小劑量瑞芬太尼右美托咪定聯(lián)合穴位注射用于甲狀腺手術的臨床效果

譚贊全 譚杏映 嚴偉華 伍志輝

1.廣東省佛山市順德區(qū)中醫(yī)院麻醉科，廣東佛山 528333；2.廣東省佛山市順德區(qū)大良街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心內科，廣東佛山 528300；3.廣東省佛山市順德區(qū)中醫(yī)院甲狀腺外科，廣東佛山 528333

隨著現(xiàn)代生活方式的不斷改變，生活節(jié)奏的不斷加快，甲狀腺疾病發(fā)病率隨之逐年上升，而且多建議手術治療，有助于促使甲狀腺疾病盡快恢復，改善臨床表現(xiàn)，因此麻醉方案非常重要。本研究選擇2014年1月～ 2016年12月在我院接受手術治療的甲狀腺疾病患者76例，采用小劑量瑞芬太尼及右美托咪定微泵靜注聯(lián)合切口皮膚局部麻醉加穴位注射用于甲狀腺手術治療，獲得一定研究成果，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

本次研究選擇2014年1月～2016年12月在我院接受治療的甲狀腺疾病患者152例，按照數(shù)字隨機原則將患者分成對照組及觀察組；觀察組76例，包括男22例，女54例，年齡18～70歲，年齡平均（38.58±11.29）歲，ASA等級Ⅰ～Ⅱ級；甲狀腺瘤59例，甲狀腺囊腫17例。對照組76例，包括男20例，女56例，年齡18 ～ 68歲，年齡平均（38.42±12.35）歲，ASA等級Ⅰ～Ⅱ級；甲狀腺瘤60例，甲狀腺囊腫16例。本次研究患者一般資料對研究結果影響不大，組間數(shù)據(jù)差異不顯著，無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會通過。

1.2　納入標準

本次研究對象納入標準如下：（1）臨床資料完整，經(jīng)術后病理檢查確認存在甲狀腺疾?。唬?）意識清楚，精神系統(tǒng)正常，人格行為認知正常，未長時間使用具有鎮(zhèn)靜作用的藥物；（3）對本次研究內容知情，自愿參與，并通過醫(yī)院簽訂知情同意書。

1.3　排除標準

本次研究對象排除標準如下：（1）臨床資料不完整，圍術期意外事件導致脫出研究者；（2）乙肝、艾滋病等感染性疾病者；（3）氣管移位；（4）因諸多因素造成手術時間過長；（5）在本次研究前接受過任何相應治療手段的患者；（6）心肝腎等重要臟器嚴重疾病者。

1.4　方法

兩組患者均經(jīng)由手術方案摘除或次切除甲狀腺，其中，對照組采用小劑量瑞芬太尼及右美托咪定微泵靜注聯(lián)合切口皮膚局部麻醉，觀察組聯(lián)用穴位注射，主要如下：患者進入手術室后，開放靜脈通路，如有必要，可開放雙通路；保持合適室溫（21℃左右），持續(xù)監(jiān)測生命體征；對照組利用麻醉工作站持續(xù)監(jiān)測經(jīng)微量注射泵將右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，H20090248）（按照0.4μg/kg計算用量）在10min內向患者體內輸注完畢，之后經(jīng)靜脈途徑向體內輸注瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，H20030197）（每1分鐘0.25～1μg/kg），聯(lián)用0.25%羅哌卡因（廣東華潤順峰藥業(yè)有限公司，H20050325）及0.5%利多卡因（濟川藥業(yè)集團有限公司，H20059049）對切口皮膚局部麻醉；觀察組聯(lián)用穴位注射，選擇合谷穴及內關穴，在常規(guī)酒精局部消毒后，向穴位內注入舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，H20054171）（10μg）+氟哌利多（北京市永康藥業(yè)有限公司，H11020578）（2mg）混合液3mL（濃度1%，使用劑量2mL）[1-2]；若手術不耐受，或出現(xiàn)嚴重呼吸困難等情況，需在氣管插管全麻狀態(tài)下完成手術，術畢后將其排除出本次研究。

1.5　觀察指標

本次研究觀察指標包括圍術期觀察指標、麻醉術后恢復時間、術后不良反應發(fā)生情況。圍術期觀察指標是指：術前、術中、術后的MAP水平、HR水平、GLU水平以及SpO2水平；麻醉恢復時間是指喚醒時間；術后不良反應是指切口疼痛、切口感染，情緒躁動等[3-5]。

1.6　統(tǒng)計學分析

采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，經(jīng)由率（%）及（x±s）分別表示計數(shù)資料及量資料，施行χ2及t檢驗，以P＜0.05為數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1　兩組圍術期觀察指標比較

觀察組術中及術后MAP水平、HR水平以及GLU水平均低于對照組（P＜0.05）；觀察組術中SpO2水平高于對照組，而術后則低于對照組（P＜0.05）；觀察組收縮壓、舒張壓術前數(shù)據(jù)與對照組差異不大（P＞0.05），除了術后SBP組間差異不大，觀察組術中、術后其余數(shù)據(jù)均顯著低于對照組（P＜0.05）；詳見表1。

2.2　兩組麻醉恢復時間及術后不良反應發(fā)生情況比較

觀察組術后不良反應率低于對照組，數(shù)據(jù)差異顯著，具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表2。

