曲美他嗪聯(lián)合磷酸肌酸鈉治療冠心病合并慢性左心功能不全的臨床觀察

陳桂堅(jiān) 彭志堅(jiān) 章少波

廣東省汕頭市第二人民醫(yī)院，廣東汕頭 515011

冠心病即冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，是指冠狀動(dòng)脈發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化病變而導(dǎo)致血管腔狹窄，甚至閉塞，引起心肌缺血、缺氧或壞死而導(dǎo)致的心臟病，是臨床上最常見的心臟病，其進(jìn)展多合并左心功能不全或心力衰竭。近年來，隨著人們生活水平的提高及工作壓力的增大，冠心病發(fā)病率越來越高，其合并左心功能不全病例也隨之增多[1-2]。冠心病患者大多死于心功衰竭，其病死率及病殘率非常高，是全球死亡率最高的疾病之一。大量的臨床研究表明，心力衰竭存在心肌能量代謝障礙，其能量儲(chǔ)備指數(shù)“PCr/ATP”比值低于正常[3]，因?yàn)樾牧λソ邥r(shí)心肌血磷酸肌酸（PCr）及三磷酸腺苷（ATP）水平均下降，而血PCr的下降水平明顯高于ATP 的下降水平。由此可見心肌細(xì)胞的能量代謝障礙在慢性心衰的發(fā)生與發(fā)展中起著重要作用。所以改善慢性心衰患者心肌的能量代謝可改善其心功能。本研究旨在觀察在常規(guī)治療慢性左心功能不全的基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用“曲美他嗪和磷酸肌酸鈉”兩種心肌能量類藥物，然后與常規(guī)治療方案作對(duì)比研究，觀察兩者在改善心功能以及心臟射血分?jǐn)?shù)等方面的療效，并觀察其安全性。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選擇我院2015 年9月～2016年12月收治的116例冠心病合并慢性左心功能不全患者，根據(jù)臨床癥狀、體格檢查和胸片、心電圖、心臟彩超、NT-proBNP等檢查確診，均符合冠心病合并慢性左心功能不全診斷標(biāo)準(zhǔn)。按照隨機(jī)分組的方法，將患者分為對(duì)照組和觀察組兩組（每組各58例），對(duì)照組患者中男36例，女22例，年齡40～80歲，平均（61.1±4.0）歲；觀察組患者中男37例，女21例，年齡41～79歲，平均（60.6±4.5）歲。所有患者都依據(jù)心臟病協(xié)會(huì) NYHA 心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)定為Ⅱ～Ⅳ級(jí)心功能等級(jí)。且排除嚴(yán)重肺氣腫、嚴(yán)重心臟瓣膜病、心肌病、先心病及嚴(yán)重的肝腎功能不全。兩組患者在年齡、性別、病情等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2　方法

對(duì)照組患者行常規(guī)治療方法治療， 給予患者強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張血管等抗心衰及冠心病二級(jí)防治治療。觀察組患者在對(duì)照組患者治療基礎(chǔ)之上，給予口服曲美他嗪[施維雅（天津）制藥有限公司生產(chǎn)，H20100077]每次20mg，3次/d，同時(shí)1g磷酸肌酸鈉（哈爾濱萊博通藥業(yè)有限公司，H20054352）+100mL 0.9%氯化鈉溶液行靜脈滴注，1次/d，治療時(shí)間為半個(gè)月。

1.3　觀察指標(biāo)

觀察兩組患者治療總有效率、治療前后左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、日常生活情況評(píng)分及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4　療效評(píng)定[4]

依據(jù)NYHA心功能改善情況對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)定，即心功能改善≥2級(jí)為顯效；1級(jí)≤心功能改善＜2級(jí)為有效； 心功能改善＜1級(jí)或惡化為無效，而總有效數(shù)=顯效數(shù)+有效數(shù)。左心室射血分?jǐn)?shù)（ LVEF）依據(jù)心臟彩超測定。日常生活情況通過臨床問診所得，包括患者精神狀況、胃納情況、心悸心慌、氣促氣短，胸悶胸痛等5項(xiàng)，每項(xiàng)20分，共100分，得分越高心功能越好。

