基于自我決定理論對(duì)中青年高血壓患者自我護(hù)理體驗(yàn)的質(zhì)性研究

陳燁，曹松梅

(1.東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰人民醫(yī)院 護(hù)理部，江陰 214431；2.江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院 護(hù)理部，江蘇 鎮(zhèn)江 212000)

根據(jù)《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告(2015)》顯示，2012年我國18歲及以上居民高血壓患病率為25.2%，估計(jì)目前我國成人高血壓患者約為2.6億[1]。近年來，我國高血壓呈現(xiàn)出年輕化的趨勢(shì)，在龐大的高血壓患者中，中青年占據(jù)了很大比例。盡管國內(nèi)外均出版了相關(guān)高血壓治療及健康教育指南，但我國高血壓患者的血壓控制率仍較低[3]，亟須采取有效的措施進(jìn)行干預(yù)[4]。目前認(rèn)為高血壓是由多基因遺傳和多個(gè)環(huán)境因素相互作用的結(jié)果[5]，血壓的控制與患者自我護(hù)理密切相關(guān)。而我國高血壓患者自我護(hù)理現(xiàn)狀亦不容樂觀[6]，尤其是處于事業(yè)上升階段的中青年患者，高血壓的診斷勢(shì)必會(huì)給患者帶來較大的生理心理壓力，其自我護(hù)理狀態(tài)尤其值得關(guān)注。自我決定理論(self-determination theory，SDT)最早提出于1985年[7]，屬于積極心理學(xué)范疇，指?jìng)€(gè)體能夠根據(jù)自己的意愿和自我決定行為有意識(shí)地選擇、決定和行動(dòng)。該理論認(rèn)為自我動(dòng)機(jī)的內(nèi)化和自我決定需要滿足歸屬需求、自主需求、勝任力需求，當(dāng)需求滿足后，個(gè)體的外部動(dòng)機(jī)將逐漸內(nèi)化，進(jìn)而主動(dòng)進(jìn)行某項(xiàng)行為并能從該行為中獲得樂趣與滿足感，該理論為探索慢性病患者自我護(hù)理的動(dòng)機(jī)和行為提供了一個(gè)合適的理論框架。本研究基于自我決定理論，采用質(zhì)性研究的方法對(duì)中青年高血壓患者進(jìn)行深度訪談，以了解高血壓患者在自我護(hù)理方面的行為與動(dòng)機(jī)狀態(tài)，探討如何采取更具有針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)，滿足患者的歸屬、自主及勝任力需求，將患者的自我護(hù)理行為由外部干預(yù)轉(zhuǎn)化為患者自發(fā)的行為，從而提高高血壓患者的血壓控制率。

1　研究對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象采用目的抽樣，抽取2015年5-8月在鎮(zhèn)江市1所三甲醫(yī)院、3所社區(qū)醫(yī)院就診的中青年高血壓患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，收縮壓≥140 mmHg和或舒張壓≥90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；年齡≥18歲，<60歲；正在服用降血壓藥物；認(rèn)知、表達(dá)能力正常；知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并急性或晚期疾病(如心肌梗死、腦梗死、癌癥晚期)；具有精神疾病診斷(如精神分裂癥)；聽力障礙。資料收集結(jié)束以資料達(dá)到飽和、進(jìn)一步收集的資料與前面收集的資料重復(fù)出現(xiàn)、無新的主題呈現(xiàn)為標(biāo)準(zhǔn)[9]。最終有16名高血壓患者的訪談資料納入本研究，患者的基本信息見表1。

表1　16名受訪者基本信息

1.2研究方法采用現(xiàn)象學(xué)研究法，運(yùn)用半結(jié)構(gòu)式、深度訪談方式收集資料。以受訪者方便為原則[10]，邀請(qǐng)門診候診患者以及就診結(jié)束的患者參與訪談，向患者詳細(xì)說明本研究的目的、內(nèi)容、方法及保密原則。為保證訪談資料的完整性和準(zhǔn)確性，向患者說明現(xiàn)場(chǎng)錄音的必要性，征得患者同意后進(jìn)行錄音訪談。本研究有目的地選取具有代表性的訪談對(duì)象，患者在年齡、文化程度、職業(yè)、患病時(shí)間上呈現(xiàn)一定的差異性。訪談?wù)咴谠L談中堅(jiān)持公平、公正、客觀原則，避免對(duì)患者的觀點(diǎn)予以點(diǎn)評(píng)、反駁。