3　討論

隨著現(xiàn)在社會的不斷發(fā)展，因環(huán)境、飲食結構、生活工作節(jié)奏及壓力等因素，導致甲狀腺疾病發(fā)生率逐漸上升，現(xiàn)逐步引起醫(yī)務人員、患者及家屬的關注[6-7]。甲狀腺良惡性結節(jié)多建議通過手術進行治療，其原因在甲狀腺手術存在一定的不良反應并發(fā)癥發(fā)生風險。手術麻醉方式多為頸叢麻醉，因深叢麻醉存在較大風險，因此本次研究選擇淺叢麻醉[8-10]。需要注意是，甲狀腺手術持續(xù)時間多較短，進出手術室間隔時間較短，而且速度較快，這不僅意味著麻醉師需熟練掌握麻醉藥物使用劑量、麻醉藥物起效持續(xù)時間以及麻醉后蘇醒時間，還意味著需預測可能出現(xiàn)的不良反應，并與醫(yī)生進行有效溝通，給予針對性治療措施，或對麻醉藥物使用方案進行持續(xù)優(yōu)化更新，或與其他方式聯(lián)合使用，比如穴位注射，以達到降低不良反應發(fā)生風險，或緩解不良高反應癥狀，保持患者內環(huán)境穩(wěn)定[11-12]。穴位注射是在將傳統(tǒng)中醫(yī)與現(xiàn)代診療技術聯(lián)合使用的治療措施，又被成為“水針”，巧妙地體現(xiàn)了中西醫(yī)治療的優(yōu)點，多年實踐已經(jīng)證實穴位注射具有一定的治療效果，目前已經(jīng)廣泛受到認可，合谷穴及內關穴均為穴位注射臨床常用的鎮(zhèn)痛穴位，分別屬于手陽明大腸經(jīng)及手厥陰心包經(jīng)，具有良好的靶向性，并能夠提高人體痛閾[13-14]。

表1　兩組圍術期觀察指標比較（±s ）

表1　兩組圍術期觀察指標比較（±s ）

注：同對照組術中、術后相比較，*P＜0.05；與組內術中比較，#P＜0.05；與組內術前比較，◎P＜0.05

組別　　時間　MAP（mm Hg）　HR（次/min）　GLU（mmol/L）　SpO2（%）　SBP（mm Hg）　DBP（mm Hg）觀察組　　術前　81.65±2.36　82.35±5.62　4.38±0.43　98.14±0.63　120.46±7.69　80.34±6.47術中　86.70±5.65*　88.29±5.57*　4.85±0.62*　97.62±0.42*　135.69±8.95*　85.15±7.64*術后　82.11±0.59*#　82.27±0.75*#　4.46±0.69*#　97.39±0.58*#　125.71±8.42#　82.01±7.12*#對照組　　術前　79.82±4.59　83.56±6.99　4.33±0.32　98.28±0.55　120.96±7.83　80.87±6.72術中　95.22±6.05　102.54±10.26　5.31±0.48　94.29±0.59　140.93±8.67　90.73±8.65術后　102.95±3.22#◎　90.13±3.15#◎　 4.93±0.35#◎　98.15±0.87#　127.44±7.19#◎　 85.16±7.99#◎兩組比較術前t　1.94　0.74　0.81　1.46　0.40　0.50兩組比較術前P　0.06　0.46　0.42　0.15　0.69　0.62兩組比較術中t　8.97　7.35　5.11　40.08　3.67　4.22兩組比較術中P　0.00　0.00　0.00　0.00　0.00　0.00兩組比較術后t　55.50　21.16　5.30　6.34　1.36　2.57兩組比較術后P　0.00　0.00　0.00　0.00　0.18　0.01

表2　兩組術后不良反應發(fā)生情況比較[n（%）]

右美托咪定是目前臨床常用的ɑ2-AR激動劑，具有高度特異性、選擇性，而且其半衰期不長，能夠在短時間內分布于不同臟器或經(jīng)絡。鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛效果較好，將其納入全身麻醉的麻醉方案中，尤其是氣管插管后，可有效緩解其應激反應，減弱嗆咳反射，對患者體內的循環(huán)系統(tǒng)抑制作用更小，而且具有鎮(zhèn)靜或降低體內交感神經(jīng)活性等作用。瑞芬太尼是手術治療中常用的麻醉藥物，多經(jīng)血液及組織中廣泛分布的酯酶水解代謝，對肝腎影響較小，在體內基本無殘留，但若使用劑量過大，可提高呼吸抑制風險，而且單用瑞芬太尼很容易出現(xiàn)煩躁、不安、抑郁等負面情緒，在因此需改善麻醉方案，降低使用劑量，從而規(guī)避呼吸抑制的發(fā)生[15]。因此，二者聯(lián)用不僅可減少瑞芬太尼使用劑量，二者還能起到一定的協(xié)同作用，鎮(zhèn)痛效果更好，還能消除單用頸叢阻滯麻醉引起的焦慮、煩躁及體動等，其中右美托咪定建議使用劑量為每公斤體重0.33 ～ 1.00μg。

本次研究選擇76例甲狀腺疾病患者，行摘除或次全切除甲狀腺術，其麻醉方案聯(lián)用小劑量右美托咪定、瑞芬太尼頸叢神經(jīng)阻滯麻醉加穴位注射，麻醉后恢復情況以及不良反應發(fā)生率均優(yōu)于未聯(lián)用穴位注射的對照組；提示經(jīng)小劑量頸叢神經(jīng)阻滯加穴位注射用于甲狀腺手術可有效穩(wěn)定患者內環(huán)境、維持有效循環(huán)、緩解外周血液循環(huán)壓力，降低心肌耗氧量，提高迷走神經(jīng)興奮程度，減弱交感神經(jīng)活躍程度，促使其盡快恢復，有助于盡快降低不良反應發(fā)生風險，緩解體內血氧不足情況的發(fā)生。

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