PDCA循環(huán)在提高外來(lái)器械清洗合格率中的應(yīng)用

葉麗玲 李 萍 黃紅英 李映霞

廣東省東莞市人民醫(yī)院消毒供應(yīng)中心，廣東東莞 523000

隨著外科診療技術(shù)的快速發(fā)展，外來(lái)器械的使用越來(lái)越多，這些醫(yī)療器械具有一定的流動(dòng)性，規(guī)范管理就成為確保手術(shù)安全和避免院內(nèi)感染必要條件。在外來(lái)器械處理過(guò)程中，清洗質(zhì)量至關(guān)重要，清洗徹底是保證滅菌的關(guān)鍵，對(duì)避免交叉感染具有重要的作用[1-4]。認(rèn)識(shí)到外來(lái)器械清洗的重要性，我院供應(yīng)室對(duì)質(zhì)量指標(biāo)“器械清洗合格率”進(jìn)一步細(xì)化，將外來(lái)器械分類作為一個(gè)獨(dú)立統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目，每個(gè)月對(duì)“外來(lái)器械清洗合格率”質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。經(jīng)一段時(shí)間的統(tǒng)計(jì)后觀察發(fā)現(xiàn)，外來(lái)器械清洗合格率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于其他器械，2017年3月我科決定成立質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目管理小組，運(yùn)用PDCA循環(huán)管理工具開(kāi)展活動(dòng)，取得了很好的效果，現(xiàn)將項(xiàng)目實(shí)施情況報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

我院供應(yīng)室工作人員包裝外來(lái)器械前，按WS310行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求，采用目測(cè)法和/或放大鏡檢查方法，對(duì)清洗消毒后的每件外來(lái)器械進(jìn)行清潔度檢查，如器械表面及關(guān)節(jié)、齒紋光潔，無(wú)血跡、銹跡、油跡、污跡等為合格，否則視為不合格。將清洗不合格的外來(lái)器械在供應(yīng)室東軟信息系統(tǒng)的“補(bǔ)洗登記”表內(nèi)進(jìn)行即時(shí)登記，“補(bǔ)洗統(tǒng)計(jì)”表可按時(shí)間段進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，將統(tǒng)計(jì)我院2016年9月1日～2017年2月28日，共接收外來(lái)器械378套共16136件，其中帶管腔類3470件，帶齒紋類4034件，可拆卸類2501件，其他類器械3161件，共統(tǒng)計(jì)有1856件器械不合格，合格率為88.5%，作為應(yīng)用PDCA循環(huán)管理工具改善前組，將2017年3～8月，應(yīng)用PDCA循環(huán)管理工具干預(yù)后，外來(lái)器械的清洗合格率作為改善后組。兩組外來(lái)器械在器械種類、使用頻率、完好程度等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性?，F(xiàn)將改善前組清洗不合格外來(lái)器械情況匯總見(jiàn)下表1。

1.2　把握現(xiàn)狀調(diào)查及原因分析

從數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表1中發(fā)現(xiàn)：（1）清洗不合格外來(lái)器械以帶管腔類器械及帶齒紋類器械多見(jiàn)。（2）清洗不合格的污染物主要為污跡和血跡。（3）清洗不合格原因與清洗設(shè)備及清洗人員是否為護(hù)士沒(méi)有直接的關(guān)系。

表1　改善前外來(lái)器械清洗不合格情況匯總表

組織小組成員通過(guò)頭腦風(fēng)暴、魚(yú)骨圖分析方法，對(duì)影響外來(lái)器械清洗合格率的因素從方法、設(shè)備、器械、人員4個(gè)方面進(jìn)行全面分析（詳見(jiàn)圖1），對(duì)處理流程與各個(gè)環(huán)節(jié)管理方法進(jìn)行探討，再通過(guò)組員投票法得出，以外來(lái)器械未進(jìn)行全程追溯、器械上機(jī)清洗裝載不合理、拆卸方法不正確、手工預(yù)洗流程不正確、缺乏合適清洗工具、污染物凝固難清洗為主要原因設(shè)計(jì)查檢表對(duì)以上主要原因到工作區(qū)域進(jìn)行真因驗(yàn)證，對(duì)改善前查檢結(jié)果繪制成柏拉圖，根據(jù)二八原則，確定本次改善重點(diǎn)為：（1）裝載不合理；（2）手工預(yù)洗流程不正確；（3）責(zé)任心不強(qiáng)。

圖1　外來(lái)器械清洗不合格影響因素魚(yú)骨圖分析

1.3　確定目標(biāo)