主要訪談內(nèi)容：訪談內(nèi)容以中文版高血壓自我護(hù)理量表為指引。該英文版原量表[11]由Hae-Ra Han教授編制于2013年，包括3張分量表，分別為行為量表、動(dòng)機(jī)量表和自我效能量表，2014年引入我國，形成中文版高血壓自我護(hù)理量表[12]。本次訪談主要參考行為量表部分條目，以“我們能談?wù)勛詮哪忌细哐獕汉螅谏罘绞缴系捏w驗(yàn)嗎？”作為開場(chǎng)白，基于自我決定理論，針對(duì)患者的歸屬需求、自主需求、勝任力需求，通過開放式提問的方式，對(duì)高血壓患者的自我護(hù)理(活動(dòng)、飲食管理、血壓監(jiān)測(cè)、情緒控制、煙酒控制、體重管理、規(guī)律服藥、定期就醫(yī))進(jìn)行深入了解，分析患者的自我護(hù)理動(dòng)機(jī)在內(nèi)化過程中的體驗(yàn)。

訪談結(jié)束后，在24 h之內(nèi)把錄音轉(zhuǎn)化為文字，用案例1～17為患者編碼。采用Colaizzi[13]關(guān)于現(xiàn)象學(xué)的7步分析法進(jìn)行資料分析：仔細(xì)閱讀所有記錄、反復(fù)聽現(xiàn)場(chǎng)錄音；選取有重要意義的陳述；對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼；將編碼后的觀點(diǎn)匯集；寫出詳細(xì)、無遺漏的備忘錄；總結(jié)、歸納出共性的觀點(diǎn)；采用電話聯(lián)系方式返回參與者處求證引，以避免訪問者的理解偏差。

2　結(jié)果

2.1醫(yī)患/護(hù)患溝通不良，降低了患者的歸屬感歸屬需要指?jìng)€(gè)體需要來自于周圍環(huán)境或其他人的關(guān)愛、理解、支持，患者能夠感到歸屬感[14]。缺乏歸屬需要會(huì)影響患者的慢性疾病狀態(tài)的進(jìn)程，也會(huì)影響患者對(duì)于通過生活方式的改變以及遵醫(yī)囑服藥來控制疾病狀態(tài)的動(dòng)機(jī)[15]。有研究[16]表明，初診高血壓患者存在著明顯的焦慮情緒，生活方式的調(diào)整與終身服藥，給患者尤其是中青年患者帶來了較大的心理壓力。通過質(zhì)性訪談，可以發(fā)現(xiàn)部分患者在就醫(yī)交流溝通過程中未能感受到來自醫(yī)務(wù)人員的關(guān)心與支持，缺乏歸屬感。

門診醫(yī)生由于接診量較大，醫(yī)患溝通的時(shí)間較短，對(duì)于患者自我護(hù)理的相關(guān)指導(dǎo)通常較為倉促。醫(yī)生通常習(xí)慣于直接告知患者需要如何做，卻未告知自我護(hù)理行為與高血壓發(fā)生發(fā)展的關(guān)系以及具體實(shí)施細(xì)節(jié)，導(dǎo)致患者覺得醫(yī)務(wù)人員與之交流缺乏耐心。案例4：“每次去看病，診室里好多人，醫(yī)生和我說要一直吃藥，吃飯要注意少油少鹽，那什么程度才算少油少油鹽呢？我覺得我家里和飯店里比起來，口味算很清淡了，我還想再問問呢，他就看下一個(gè)病人了?！卑咐?：“其實(shí)我壓力挺大的，我看其他人都六七十歲才有高血壓，我今年才五十歲，怎么就有高血壓了呢？不知道是不是因?yàn)楣ぷ魈Φ木壒剩椰F(xiàn)在挺茫然的。不過門診醫(yī)生確實(shí)很忙，我也能體諒，具體要怎么做，我恐怕還得咨詢一下我的醫(yī)生朋友吧?！?/p>

