服藥救助政策對(duì)嚴(yán)重精神障礙患者服藥依從性的影響*

延祜

重大公共衛(wèi)生服務(wù)-嚴(yán)重精神障礙管理治療項(xiàng)目(原名為中央補(bǔ)助地方重性精神疾病管理治療項(xiàng)目，以下簡(jiǎn)稱“項(xiàng)目”)從2004年開始實(shí)施，由國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)疾控局主管，北京大學(xué)精神衛(wèi)生研究所/中國(guó)疾控中心精神衛(wèi)生中心承擔(dān)具體管理工作。山東省嚴(yán)重精神障礙管理治療項(xiàng)目工作由省衛(wèi)生健康委員會(huì)主管，山東省精神衛(wèi)生中心承擔(dān)具體管理和業(yè)務(wù)指導(dǎo)工作。截至2017年底，全省累計(jì)錄入嚴(yán)重精神障礙管理信息系統(tǒng)458 297例患者，項(xiàng)目為貧困患者提供免費(fèi)藥物治療累計(jì)兩萬(wàn)余人次。為探討服藥救助政策對(duì)嚴(yán)重精神障礙患者服藥依從性的影響，以期在今后工作中為患者爭(zhēng)取更多的救治救助政策，本研究對(duì)享受和不享受服藥救助政策的患者進(jìn)行了對(duì)照研究?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取簽訂了知情同意書自愿接受社區(qū)服務(wù)管理的嚴(yán)重精神障礙患者。本次調(diào)查在山東省12個(gè)市開展，享受居家藥物維持治療救助的患者為服藥救助組，發(fā)放問(wèn)卷2 096份，收回問(wèn)卷1 939份(回收率92.5%)，納入項(xiàng)目管理但未接受服藥救助的患者為非服藥救助組，發(fā)放問(wèn)卷2 096份，收回問(wèn)卷1 965份(回收率93.8%)。服藥救助組共1 939例，男1 063例，女876例，平均(44.4±12.1)歲；非服藥救助組共1 965例，男1 009例，女956例，平均(47.3±13.8)歲。兩組患者在性別、年齡、文化程度等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 本研究采用回顧性調(diào)查法，由社區(qū)隨訪醫(yī)生對(duì)享受服藥救助的患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，同時(shí)在患者所在社區(qū)選擇非服藥救助的嚴(yán)重精神障礙患者進(jìn)行1∶1匹配，回顧性填寫2016年基礎(chǔ)管理情況。

1.2.1 服藥救助政策 即貧困患者門診服藥治療補(bǔ)助政策，為納入項(xiàng)目管理的有肇事肇禍傾向的貧困患者提供門診服藥治療救助，并由精神?？漆t(yī)生每半年進(jìn)行1次療效評(píng)價(jià)和治療方案調(diào)整，服藥救助1 400元/例/年的患者。

1.2.2 評(píng)定方法 由社區(qū)隨訪醫(yī)生入戶調(diào)查患者的實(shí)際情況并根據(jù)《重性精神疾病管理治療工作規(guī)范(2012版)》進(jìn)行服藥依從性判斷[1]:(1)規(guī)律服藥：按醫(yī)囑服藥；(2)間斷服藥:未按照醫(yī)囑服藥，用藥頻次或數(shù)量不足；(3)不用藥：即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EPIDATA軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，構(gòu)成比的比較用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 服藥救助患者基本情況 12個(gè)市服藥救助的1 939例嚴(yán)重精神障礙患者中，男性占到54.82%；86.74%的患者在18～59歲年齡段。患者的文化程度較低，85.76%在初中及以下。35.54%的患者未婚；家庭貧困率為80.97%；85.10%的患者診斷為精神分裂癥，其次為雙相(情感)障礙。見表1。

表1 服藥救助患者基本情況

2.2 兩組服藥依從性比較 服藥救助組中服藥人數(shù)比例為99.0%，高于非服藥救助組(87.0%)(χ2=206.4,P<0.01)。服藥患者中，服藥救助組規(guī)律服藥(81.4%)比例高于非服藥救助組(68.9%)(χ2=73.6，P<0.01)。見表2。

表2 兩組服藥依從性比較[n(%)]

3 討論

嚴(yán)重精神障礙是一組由于大腦功能失調(diào)導(dǎo)致認(rèn)知、情感、意志和行為等精神活動(dòng)出現(xiàn)不同程度障礙，主要包括精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙及精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙等6 種[2]。嚴(yán)重精神障礙病程長(zhǎng)，易反復(fù)，往往導(dǎo)致患者失去勞動(dòng)能力、不能進(jìn)行正常人際交流等，加重了患者家庭的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。全球疾病負(fù)擔(dān)研究數(shù)據(jù)顯示，在全球范圍內(nèi),精神障礙所造成的疾病負(fù)擔(dān)占全部疾病負(fù)擔(dān)的10.5%，發(fā)達(dá)國(guó)家和發(fā)展中國(guó)家分別為第一位(22.0%)和第二位(9.0%)，在中國(guó)位居第一(14.2%)，預(yù)測(cè)到2020年精神障礙所致的疾病負(fù)擔(dān)還會(huì)升高[3～7]。山東省第四次精神障礙流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，2015年山東省18歲以上人群各類精神障礙的總患病率達(dá)到17.56%，精神病性障礙(嚴(yán)重精神障礙)患病率1.05%[8]。截至2017年12月底，山東省累計(jì)登記并錄入國(guó)家嚴(yán)重精神障礙信息系統(tǒng)的患者已達(dá)458 297人,其中48.64%的患者家庭貧困，因病致貧現(xiàn)象比較普遍。因此，精神衛(wèi)生問(wèn)題已不僅僅為公共衛(wèi)生問(wèn)題，也是重要的社會(huì)民生問(wèn)題。

