運(yùn)動(dòng)控制強(qiáng)化訓(xùn)練對(duì)腦梗死靜脈溶栓后患者運(yùn)動(dòng)耐量的研究

麥光懷 王志軍 嚴(yán) 文

廣東省佛山市第五人民醫(yī)院康復(fù)科，廣東佛山 528211

腦梗死是發(fā)病率較高的腦血管疾病，靜脈溶栓治療是目前治療急性腦梗死的有效方法，早期靜脈溶栓雖然能迅速恢復(fù)梗死區(qū)血流灌注，但是難以避免再灌注損傷發(fā)生，出現(xiàn)神經(jīng)功能損傷，造成功能障礙[1]。腦梗死后下肢功能障礙是較為常見(jiàn)的后遺癥，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)[2]，早期運(yùn)動(dòng)控制強(qiáng)化訓(xùn)練能改善患肢肌張力，提高其步行能力，進(jìn)而改善患者預(yù)后。本研究為探討腦梗死靜脈溶栓后有效訓(xùn)練方法，將運(yùn)動(dòng)控制強(qiáng)化訓(xùn)練用于腦梗死后下肢功能障礙患者治療中，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選取2016年1月～2017年10月我院收治的30例急性腦梗死靜脈溶栓后下肢功能障礙患者為研究對(duì)象，研究經(jīng)倫理委員會(huì)審查并批準(zhǔn)，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，每組15例。觀察組：男9例，女6例，年齡56～78歲，平均（65.3±5.1）歲；病程5～45d，平均（31.1±4.3）d。對(duì)照組：男10例，女5例，年齡52～71歲，平均（65.1±5.3）歲；病程8～49d，平均（31.9±4.2）d。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；病程＜3個(gè)月；生命體征平穩(wěn)，意識(shí)清楚；可與本研究配合者；一側(cè)下肢功能障礙者；患者對(duì)本研究知情且同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往腦外傷及腦腫瘤史者；精神疾病史；下肢骨關(guān)節(jié)損傷者；合并重要臟器功能衰竭者；認(rèn)知功能障礙，無(wú)法進(jìn)行交流者。

表1　兩組患者治療前后FMA-L與BBS、FAC、MBI評(píng)分比較（x ± s，分）

表2　兩組患者治療前后步長(zhǎng)、步寬、步速比較（±s ）

表2　兩組患者治療前后步長(zhǎng)、步寬、步速比較（±s ）

注：兩組患者治療前步長(zhǎng)、步寬、步速對(duì)比較，t=0.289，0.136，0.043，P=0.774，0.893，0.966，兩組治療后 FMA-L、BBS、FAC、MBI評(píng)分比較，t=3.021，2.148，2.273，P=0.005，0.040，0.031

組別　　時(shí)間　　平均步長(zhǎng)（cm）　　平均步寬（cm）　　平均步速（cm/s）觀察組（n=15）　　治療前　30.84±4.03　7.62±4.32　30.12±4.58治療后　42.36±6.87　10.56±2.59　40.63±6.71對(duì)照組（n=15）　　治療前　30.41±4.12　7.41±4.11　30.05±4.41治療后　35.69±5.09　8.52±2.61　35.69±5.08

1.2　方法

對(duì)照組患者接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，包括三頭肌牽伸，三頭肌放松按摩，拮抗肌力訓(xùn)練，20min/次，同時(shí)進(jìn)行上下樓梯、步行、斜板站立訓(xùn)練，每日2次，20～30min/次，共訓(xùn)練8周。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施運(yùn)動(dòng)控制強(qiáng)化訓(xùn)練：（1）主動(dòng)控制訓(xùn)練：健側(cè)取中立位，患側(cè)髖關(guān)節(jié)進(jìn)行內(nèi)收、外旋、外展、外旋運(yùn)動(dòng)。（2） 位置控制訓(xùn)練：患者取仰臥位，髖關(guān)節(jié)外旋、外展。（3）動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性訓(xùn)練：患足在地面上踩，健側(cè)持中立，進(jìn)行內(nèi)收、外旋、外展運(yùn)動(dòng)。（4）快速反應(yīng)訓(xùn)練：健側(cè)持中立位，患側(cè)下肢從外旋位快速轉(zhuǎn)為內(nèi)旋。（5）定位收縮訓(xùn)練：健側(cè)保持中立，進(jìn)行患側(cè)髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋、內(nèi)收、定位、收縮訓(xùn)練。（6）單腿直立伸膝運(yùn)動(dòng)控制：雙膝保持屈曲30°，健側(cè)下肢離地，患側(cè)下肢獨(dú)立支撐；（7）膝關(guān)節(jié)站立訓(xùn)練：患者保持站立位，膝關(guān)節(jié)在30°范圍內(nèi)屈伸，隨功能改善逐漸將伸縮范圍縮小至15°。每次鍛煉20～30min，每天1～2次，共訓(xùn)練8周。