對(duì)于高血壓的自我護(hù)理，有時(shí)醫(yī)務(wù)人員給出的解釋缺乏個(gè)性化或是不全面，導(dǎo)致患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員健康指導(dǎo)的可信度存在質(zhì)疑。案例1：“我鍛煉不多，腿不怎么好，以前骨折過的，現(xiàn)在又有痛風(fēng)，走路多了就痛。(醫(yī)生)叫我多鍛煉減肥，我感覺不行?！卑咐?：“我做的菜多，放的鹽就多，是吧？我們一家有7個(gè)人一起吃飯，而且也不是每個(gè)菜都吃完的，每天都有剩菜剩湯倒掉的，所以根本不能計(jì)算，誰能做到啊？”案例16：“我知道的，其實(shí)無論你看什么病，反正醫(yī)生都會(huì)說吃的清淡點(diǎn)，就是說說的。反正我該怎么吃就怎么吃，現(xiàn)在不也好好的?！卑咐?3：“醫(yī)生和我說要戒煙戒酒、食物清淡點(diǎn)。之前住院，護(hù)士和我說要多鍛煉、少發(fā)火。你今天又跟我說要多吃蔬菜、少吃那個(gè)什么(含反式脂肪酸、飽和脂肪酸的食物)。你們說的都不一樣，我都不知道該聽誰的?！?/p>

2.2自我護(hù)理計(jì)劃參與度不足，降低了患者的自主性醫(yī)務(wù)人員與患者的關(guān)系通常為教育者-患者的傳統(tǒng)教育模式[17]，醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)著主導(dǎo)者、專家的角色，在教育模式中起著決定性作用。在此關(guān)系模式中，患者很少有機(jī)會(huì)共同參與制定自我護(hù)理健康計(jì)劃，導(dǎo)致患者對(duì)于醫(yī)務(wù)人員的自我護(hù)理建議的重要性認(rèn)知不足。案例6：“住院的時(shí)候護(hù)士和我說過一些，就是要注意飲食、多鍛煉之類的，講的也比較簡(jiǎn)單，我平時(shí)也會(huì)注意一些。真要說把它當(dāng)成一件很重要的、一定要做到的事，我還沒到那程度?！蓖瑫r(shí)，由于缺乏與患者討論、共同制定個(gè)性化的自我護(hù)理計(jì)劃的過程，醫(yī)務(wù)人員提供的健康指導(dǎo)可能存在患者難以實(shí)施而導(dǎo)致無法堅(jiān)持的現(xiàn)象。案例3：“店里從早忙到晚，哪里有時(shí)間去鍛煉，我也沒辦法?！卑咐?：“我知道要吃清淡一點(diǎn)，但是我都在單位食堂吃飯的，或者出差，就跟著領(lǐng)導(dǎo)在外面吃，這些也不是我能決定的?！?不過也存在例外情況，即患者缺乏相應(yīng)的文化背景或信息支持患者參與治療，直接指導(dǎo)的方式反而讓患者更易于實(shí)施。案例12：“我就小學(xué)文化，字也不識(shí)幾個(gè)，醫(yī)生說什么就是什么，我們按著他說的做就行了，你說是吧？”

2.3自我護(hù)理目標(biāo)不明確以及信息支持不足，降低了患者的勝任力勝任需求與自我效能同義，是指?jìng)€(gè)體對(duì)自身的行為能夠達(dá)到某個(gè)水平的信念，相信自己能夠勝任該活動(dòng)，是人們改變?cè)行袨椴⑶揖S持健康生活方式的關(guān)鍵因素[18]。在本研究中，有患者表示，對(duì)于醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)，初期較為有動(dòng)力，隨著時(shí)間的推移逐漸松懈，沒有信心能長期堅(jiān)持。生活方式的改變是長期的過程，需要循序漸進(jìn)，最終達(dá)到理想的狀態(tài)。對(duì)于患者而言，其原有的不良生活方式可能已維持了數(shù)十年，當(dāng)目標(biāo)值與其實(shí)際情況相差太遠(yuǎn)，患者可能因難以堅(jiān)持而放棄。案例4：“醫(yī)生說過要吃淡一點(diǎn)的，一天只能吃1啤酒瓶蓋的鹽。每次剛看完醫(yī)生，我都吃的挺淡的，就放一點(diǎn)點(diǎn)鹽，但是最多兩天我就沒胃口了，總要吃頓咸的才行?！卑咐?4：“我當(dāng)然知道鍛煉身體對(duì)血壓有好處了，剛開始還辦了健身卡，一周去四次左右，不過去了幾周就不想去了，主要是堅(jiān)持不了。有時(shí)候沒時(shí)間，有時(shí)候就不想動(dòng)，上班太累了。”也有患者認(rèn)為，高血壓是遺傳病，自己就算努力也無法使血壓恢復(fù)正常，因此除了按時(shí)服藥，不再進(jìn)行其他自我護(hù)理。案例15：“我們一家都有高血壓，所以你看雖然我又不胖，但是也有高血壓，這個(gè)遺傳是改不了的，再怎么講究，血壓還是會(huì)高的。反正我現(xiàn)在就是隨便吃喝，按時(shí)吃藥，其他的講究了也沒用。”

