某三甲綜合醫(yī)院多重耐藥菌醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)分析與防控措施

李 茵 王 箭 駱融融 巫雪平

廣東省韶關(guān)市粵北人民醫(yī)院感染管理科，廣東韶關(guān) 512000

近年來(lái)，隨著隨著現(xiàn)在醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，廣譜抗菌藥物的廣泛應(yīng)用和不規(guī)范使用，以及侵入性操作的開展，多重耐藥菌日益增多，導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)感染性疾病的發(fā)病率、住院周期、醫(yī)療費(fèi)用及病死率增加[1]。2009～2010年美國(guó)國(guó)家醫(yī)療保健安全網(wǎng)絡(luò)（national healthcare safety network，NHSN）監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，MDRO醫(yī)院感染占所有醫(yī)院感染的20%[2]。為有效落實(shí)醫(yī)院感染控制措施，預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播，促進(jìn)臨床合理使用抗菌藥物，保障患者安全，現(xiàn)將我院2016年1月1日～12月31日的多重耐藥菌監(jiān)測(cè)進(jìn)行整理，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

收集2016年1～12月醫(yī)院檢驗(yàn)科細(xì)菌室對(duì)臨床送檢的所有標(biāo)本通過(guò)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)分離出的菌株，分離自血液、分泌物、痰液、尿液、引流液、腹水、膿液、腦脊液等標(biāo)本，剔除同一患者相同部位的重復(fù)菌株。

1.2　方法

1.2.1細(xì)菌鑒定與藥敏試驗(yàn) 細(xì)菌鑒定和藥敏采用法國(guó)梅里埃公司生產(chǎn)的Vitek2 Compact全自動(dòng)細(xì)菌分析儀。

1.2.2多重耐藥菌 多重耐藥菌（Multidrug-Resistant Organism，MDRO），主要是指對(duì)臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌[3]。MDRO判斷依據(jù)參照《MDR、XDR、PDR 多重耐藥菌暫行標(biāo)準(zhǔn)定義-國(guó)際專家建議》[4]。我院MDRO監(jiān)測(cè)種類包括：多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（MDR-AB）；多重耐藥銅綠假單胞菌（MDR-PAE）；耐碳青酶烯類抗菌藥物腸桿菌（CRE）；耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）；耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）。多重耐藥菌的醫(yī)院感染是指按照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[5]，符合醫(yī)院感染的患者，其病原學(xué)診斷為多重耐藥菌感染。由臨床醫(yī)生作出判斷，醫(yī)院感染管理科專人進(jìn)行審核。

1.2.3研究方法 對(duì)檢出衛(wèi)生部要求監(jiān)測(cè)的耐藥菌株，檢驗(yàn)科細(xì)菌室第一時(shí)間通知臨床科室，及時(shí)采取感染控制相關(guān)干預(yù)措施并填寫多重耐藥菌病例個(gè)案登記表，實(shí)施危急值管理。醫(yī)院感染管理科也每天實(shí)時(shí)監(jiān)控，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。本文采取回顧性分析，分別對(duì)多重耐藥菌的感染率、標(biāo)本來(lái)源分布、醫(yī)院感染部位進(jìn)行歸納總結(jié)。

1.3　統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

將調(diào)查數(shù)據(jù)錄入EXCEL表格進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述和分析。

2　結(jié)果

2.1　多重耐藥菌分離率

2016年1月1日～12月31日共分離出病原菌4031株，多重耐藥菌為471株，占11.68%，其中以鮑曼不動(dòng)桿菌（CRABA）居多，共分離出178株，占37.79%，其次為金黃色葡萄球菌（MRSA），共分離出156株，占33.12%，見(jiàn)表1。

表1　多重耐藥菌菌株分布及構(gòu)成比

2.2　科室分布

多重耐藥菌株分布在全院大部分科室。屬于醫(yī)院感染的多重耐藥菌株主要分布在ICU，其次在神經(jīng)外科，見(jiàn)表2。

表2　各科室多重耐藥菌感染率

2.3　標(biāo)本來(lái)源分布

多重耐藥菌標(biāo)本來(lái)源：痰液標(biāo)本占57.96%、傷口分泌物標(biāo)本占17.83%、血液標(biāo)本占6.79%、尿液標(biāo)本占5.52%，見(jiàn)表3。