目標(biāo)值＝現(xiàn)況值+（標(biāo)準(zhǔn)值-現(xiàn)況值）×累計(jì)百分比×成員能力=88.5%+（100-88.5）% ×0.853× 50%=93.4%；改善幅度 =（93.4-88.5）%/88.5% ×100%=5.5%

1.4　擬定對(duì)策并實(shí)施

確定造成外來(lái)器械清洗合格率低的真因之后，組員從可行性、經(jīng)濟(jì)實(shí)用性、自主性等各個(gè)方面，通過(guò)頭腦風(fēng)暴法和六何法（5W1H），對(duì)目前可以解決的問(wèn)題，擬定解決方法，再采用PDCA 循環(huán)的管理方法進(jìn)行實(shí)施。由組員針對(duì)改善重點(diǎn)，提出應(yīng)對(duì)措施如下：

第一，外來(lái)器械裝載不合理。對(duì)策：（1）聯(lián)系相關(guān)外來(lái)器械公司，要求其按外來(lái)器械類型配置專用外來(lái)器械清洗籃筐裝載上機(jī)清洗。（2）外來(lái)器械避免裝載進(jìn)器械盛裝容器盒內(nèi)上機(jī)清洗，器械應(yīng)與盛裝容器盒分開(kāi)上機(jī)清洗。（3）拆卸的小配件使用加蓋精密籃筐裝載上機(jī)。

第二，人工預(yù)洗流程不正確。對(duì)策：（1）制作“外來(lái)器械包檔案”管理手冊(cè)：①對(duì)每一套已接收或新接收的外來(lái)器械建立“檔案”；②結(jié)合器械商提供的外來(lái)器械使用說(shuō)明書(shū)及醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第2部分：清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范要求，制定每一套外來(lái)器械包檔案，器械檔案內(nèi)容包括：這套器械的廠家、名稱、重量、體積、清晰的器械明細(xì)和圖示；每件器械的名稱、材質(zhì)是否耐濕耐熱、是否需要拆卸、清洗方法、包裝方法、滅菌方法、滅菌程序等，另外，對(duì)于處理過(guò)程的關(guān)鍵環(huán)節(jié)拍下圖片解說(shuō)，如拆卸及安裝方法、清洗關(guān)鍵點(diǎn)、包裝前的保養(yǎng)細(xì)節(jié)等；③將制定好的各種“外來(lái)器械檔案”裝訂成冊(cè)，放置各個(gè)工作崗位，方便工作人員有疑惑隨時(shí)查閱。（2）加強(qiáng)人員培訓(xùn)：①邀請(qǐng)外來(lái)器械商對(duì)器械的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)、拆卸方法、清洗、包裝、滅菌注意要點(diǎn)進(jìn)行講解，并現(xiàn)場(chǎng)示范。②逐步安排護(hù)士到手術(shù)室觀摩手術(shù)過(guò)程，了解外來(lái)器械的使用過(guò)程，以更深刻理解器械用后處理的關(guān)注點(diǎn)。③手術(shù)器械組組長(zhǎng)負(fù)責(zé)收集外來(lái)器械處理過(guò)程中出現(xiàn)的不良環(huán)節(jié)，并制作警示學(xué)習(xí)圖片放置崗位起警示作用，并定期對(duì)外來(lái)器械處理相關(guān)知識(shí)進(jìn)行科內(nèi)全員培訓(xùn)。④準(zhǔn)入考核：完善工作制度，制定《外來(lái)器械操作準(zhǔn)入制度》，將外來(lái)器械處理流程納入高風(fēng)險(xiǎn)器械技能培訓(xùn)準(zhǔn)入考核，只有通過(guò)準(zhǔn)入考核的人員方可操作。⑤設(shè)置專崗負(fù)責(zé)外來(lái)器械的處理：選擇已經(jīng)通過(guò)外來(lái)器械準(zhǔn)入考核的人員專崗負(fù)責(zé)與外來(lái)器械商交接、清點(diǎn)、分類清洗，減少人為因素干擾，影響清洗質(zhì)量。

表2　應(yīng)用PDCA循環(huán)管理工具改善前后外來(lái)器械清洗合格率比較

第三，責(zé)任心不強(qiáng)。對(duì)策：（1）制定外來(lái)器械信息表，統(tǒng)一規(guī)范外來(lái)器械包名稱和代碼，并錄入供應(yīng)室信息追溯系統(tǒng)。（2）每次接收外來(lái)器械，首先由科室填寫(xiě)外來(lái)器械需求信息送供應(yīng)室，供應(yīng)室人員在信息追溯系統(tǒng)進(jìn)行發(fā)送申請(qǐng)單，生成一個(gè)條形碼，進(jìn)行全程信息追溯管理，器械處理每一個(gè)環(huán)節(jié)均可追溯到操作人。（3）每月將統(tǒng)計(jì)的因人為因素處理不合格情況納入績(jī)效扣分處理。