同時(shí)有患者表示，由于缺乏足夠的信息支持，其對(duì)于自我護(hù)理的信心不足。在訪談中，有兩名曾經(jīng)因高血壓住院的患者，拿到過高血壓自我護(hù)理的相關(guān)宣教手冊(cè)，多數(shù)門診患者均只在就診時(shí)，獲得醫(yī)生簡(jiǎn)單的口頭宣教，導(dǎo)致患者缺乏全面的信息以支持自我護(hù)理。案例9：“住院的時(shí)候，護(hù)士給發(fā)過那種小手冊(cè)，嗯…里面寫的挺好的，就是有的也做不到，后來也不知道哪去了。”案例6：“我知道一些，戒煙和少喝酒這個(gè)我可以做到的，其他的…也不是很清楚了。”案例10：“這個(gè)自己量血壓啊，我到藥房里看過的，品種太多了，我也不知道選哪個(gè)。我覺得最準(zhǔn)的肯定是你們用的那種血壓計(jì)(水銀血壓計(jì))，但是我又不會(huì)用，還是看病的時(shí)候讓醫(yī)生量吧。”案例12：“之前醫(yī)生就告訴我要吃藥，其他的都是聽別人說的，像你說的什么自我護(hù)理，我肯定不行的。”

3.4動(dòng)機(jī)需要的滿足能夠幫助患者產(chǎn)生較好的自我護(hù)理能力在本次訪談中，也有患者表現(xiàn)出較高的自我護(hù)理能力，在自我護(hù)理行為、主動(dòng)學(xué)習(xí)以及自信心方面均呈現(xiàn)出理想狀態(tài)。案例7：“幫我看病的主任很耐心，每種藥的優(yōu)缺點(diǎn)都和我講的很清楚，我一直很相信她。上個(gè)月年前我糖尿病住院，護(hù)士對(duì)于我這個(gè)血壓控制，也講的細(xì)致得不得了，還給我發(fā)了書。然后么她們科里有微信的(一款即時(shí)通訊軟件)，里面有也有很多東西，告訴我要怎么吃用鹽最少，有不懂還可以在微信里問他們，我覺得很放心。就像我有糖尿病的，很多都不能多吃，然后我們就一起計(jì)算，盡量各個(gè)品種都能吃一點(diǎn)。現(xiàn)在護(hù)士做的不錯(cuò)，很貼心的。我平時(shí)么還做做剪報(bào)，把報(bào)紙上的養(yǎng)生的信息剪下來，貼在本子上，基本都會(huì)按照上面說的做。以后的話，也一直能做到吧，畢竟這些年我早就習(xí)慣了，也不覺得難，剛開始有點(diǎn)不習(xí)慣，后來就好了，按照這種比較科學(xué)的方式生活，我心里會(huì)更安心一些?！卑咐?1：“之前醫(yī)生護(hù)士們都說我要減肥了，出院前就幫我定了個(gè)計(jì)劃，我每天9點(diǎn)鐘才上班，所以就每天早上去公園快走。大葷菜幾乎不吃了，每天一大盆青菜，晚上吃的很少的。最近開始游泳了，這兩年瘦了有20斤，確實(shí)整個(gè)人輕松了很多，血壓也下來了，而且也很久沒有感冒了。確實(shí)有用的，以后也會(huì)一直堅(jiān)持的?！?/p>