表3　標(biāo)本種類分布及構(gòu)成比

2.4　醫(yī)院感染的部位

從表2可以看出，471株多重耐藥菌中，有222株屬于醫(yī)院感染。這222株醫(yī)院感染部位以下呼吸道感染為首，占73.42%，見(jiàn)表4。

表4　醫(yī)院感染部位分布及構(gòu)成比

3　討論

多重耐藥菌（multidrug-resistant organism，MDRO）問(wèn)題日益突出，加強(qiáng)對(duì)MDRO的管理已達(dá)成共識(shí)[6]。通過(guò)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，2016年多重耐藥菌分離率為11.68%，分離率居前三位的分別為鮑曼不動(dòng)桿菌（CRABA），占37.79%，金黃色葡萄球菌（MRSA），占33.12%，銅綠假單胞菌（CRPAE），占19.11%。提示CRABA和MRSA已成為本院醫(yī)院感染最主要的MDRO，給臨床治療帶來(lái)困難。中國(guó)是MRSA流行強(qiáng)度較高的地區(qū)，且部分地區(qū)已經(jīng)出現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥、中介耐藥以及異質(zhì)性耐藥的MRSA細(xì)菌[7]，防治形勢(shì)十分嚴(yán)峻。近年來(lái)，隨著抗菌藥物的大量應(yīng)用，特別是碳青霉烯類藥物的過(guò)度使用，鮑曼不動(dòng)桿菌呈世界性流行，已成為我國(guó)醫(yī)院感染最重要的病原菌之一[8]。CRABA感染危險(xiǎn)因素包括：長(zhǎng)時(shí)間住院、入住監(jiān)護(hù)室、接受機(jī)械通氣、侵入性操作、抗菌藥物暴露以及嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病等[9]。CRABA和MRSA兩項(xiàng)合計(jì)占多重耐藥菌總數(shù)的70.91%，應(yīng)作為我院重點(diǎn)監(jiān)測(cè)的多重耐藥菌菌株。值得注意的是，我院檢測(cè)到了6例耐萬(wàn)古霉素的腸球菌，許多研究證明耐萬(wàn)古霉素陽(yáng)性球菌的形成與萬(wàn)古霉素過(guò)度使用有關(guān)[10]。

從科室分布來(lái)看，我院的多重耐藥菌普遍存在于大部分科室，且以ICU、神經(jīng)外科這些重點(diǎn)科室為集散地，分析原因主要與這兩個(gè)科室收治了全院病情危急、生命體征不平穩(wěn)、重度顱腦損傷術(shù)后或神志意識(shí)處于昏迷狀態(tài)的重癥患者，這些患者普遍長(zhǎng)期臥床，入院時(shí)基礎(chǔ)功能差（腎功能不全）伴有相關(guān)基礎(chǔ)疾?。ㄈ缟窠?jīng)系統(tǒng)疾病、糖尿?。?、化療、皮質(zhì)激素治療、粒細(xì)胞缺乏等，機(jī)體免疫抵抗力相對(duì)較低，接受過(guò)一段時(shí)間的廣譜抗菌藥物治療或抗菌藥物治療效果不佳，在臨床診療中幾乎都有使用呼吸機(jī)、氣管插管、氣管切開、中心靜脈置管、留置導(dǎo)尿管、插胃管鼻飼等侵入性操作以及開放傷口，由于體腔直接與外界環(huán)境相通，失去皮膚黏膜的天然保護(hù)屏障，給病原體的入侵打開了門戶，同時(shí)各種因素造成了機(jī)體免疫功能低下，體內(nèi)外環(huán)境中存在的條件致病菌即可造成難以控制的感染[11]。提示今后這些重點(diǎn)科室的感染控制是我們關(guān)注的重點(diǎn)，做好這些科室多重耐藥菌的控制，可起到事半功倍的效果。從全院的多重耐藥菌檢出情況看，我院的多重耐藥菌有47.13%是屬于醫(yī)院感染，值得我們深思及提高警惕。多重耐藥菌醫(yī)院感染防控是切斷耐藥菌傳播的重要環(huán)節(jié)，做好多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)，抓好各環(huán)節(jié)管理至關(guān)重要[7]。很多研究均顯示，多重耐藥菌的傳播方式是通過(guò)醫(yī)務(wù)人員的手或通過(guò)污染的環(huán)境和醫(yī)療儀器表面導(dǎo)致接觸傳播[7]，進(jìn)一步提示了加強(qiáng)手衛(wèi)生的重要性，我們要提高手衛(wèi)生的依從性和正確性，阻斷傳播多重耐藥菌的重要媒介。

據(jù)研究報(bào)道，多重耐藥菌醫(yī)院感染部位以呼吸道感染最高[12]。這與我院監(jiān)測(cè)的情況一致。究其原因，可能與MDRO交叉感染多以呼吸道為主要傳播途徑有關(guān)，口咽部細(xì)菌可沿氣管插管或切開導(dǎo)管的管壁向下蔓延至肺部而引起肺部感染[13]。此外，醫(yī)院人流密集，空氣流通相對(duì)較差，病房患者集中且不能徹底消毒也容易造成細(xì)菌隨飛沫的傳播。因此，再一次提醒我們要意識(shí)到醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生以及加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境和醫(yī)療儀器表面清潔管理的重要性。而對(duì)于重癥監(jiān)護(hù)病房，除前述措施外，還應(yīng)盡量減少有創(chuàng)性操作，在進(jìn)行有創(chuàng)操作的同時(shí)，積極有效地開展3管（氣管插管、中心靜脈導(dǎo)管和導(dǎo)尿管）相關(guān)感染的主動(dòng)監(jiān)測(cè)和ICU耐藥菌監(jiān)測(cè)，對(duì)MDRO患者盡早識(shí)別、隔離，減少醫(yī)院感染的發(fā)生。