1.5　標(biāo)準(zhǔn)化流程的確立

將制定的對(duì)策按計(jì)劃先后逐一實(shí)施，實(shí)施后進(jìn)行效果觀察，并將有效措施轉(zhuǎn)化為制度或SOP文件，以規(guī)范以后的工作。在本管理項(xiàng)目開(kāi)展過(guò)程中發(fā)現(xiàn)有效的措施如下：（1）外來(lái)器械商提供的外來(lái)器械專用清洗籃筐；（2）制作外來(lái)器械包檔案管理手冊(cè)；實(shí)施外來(lái)器械準(zhǔn)入制度、專崗負(fù)責(zé)制；（3）外來(lái)器械處理納入信息追溯管理。

1.6　統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS18.0版對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1　PDCA循環(huán)方法實(shí)施前后外來(lái)器械清洗影響因素改善

PDCA循環(huán)方法實(shí)施后，外來(lái)器械清洗環(huán)節(jié)查檢結(jié)果顯示，各種影響因素均得到很大程度降低。詳見(jiàn)圖 2、3。

2.2　改善前后外來(lái)器械清洗合格率比較

工作人員對(duì)外來(lái)器械的處理質(zhì)量明顯提升，清洗合格率比改善前明顯提升，統(tǒng)計(jì)半年的清洗合格率由88.5%上升至94.5%，改善幅度為6.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。具體見(jiàn)表2。

3　討論

圖2　改善前柏拉圖

圖3　改善后柏拉圖

隨著2016年頒發(fā)的《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》，對(duì)醫(yī)院對(duì)植入物與外來(lái)醫(yī)療器械的處置及管理提出了明確的要求[5-9]，進(jìn)一步引起了各醫(yī)院對(duì)外來(lái)器械清洗消毒管理的重視。外來(lái)器械種類繁多、結(jié)構(gòu)復(fù)雜、需拆卸清洗的器械多，配置無(wú)標(biāo)準(zhǔn)，不斷出現(xiàn)新的產(chǎn)品，涉及外來(lái)器械商（非本院人員）的管理，消毒供應(yīng)中心護(hù)士往往對(duì)器械認(rèn)識(shí)不深，成為外來(lái)器械的清洗難點(diǎn)[10-13]。據(jù)文獻(xiàn)調(diào)查報(bào)道，外來(lái)器械管理上存在很多問(wèn)題，如清洗不徹底，沒(méi)有清洗指引，外來(lái)器械商參與清洗等[5]。

通過(guò)開(kāi)展PDCA循環(huán)質(zhì)量管理活動(dòng)，充分發(fā)揮一線工作人員的智慧和優(yōu)勢(shì)，規(guī)范外來(lái)器械上機(jī)清洗的裝載籃筐，制作圖文并茂的“外來(lái)器械檔案”管理手冊(cè)，多方面加強(qiáng)人員培訓(xùn)，實(shí)施“外來(lái)器械處理準(zhǔn)入考核制度”和設(shè)置外來(lái)器械專崗負(fù)責(zé)，正確接收、清點(diǎn)、拆分、清洗，優(yōu)化了工作程序，提高了外來(lái)器械處理的有效性、安全性，保障醫(yī)療質(zhì)量，從而也提高了工作效率。另外，通過(guò)實(shí)施外來(lái)器械全程信息追溯管理，每一環(huán)節(jié)操作電腦均有詳細(xì)記錄[14-15]，責(zé)任明確，同時(shí)納入每月績(jī)效扣分，大大提高了工作人員的責(zé)任心，從而提高了外來(lái)器械的清洗質(zhì)量。

本研究結(jié)果提示，通過(guò)開(kāi)展PDCA項(xiàng)目管理活動(dòng)，外來(lái)器械的清洗合格率得到明顯提升，統(tǒng)計(jì)半年的清洗合格率，由88.55%上升至94.5%，改善幅度為6.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。在本PDCA循環(huán)項(xiàng)目管理活動(dòng)中，不僅大大提高了外來(lái)器械的清洗合格率，降低器械返洗率，從而節(jié)約了醫(yī)院的投入成本，也提高了器械清洗工作效率，同時(shí)也加強(qiáng)了項(xiàng)目管理參與成員的主動(dòng)參與科室質(zhì)量管理意識(shí)，提高了個(gè)人的實(shí)踐能力、解決問(wèn)題能力、專業(yè)知識(shí)等綜合水平，值得推廣應(yīng)用。

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