3　討論

3.1調(diào)節(jié)高血壓患者自我護(hù)理的動(dòng)機(jī)狀態(tài)自我決定理論中，動(dòng)機(jī)是由無動(dòng)機(jī)到外部動(dòng)機(jī)到內(nèi)部動(dòng)機(jī)的連續(xù)過程；外部動(dòng)機(jī)又可以根據(jù)外部規(guī)則與個(gè)體自我感的整合程度，分為外部調(diào)節(jié)、內(nèi)攝調(diào)節(jié)、認(rèn)同調(diào)節(jié)和整合調(diào)節(jié)，內(nèi)化程度逐漸遞增[14]。在本研究中，有2名高血壓患者對(duì)于自我護(hù)理處于無動(dòng)機(jī)狀態(tài)，尚且還不能接受自己患者高血壓的事實(shí)；而多數(shù)患者自我護(hù)理的動(dòng)機(jī)處于內(nèi)攝調(diào)節(jié)和認(rèn)同調(diào)節(jié)狀態(tài)。內(nèi)攝調(diào)節(jié)指患者認(rèn)為自我護(hù)理行為與自尊或自我價(jià)值密切相關(guān)，患者在乎醫(yī)務(wù)人員給出的建議和要求，但卻沒有真正接受、認(rèn)同這些建議和要求，只是出于自尊的考慮；面對(duì)醫(yī)務(wù)人員表示沒有做到時(shí)，患者會(huì)感到內(nèi)疚和羞愧，然而一旦長期缺乏醫(yī)護(hù)溝通，患者將不再感到內(nèi)疚或羞愧，進(jìn)而放棄原本的行為。認(rèn)同調(diào)節(jié)是患者已充分地認(rèn)識(shí)到自我護(hù)理行為對(duì)于血壓控制的重要性，認(rèn)同醫(yī)務(wù)人員給出的建議和要求，在行動(dòng)過程中不會(huì)感受到壓力和受控制，能更多地體驗(yàn)到自由意志；不過有時(shí)由于缺乏足夠的信息支持，患者在實(shí)施自我護(hù)理會(huì)遇到困惑與阻力時(shí)，若無法得到及時(shí)解決，便無法完成自我護(hù)理行為。在訪談中，案例11屬于整合調(diào)節(jié)狀態(tài)，整合調(diào)節(jié)是最高程度的外部動(dòng)機(jī)的內(nèi)化，自我調(diào)控與個(gè)體的內(nèi)在自我價(jià)值完全整合，患者的行為具有高度自主性，能夠進(jìn)行自我調(diào)控。對(duì)于案例7的患者，自我護(hù)理已成為內(nèi)部動(dòng)機(jī)，即患者在自我護(hù)理中能夠享受到樂趣、滿足等積極情緒，此為高血壓自我護(hù)理動(dòng)機(jī)的最佳狀態(tài)。

3.2通過增加溝通提高患者的歸屬感中青年高血壓患者具有一定的受教育背景以及較強(qiáng)的理解能力，更加期望得到與自身疾病相關(guān)的信息。然而，大型醫(yī)院的高血壓門診患者數(shù)量眾多，主診醫(yī)師與患者交流的時(shí)間有限，對(duì)患者自我護(hù)理的指導(dǎo)較為倉促，缺乏患者咨詢的渠道以及延續(xù)性護(hù)理，導(dǎo)致患者缺乏心理支持、歸屬感缺失。該現(xiàn)象廣泛存在于各國非傳染性疾病患者的就醫(yī)環(huán)境中[19]。對(duì)于高血壓患者，血壓的控制依靠患者自我護(hù)理的終身堅(jiān)持。有研究[20]顯示，在中國，廣泛的社區(qū)高血壓護(hù)理干預(yù)仍然是有效的。隨著我國分級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系的推進(jìn)，多數(shù)高血壓患者將就近在社區(qū)進(jìn)行診治，患者的數(shù)量得到分流，醫(yī)務(wù)人員與患者溝通時(shí)間、機(jī)會(huì)也將增多，醫(yī)務(wù)人員可為患者提供關(guān)于疾病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律、不良生活方式對(duì)疾病的影響以及詳細(xì)的自我護(hù)理信息，促使患者的動(dòng)機(jī)由無動(dòng)機(jī)、內(nèi)攝調(diào)節(jié)向認(rèn)同調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)化。來自于醫(yī)務(wù)人員的耐心講解一方面能為患者提供全面的信息，提高患者關(guān)于疾病的認(rèn)知，更重要的是，在交談過程中能給予患者潛在的心理支持，讓患者感受到來自于周圍環(huán)境的關(guān)心，從而滿足歸屬需求，提高生活質(zhì)量[21]。同時(shí)，對(duì)于醫(yī)務(wù)人員溝通技巧的培訓(xùn)，以及在患者分流、就診壓力相對(duì)減少的情況下，確保醫(yī)務(wù)人員能夠主動(dòng)為患者服務(wù)，真正做到以患者為中心，亦是今后需要研究的方向。