1.3　觀察指標(biāo)

分別在治療前、治療結(jié)束時(shí)對(duì)兩組患者Fugl-Meyer下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分（FMA-L）、Berg平衡量表評(píng)分（BBS）、Holden步行功能分級(jí)（FAC）、步長(zhǎng)、步寬、步速和改良Barthel指數(shù)評(píng)分（MBI）進(jìn)行評(píng)估[4]。采用足印法進(jìn)行步態(tài)分析，計(jì)算患者平均步長(zhǎng)、步寬、步速。

1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS20.0軟件處理本研究所有數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1　兩組患者治療前后FMA-L、BBS、FAC、MBI評(píng)分比較

治療前，兩組患者FMA-L與BBS、FAC、MBI評(píng)分及步長(zhǎng)、步寬、步速等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組治療后各指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2　兩組患者治療前后步長(zhǎng)、步寬、步速比較

治療前，兩組患者步長(zhǎng)、步寬、步速等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組治療后各指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

3　討論

經(jīng)流行病學(xué)調(diào)查顯示[5]，隨著我國(guó)人口老年化發(fā)展，腦梗死已經(jīng)成為致死病因首位。腦梗死具有極高致殘率，對(duì)患者及家庭帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)，如何降低腦梗死患者致死率及致殘率已經(jīng)成為臨床研究的焦點(diǎn)。腦梗死后下肢功能障礙是發(fā)生率最高后遺癥，對(duì)患者生存質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練是促進(jìn)功能障礙恢復(fù)的有效措施。

下髖關(guān)節(jié)是站立及行走時(shí)保持身體穩(wěn)定基礎(chǔ)，而良好膝關(guān)節(jié)功能是維持下肢行走、站立穩(wěn)定的關(guān)鍵[6]。因此，下肢功能障礙患者康復(fù)訓(xùn)練時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)恢復(fù)髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及膝關(guān)節(jié)功能[7]。髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性不僅與其特殊解剖特點(diǎn)、關(guān)節(jié)腔負(fù)壓作用相關(guān)，也與短外旋肌、臀小肌、股方肌等功能相關(guān)[8]；膝關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性與股內(nèi)側(cè)肌對(duì)伸膝良好控制密切相關(guān)[9]。從本研究顯示，觀察組治療后FMA-L與BBS、FAC、MBI評(píng)分明顯較對(duì)照組高，提示運(yùn)動(dòng)控制強(qiáng)化訓(xùn)練可明顯增強(qiáng)患者下肢運(yùn)動(dòng)功能、平衡能力及日常生活能力，對(duì)提高患者生活質(zhì)量有積極作用。本研究進(jìn)行運(yùn)動(dòng)控制強(qiáng)化訓(xùn)練時(shí)，重點(diǎn)實(shí)施髖關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性訓(xùn)練，髖關(guān)節(jié)訓(xùn)練過(guò)程中，患者多為仰臥屈膝位，使髖關(guān)節(jié)呈45°屈曲，減少髂腰肌對(duì)骨骼的拉力[10]。外展外旋動(dòng)作可對(duì)髖關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性進(jìn)行充分訓(xùn)練，也能充分作用于短旋肌，建立髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)控制與感覺(jué)反饋，為下肢功能恢復(fù)建立基礎(chǔ)[11]。在進(jìn)行膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性訓(xùn)練時(shí)，其主動(dòng)肌為股內(nèi)側(cè)肌，通過(guò)股內(nèi)側(cè)肌與腘肌協(xié)同，有助于保持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[12]。站立位進(jìn)行膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，有助于激活股四頭肌，從而增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[13-14]。通過(guò)上述訓(xùn)練內(nèi)容，可使下肢關(guān)節(jié)獲得充分鍛煉，進(jìn)而達(dá)到促進(jìn)平衡能力與下肢功能恢復(fù)的目的。

有學(xué)者指出[15]，步行能力是反映患者運(yùn)動(dòng)耐量的重要指標(biāo)。本研究中，觀察組患者治療后步長(zhǎng)、步寬、步速改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示運(yùn)動(dòng)控制強(qiáng)化訓(xùn)練可有效增強(qiáng)患者步行能力，提高運(yùn)動(dòng)耐量。同時(shí)，步長(zhǎng)、步寬、步速等步行能力指標(biāo)改善，也表明患者能夠提高生活自理能力，減輕患者負(fù)擔(dān)，也有助于功能鍛煉進(jìn)一步開(kāi)展，起到良性循環(huán)。

綜合上述，運(yùn)動(dòng)控制強(qiáng)化訓(xùn)練能促進(jìn)腦梗死靜脈溶栓后下肢功能障礙患者下肢功能恢復(fù)，也能提高步行及平衡能力，通過(guò)促進(jìn)整體運(yùn)動(dòng)功能改善，可提高患者生活質(zhì)量，值得推廣。

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