綜上所述，多重耐藥菌的預(yù)防控制形勢(shì)相當(dāng)嚴(yán)峻。我院應(yīng)該多部門聯(lián)合協(xié)作，在實(shí)際工作中，采取一切盡可能的措施，有效預(yù)防和控制MDRO的感染。提出幾點(diǎn)建議如下：（1）加強(qiáng)MDRO監(jiān)測(cè)工作和通報(bào)制度，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)、早期診斷MDRO感染患者和定植患者，及時(shí)落實(shí)有效可行的消毒隔離措施，杜絕MDRO的醫(yī)院感染。（2）注意感染的控制，包括隔離感染MDRO的患者和醫(yī)護(hù)人員注意手部的清洗消毒，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生和無(wú)菌操作，避免污染。（3）阻斷MDRO的傳播途徑，加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境的清潔與消毒，減少M(fèi)DRO的傳播風(fēng)險(xiǎn)。（4）嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床使用的基本原則，合理使用抗生素，根據(jù)標(biāo)本藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇最適宜的抗生素，避免抗生素應(yīng)用不合理而造成二重感染[14]。（5）醫(yī)院感染管理科加強(qiáng)對(duì)MDRO的主動(dòng)監(jiān)管，每日專人實(shí)時(shí)監(jiān)控MDRO陽(yáng)性報(bào)告，及時(shí)督導(dǎo)相關(guān)科室落實(shí)消毒隔離及預(yù)防控制措施，對(duì)感染病例進(jìn)行追蹤，直至解除隔離。發(fā)現(xiàn)有MDRO醫(yī)院感染暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)及時(shí)與科室查找原因，分析、制定整改措施并實(shí)施[15]。對(duì)MDRO發(fā)生率高的科室如ICU進(jìn)行目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，定期督查加強(qiáng)指導(dǎo)，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員和陪護(hù)人員的預(yù)防知識(shí)，防止醫(yī)院感染的爆發(fā)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Grundmann H，Brwolff S，Tami A，et al.How many infections are caused by patient-to-patient transmission in intensive care units?[J].Crit Care Med，2005，33（5）：946-951.

[2] Sievert DM，Ricks P，Edwards JR，et al.Antimierobialresistant pathogens associated with healthcare-associated infections：summary of data reported to the National Healthcare Safety Network at the Centers for Disease Control and Prevention， 2009-2010[J].Infect Control Hosp Epidemiol，2013，34（1）：1-14.

[3] 李春輝.醫(yī)療機(jī)構(gòu)耐藥菌MDR、XDR、PDR的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化定義專家建議（草案）[J].中國(guó)感染控制雜志，2011，10（3）：238-240.

[4] 李春輝，吳安華. MDR、XDR、PDR多重耐藥菌暫行標(biāo)準(zhǔn)定義-國(guó)際專家建議[J].中國(guó)感染控制雜志，2014，13（1）：62-64.

[5] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）[S].北京，2001.

[6] 黃勛，鄧子德，倪語(yǔ)星，等.多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國(guó)專家共識(shí)[J].中國(guó)感染控制雜志，2015，14（1）：1-9.

[7] 胡必杰，宗志勇，顧克菊.多重耐藥菌感染控制最佳實(shí)踐[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2012.

[8] Peleg AY，Seifert H，Paterson DL.Acinetobacter baumannii：emergence of a successful pathogen[J].Clin Microbiol Rev，2008，21（3）：538-582.

[9] Munoz-price LS，Weinstein RA.Acinetobacter infection[J].N Engl J Med，2008，358（12）：1271-1281.

[10] 秦愛(ài)蘭，劉月秀，李新芳，等.蘇州地區(qū)近五年醫(yī)院感染調(diào)查分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，19（12）：1579-1581.

[11] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[S].北京:中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部，2001：10-12.

[12] 李輝，孫曉輝，歐柳紅.綜合ICU多重耐藥菌感染的監(jiān)測(cè)及綜合干預(yù)研究[J].中國(guó)感染控制雜志，2013，12（3）：196-198.

[13] 李媚珍，陳玉琴，李少棉.神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房患者醫(yī)院感染的分析及對(duì)策[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20（4）：491-493.

[14] 劉萍，向書蓉.綜合醫(yī)院多重耐藥菌目標(biāo)性監(jiān)測(cè)與分析 [J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2015，42（2）：362-365，371.

[15] 陳文光.醫(yī)院感染經(jīng)濟(jì)損失的研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，10（4）：2029.