3.3通過增加患者的參與度提高患者的自主性在本次訪談中，部分患者由于缺乏主動(dòng)參與的機(jī)會(huì)，在自我護(hù)理的過程中缺乏自主性，導(dǎo)致患者對(duì)自我護(hù)理重要性的認(rèn)知不足，當(dāng)實(shí)施出現(xiàn)困難時(shí)，患者也無法做到自我調(diào)節(jié)，限制了患者動(dòng)機(jī)的內(nèi)化，不利于患者的長期自我護(hù)理。通過醫(yī)務(wù)人員與患者建立合作、支持患者自主性的關(guān)系，能夠激活患者，即增強(qiáng)患者參與決策以及在生活中進(jìn)行自我管理的意愿及能力[15]。有研究[22-23]證明，患者激活能夠促進(jìn)患者對(duì)健康行為的接受程度，降低血壓，能夠產(chǎn)生更加積極的護(hù)理體驗(yàn)以及減少醫(yī)療支出?；颊咴诔浞肿灾鞯那闆r下，自我護(hù)理的動(dòng)機(jī)將趨于內(nèi)化，即便對(duì)部分內(nèi)容不感興趣，或是實(shí)施的過程中遇到了阻力，但是患者知曉其對(duì)自己的健康、社會(huì)生存是有重要意義的，會(huì)主動(dòng)將動(dòng)機(jī)加以整合和內(nèi)化，通過自我調(diào)節(jié)完成自我護(hù)理。因此，在與患者建立合作關(guān)系后，在制定自我護(hù)理健康計(jì)劃時(shí)，需充分考慮患者的主動(dòng)參與性，尤其是中青年患者，針對(duì)患者工作、生活中可能出現(xiàn)的阻礙進(jìn)行自我護(hù)理計(jì)劃的預(yù)見性調(diào)整，幫助患者使其動(dòng)機(jī)狀態(tài)從認(rèn)同調(diào)節(jié)向整合調(diào)節(jié)、內(nèi)部動(dòng)機(jī)轉(zhuǎn)化，因?yàn)楫?dāng)患者成為了計(jì)劃的制定者，才能更好地成為計(jì)劃的執(zhí)行者。