研究表明，對(duì)精神分裂癥患者進(jìn)行抗精神病藥物的維持治療可以降低復(fù)發(fā)率[9]。而服藥依從性在精神障礙患者維持治療過(guò)程中一直是一個(gè)棘手問(wèn)題，不論是住院期間還是出院后，都是影響藥物治療效果的重要因素[9，10]。很多精神障礙患者因服藥依從性差而增加了復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性，既加重了醫(yī)療負(fù)擔(dān)也嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[11]。《加拿大精神分裂癥防治指南》指出，不堅(jiān)持服用抗精神病藥物，精神分裂癥患者1年內(nèi)復(fù)發(fā)率高達(dá) 90%[12]。由于經(jīng)濟(jì)原因，負(fù)擔(dān)不起藥物費(fèi)用，部分患者不能堅(jiān)持規(guī)范服藥，療效并不顯著，病情易復(fù)發(fā)[13，14]。因此，為貧困的嚴(yán)重精神障礙患者提供免費(fèi)藥品或者出臺(tái)救助救治政策顯得尤為重要。

近年來(lái)，政府逐漸重視精神衛(wèi)生問(wèn)題并加大財(cái)政和醫(yī)療投入。2004年我國(guó)政府啟動(dòng)了“中央補(bǔ)助地方衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)重性精神疾病管理治療項(xiàng)目”，簡(jiǎn)稱為“686”項(xiàng)目。該項(xiàng)目旨在探索新的精神衛(wèi)生服務(wù)方式，改善精神疾病患者的生活質(zhì)量，提高精神疾病治愈率[15，16]?！?86”項(xiàng)目?jī)?nèi)容包括嚴(yán)重精神障礙患者的登記、隨訪管理、貧困患者門診免費(fèi)服藥補(bǔ)助、應(yīng)急醫(yī)療處置、隊(duì)伍建設(shè)、健康教育等。其中貧困患者門診免費(fèi)服藥補(bǔ)助是為有肇事肇禍傾向的貧困患者提供門診藥品補(bǔ)助，每季度免費(fèi)進(jìn)行一次相關(guān)的化驗(yàn)和心電圖檢查，每半年由精神科?？漆t(yī)師進(jìn)行一次療效評(píng)價(jià)和治療方案調(diào)整。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，享受服藥救助政策的患者服藥人數(shù)比例為99.0%，高于非服藥救助組(87.0%)(P<0.01)；服藥患者中，服藥救助組規(guī)律服藥(81.4%)比例高于非服藥救助組(68.9%)(P<0.01)。這表明，服藥救助政策對(duì)于提高患者服藥依從性具有積極的意義。

目前，服藥救助政策只針對(duì)全省2 844例貧困患者，而實(shí)際貧困嚴(yán)重精神障礙患者的人數(shù)更多，2017年年底嚴(yán)重精神障礙信息系統(tǒng)中貧困的患者人數(shù)達(dá)到207 252人，救助的缺口較大。國(guó)內(nèi)多項(xiàng)調(diào)查顯示，居家的精神障礙患者藥物維持治療的費(fèi)用平均每個(gè)月在500～600元之間[17，18]，一年的費(fèi)用在6 000～7 000元左右，醫(yī)保報(bào)銷之后,每年1 400元的救助難以滿足需要，尤其對(duì)貧困的患者來(lái)說(shuō)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)仍然較重。

因此，結(jié)合《山東省精神衛(wèi)生十三五規(guī)劃(2017～2020年)》提出以下建議：(1)爭(zhēng)取政府重視，出臺(tái)更多針對(duì)嚴(yán)重精神障礙患者的救治救助政策，逐步擴(kuò)大服藥救助政策服務(wù)人群;(2)出臺(tái)政策將嚴(yán)重精神障礙患者藥物維持治療納入門診統(tǒng)籌，提高報(bào)銷比例，作為門診特殊病種參照住院制定治療相應(yīng)的管理和支付辦法;(3)民政部門盡可能將嚴(yán)重精神障礙患者納入低保，殘聯(lián)部門為精神殘疾的患者辦理精神殘疾證，并能享受相應(yīng)的救助政策;(4)村醫(yī)以及基層精防人員針對(duì)家庭監(jiān)護(hù)能力弱或者無(wú)監(jiān)護(hù)能力的家庭實(shí)行全程服藥督導(dǎo)管理，提高患者治療效果;(5)對(duì)于不服藥和間斷服藥的患者，號(hào)召社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行高效的健康教育活動(dòng)，形成醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)教育、患者主動(dòng)配合的新型關(guān)系，提高患者的遵醫(yī)囑行為。