peparini等[7]的研究一致。BillrothⅡ式吻合較BillrothⅠ式吻合破壞原有消化道解剖結(jié)構(gòu)及生理功能，且BillrothⅡ式吻合采用端側(cè)吻合法，相較于BillrothⅠ式端端吻合，其加重了胃蠕動的不協(xié)調(diào)性，更容易出現(xiàn)胃動力障礙。在BillrothⅡ式的基礎(chǔ)上增加Braun吻合或行Roux-en-y 吻合能夠降低術(shù)后胃癱的發(fā)生率[8]。術(shù)前合并幽門梗阻的患者，多合并低蛋白血癥和貧血狀態(tài)，這種病理狀態(tài)下接受手術(shù)治療將加劇患者營養(yǎng)不良，增加PGS風(fēng)險。腹腔感染事件在胃癌患者術(shù)后并不少見，腹腔積液、積膿、瘺導(dǎo)致神經(jīng)損傷、胃腸壁水腫將增加PGS發(fā)生概率[9]。術(shù)后禁食狀態(tài)或早期流質(zhì)飲食體內(nèi)蛋白攝入不足，這種負(fù)氮平衡不利于患者術(shù)后機(jī)體組織及免疫功能恢復(fù)，還會加重腸壁及吻合口水腫。術(shù)后由于應(yīng)激狀態(tài)產(chǎn)生胰島素抵抗而多見高血糖事件，高血糖可導(dǎo)致內(nèi)臟的自主神經(jīng)變性，使胃張力減退，運(yùn)動功能減退[7, 10]。血糖還是胃動素的影響因素，血糖升高>8 mmol/L時對胃動力具有明顯抑制作用，且表現(xiàn)出高度正相關(guān)性[11]。

對于胃癌患者術(shù)后早期供給EN或PN, 目前尚存爭議。作者總結(jié)分析結(jié)果顯示，早期行TPN病人較EN+PN方式增加了PGS發(fā)生風(fēng)險(P<0.05), 國外研究[12-13]表明, PN途徑靜脈輸注葡萄糖、氨基酸、脂肪乳劑可明顯抑制胃腸動力，其機(jī)制為此幾類物質(zhì)可抑制迷走神經(jīng)興奮性及刺激膽囊收縮素分泌有關(guān)。手術(shù)時間過長(>4 h)、術(shù)中出血量增加(>400 mL)也是PGS發(fā)生的危險因素，考慮可能與增加了患者創(chuàng)傷有關(guān)。最有意義的發(fā)現(xiàn)在于腹腔鏡胃癌手術(shù)成為PGS的的保護(hù)性因素。腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢在于創(chuàng)傷小、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快[14-15]。腹腔鏡胃癌手術(shù)適應(yīng)證隨著操作技術(shù)及臨床經(jīng)驗的積累逐漸放寬[16], 作者對于術(shù)前無腹腔鏡手術(shù)禁忌，進(jìn)展期胃癌可達(dá)到D2根治都推薦行腹腔鏡下根治術(shù)。

術(shù)后胃癱的治療措施總結(jié)如下: ① 確診后立即行持續(xù)胃腸減壓, 3%溫生理鹽水洗胃2次/d。② 靜脈補(bǔ)液、白蛋白，維持水電解、酸堿平衡和蛋白水平。③ 營養(yǎng)支持采用腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)途徑，采用胃鏡輔助下空腸營養(yǎng)管置入，腸內(nèi)營養(yǎng)途徑較符合正常人生理性營養(yǎng)方式，在維護(hù)腸道免疫屏障功能和免疫功能、簡化血糖管理方面較PN途徑具備明顯優(yōu)勢，腸內(nèi)營養(yǎng)較腸外營養(yǎng)價格低廉，不易發(fā)生腸道菌群移位，且腸內(nèi)營養(yǎng)還具有促進(jìn)腸蠕動功能的恢復(fù)作用[17]。④ 胃動力藥，多潘立酮通過阻斷外周多巴胺-2受體及激活胃泌素受體而發(fā)揮促進(jìn)胃動力的作用。胃復(fù)安是中樞多巴胺-2受體拮抗劑，促進(jìn)食管和胃竇收縮，降低幽門和十二指腸張力，加速小腸運(yùn)動，從而促進(jìn)胃排空[18]。但胃復(fù)安可通過血腦屏障，長期營養(yǎng)應(yīng)注意可能引起的錐體外系副作用。紅霉素是大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，應(yīng)用后對胃以及近端小腸有強(qiáng)烈的促動力作用，促進(jìn)胃腸協(xié)調(diào)運(yùn)動。

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