3.4通過幫助患者制定合理目標(biāo)、提供充足的信息提高患者的勝任力患者在自我護(hù)理的過程中，若無法感受到勝任力，便會(huì)失去行動(dòng)的動(dòng)力，成為拒絕行動(dòng)的借口。人們的長期目標(biāo)通常分為兩類，一類包括了積聚財(cái)富、建立名望等，稱為外部目標(biāo)；另一類目標(biāo)則包括了個(gè)人的成長、價(jià)值感和幸福感的獲得等，因?yàn)樗鼈冎苯优c自主、歸屬、能力等基本心理需要的滿足相聯(lián)系，因此被稱為內(nèi)部目標(biāo)。人們?cè)趶?qiáng)調(diào)對(duì)外部目標(biāo)的渴望時(shí)，傾向于被他所追求的目標(biāo)所控制。人們強(qiáng)調(diào)對(duì)內(nèi)部目標(biāo)的追求時(shí)，則傾向于更加自主、高效[24]。因此，在幫助患者建立自我護(hù)理的合理目標(biāo)時(shí)，首先需要幫助患者認(rèn)知到所建立的目標(biāo)對(duì)患者的益處；其次，患者當(dāng)前的生活方式與理想的自我護(hù)理目標(biāo)可能存在相去甚遠(yuǎn)的情況，患者在行動(dòng)的過程中可能感受到無法勝任，進(jìn)而放棄行為。故醫(yī)務(wù)人員同患者制定自我護(hù)理計(jì)劃時(shí)，可將目標(biāo)進(jìn)行拆分，根據(jù)“SMART”原則，為患者制定明確、可衡量、可達(dá)成、相關(guān)的、具有時(shí)限性的目標(biāo)，對(duì)于完成目標(biāo)的患者給予鼓勵(lì)、支持，提高患者的自信心。對(duì)于患者而言，全面的信息支持是患者進(jìn)行自我護(hù)理的基礎(chǔ)，即便患者對(duì)自我護(hù)理處于認(rèn)同調(diào)節(jié)狀態(tài)，當(dāng)缺乏足夠的信息時(shí)，亦會(huì)直接影響其勝任力，進(jìn)而影響動(dòng)機(jī)的進(jìn)一步內(nèi)化。相較于媒體等渠道，由醫(yī)務(wù)人員提供的與疾病相關(guān)的健康信息，更加容易被患者及家屬接受[25]。醫(yī)務(wù)人員提供相關(guān)高血壓自我護(hù)理的相關(guān)資訊時(shí)，首先需要針對(duì)指南以及疾病本身，做到盡可能的全面；其次，需要考慮到患者的個(gè)體差異，給患者提供符合其接受程度的信息支持。如在本研究中，對(duì)于具有較強(qiáng)認(rèn)知能力的中青年患者，可提供疾病相關(guān)的發(fā)生發(fā)展、危險(xiǎn)因素、甚至病理生理學(xué)方面的信息，以幫助其了解疾病的根本，進(jìn)而轉(zhuǎn)向與自我護(hù)理相關(guān)的信息；對(duì)于文化程度較低、認(rèn)知能力較弱或聽力與記憶力較差的患者，可提供以圖片為主的宣教資料，配以醫(yī)務(wù)人員深入淺出的解釋，幫助患者理解，并給予直接明了的自我護(hù)理建議。在提供信息時(shí)，還需要關(guān)注患者的反饋，對(duì)于患者的疑問及時(shí)解惑。患者在住院或就診期間，因缺乏實(shí)踐，對(duì)于醫(yī)務(wù)人員提出的健康指導(dǎo)，可能暫時(shí)沒有異議，當(dāng)患者回到家中開始實(shí)踐時(shí)，將會(huì)出現(xiàn)一系列困惑與阻力，故為患者提供優(yōu)質(zhì)的延續(xù)護(hù)理服務(wù)，對(duì)于患者自我護(hù)理的自主性與勝任力的提升亦有重要意義。

3.5研究的不足之處本次研究的納入人群以城市高血壓患者為主，城市高血壓患者接受的各類健康資訊相對(duì)較多，且自愿參與訪談的患者比起拒絕參與訪談的患者，對(duì)自我護(hù)理可能表現(xiàn)出更強(qiáng)的動(dòng)機(jī)，故存在研究結(jié)果優(yōu)于實(shí)際情況的可能性。

4　小結(jié)

總體而言，本研究采用質(zhì)性研究的方法，基于自我決定理論，針對(duì)中青年高血壓患者的自我護(hù)理體驗(yàn)進(jìn)行訪談，了解到部分高血壓患者對(duì)于自我護(hù)理的動(dòng)機(jī)需求尚未得到滿足，主要存在缺乏足夠的醫(yī)患、護(hù)患溝通導(dǎo)致患者歸屬感低、自我護(hù)理計(jì)劃參與性不足導(dǎo)致患者自主性低、自我護(hù)理目標(biāo)不明確、信息支持不足導(dǎo)致勝任力低的問題。當(dāng)患者的歸屬需求、自主需求以及勝任力需求滿足后將能激活患者，即患者能夠感受到來自外部環(huán)境的關(guān)愛理解與支持，體驗(yàn)到自主性，并相信自己能夠勝任；在此種狀態(tài)下，能夠使外部動(dòng)機(jī)不斷內(nèi)化，自我護(hù)理行為轉(zhuǎn)為自發(fā)行為并能在其中體會(huì)到積極的情緒，從而達(dá)到理想護(hù)理、自我護(hù)理的狀態(tài)。

【參考文獻(xiàn)】

[1] 中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告(2015)[EB/OL].[2015-06-30].http://www.nhfpc.gov.cn/xcs/s3574/201506/6b4c0f873c174ace9f57f11fd4f6f8d9.shtml.

[2] 霍勇.重視我國中青年高血壓患者的管理[J].中華高血壓雜志,2016(4):320-323.

[3] 劉力生,王文,姚崇華,等.中國高血壓防治指南2009年基層版[J].中華高血壓雜志,2010,18 (1):11-29.

[4] Li D,Lv J,Liu F,et al.Hypertension burden and control in mainland China:Analysis of nationwide data 2003-2012[J].Internat J Cardiol,2015,184 (1):637-644.

[5] Cooper R.Hypertension, genes, and environment: Challenges for prevention and risk prediction[J].Circulation,2018,137(7):662-664.

[6] Li H,Wei X,Wong M C,et al.A comparison of the quality of hypertension management in primary care between Shanghai and Shenzhen:A cohort study of 3196 patients[J].Medicine,2015,94(5):e455.

[7] Deci E L,Ryan R M.Intrinsic motivation and self-determination in human behavior[M].New York:Plenum,1985:11-40.

[8] Sun S W,Lu F H,Sun Y,et al.2010 Chinese guidelines for the management of hypertension[J].Am J Hypertens,2012,39(2):579-615.

[9] 張海燕,李薇,張金華.某校男生選擇護(hù)理專業(yè)后的感受[J].中華護(hù)理教育,2013,10(2):67-69.

[10]胡雁.質(zhì)性研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2006,21(11):964-966．

[11]Han H R,Lee H,Yvonne C M,et al.Development and validation of the hypertension self-care profile-a practical tool to measure hypertension self-care[J].J Cardiovascular Nurs,2014,29(3):11-20.

[12]陳燁,曹松梅,嚴(yán)金川.高血壓自我護(hù)理量表的漢化及信效度測(cè)評(píng)[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2014,30(29):12-16.

[13]Colaizzi P．Psychological research as the phenomenologist views it．In Existential phenomenological alternatives for psychology[M]．New York：Oxford University Press，1978:487．

[14]劉麗虹,張積家.動(dòng)機(jī)的自我決定理論及其應(yīng)用[J].華南師范大學(xué)學(xué)報(bào)社會(huì)科學(xué)版,2010(4):53-59.

[15]Ryan R M,Patrick H,Deci E L,et al.Facilitating health behavior change and its maintenance:Interventions based on self-determination theory[J].Eur Health Psychol,2008,10(1):2-5.

[16]楊海濤,李思特,張獻(xiàn)共.抗焦慮藥聯(lián)合認(rèn)知行為療法對(duì)初診高血壓療效的影響[J].中國基層醫(yī)藥,2010,17(19):2623-2625.

[17]Murphy K,Chuma T,Mathews C,et al.A qualitative study of the experiences of care and motivation for effective self-management among diabetic and hypertensive patients attending public sector primary health care services in South Africa[J].BMC Health Services Research,2015,15(1):1-9.

[18]Tobias F,Jochen G,Katja G,et al.Evaluating self-efficacy for managing chronic disease:Psychometric properties of the six-item self-efficacy scale in Germany[J].J Evaluat Clin Pract,2013,19(1):39-43.

[19]W-a P,Steyn N P,Levitt N S,et al.Health promotion services for patients having non-comminicable diseases:Feedback from patients and health care providers in Cape Town,South Africa[J].BMC Public Health,2012,12(1):503.

[20]Lu Z,Cao S,Yun C,et al.Effectiveness of interventions for hypertension care in the community-a meta-analysis of controlled studies in China [J].BMC Health Services Research,2012,12(1):216-217.

[21]Ye T,Sun X,Tang W,et al.Effect of continuity of care on health-related quality of life in adult patients with hypertension:A cohort study in China [J].BMC Health Services Res,2016,16(1):674.

[22]Hibbard J H,Greene J,Overton V.Patients with lower activation associatedwith higher costs; delivery systems should know their patients’scores[J].Health Aff,2013,32(2):216-222.

[23]Simmons L A,Wolever R Q,Bechard E M,ea al.Patient engagement as a risk factor in personalized health care:A systematic review of the literature on chronic disease[J].Genome Med,2014,6(2):16.

[24]Kasser T,Ryan R M.Further examining the American dream:Differential correlates of intrinsic and extrinsic goals[J].Personal Soc Psychol Bullet,1996,22:280-287.

[25]刁曉蘭，劉乾惠，王惠蘭.針對(duì)性信息支持對(duì)冠脈介入術(shù)后出院患者自我護(hù)理能力的影響[J].重慶醫(yī)學(xué)，2013,42(16):1917-1918.