1.5　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS20.0版對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1　兩組患者治療總有效率比較

連續(xù)治療半個(gè)月后，對(duì)照組治療總有率為67.2%，觀察組為91.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.30，P＜ 0.05）。見表 1。

表1　兩組患者治療總有效率比較

2.2　兩組患者左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）比較

兩組患者治療前LVEF 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，兩組患者LVEF均較治療前升高，且觀察組 LVEF升高幅度大于對(duì)照組。見表2。

表2　兩組患者治療前后LVEF比較（±s ）

表2　兩組患者治療前后LVEF比較（±s ）

組別　n　　治療前　　治療后對(duì)照組　58　42.1±4.9　58.5±5.9觀察組　58　42.6±4.8　68.6±6.5 t 0.62　8.78 P＞0.05　?。?.01

2.3　日常生活情況評(píng)分比較

對(duì)照組治療前后日常生活情況評(píng)分分別為（56.2±6.6）分及（73.5±9.9）分，觀察組患者治療前后分別為（55.8±6.5）分及（86.2±8.0）分，治療前兩組患者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.33，P＞0.05）；治療后兩組患者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.60，P＜0.01）。

2.4　兩組患者不良反應(yīng)情況比較

治療期間，對(duì)照組出現(xiàn)頭暈頭痛2例，腹瀉3例，惡心嘔吐2例；觀察組出現(xiàn)頭暈頭痛2例，腹瀉2例，惡心嘔吐1例。比較兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率，其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。兩組患者不良反應(yīng)均較輕微，對(duì)癥處理后均緩解，不影響患者治療，且不發(fā)生嚴(yán)重后果。

表3　兩組患者不良反應(yīng)的比較

3　討論

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們生活水平不斷提高，老齡比例不斷增大，且冠心病發(fā)病年齡越顯年輕化，所以冠心病發(fā)病率越來越高[5-6]。冠心病進(jìn)展大多會(huì)導(dǎo)致心功能不全，嚴(yán)重的左心功能不全又會(huì)導(dǎo)致左心衰竭，臨床上見冠心病合并有慢性左心功能不全的患者非常多[7]。大量的臨床研究表明[8-10]，改善慢性左心衰竭患者心肌的能量代謝可改善其左心功能。曲美他嗪和磷酸肌酸鈉是臨床上兩種常用的調(diào)節(jié)心肌細(xì)胞能量代謝及抗心肌缺血藥物，可有效保護(hù)心肌細(xì)胞，穩(wěn)定心肌收縮力，改善冠心病患者心功能。正常心肌的能量（ATP）來源中60%～70%來自游離脂肪酸β氧化，20%～25%來自葡萄糖氧化，5%～10%來自糖酵解。游離脂肪酸代謝耗氧量較葡萄糖多，但產(chǎn)生能量（ATP）遠(yuǎn)不如葡萄糖多，而且高水平游離脂肪酸氧化可明顯抑制葡萄糖氧化的速率。心肌缺血及心力衰竭時(shí)交感神經(jīng)興奮，脂肪分解增多，血中游離脂肪酸濃度升高，心肌能源供給中游離脂肪酸氧化隨之增加，而葡萄糖酵解和葡萄糖氧化卻下降，繼之導(dǎo)致心肌細(xì)胞酸中毒而受損，降低心肌收縮力，且消耗能量增加，因此，加重心肌缺血、缺氧，影響心功能，而且升高的游離脂肪酸以進(jìn)一步惡化受損的心功能。曲美他嗪能夠優(yōu)化心肌能量代謝，其作用在于通過抑制線粒體內(nèi)長鏈 3-銅酰輔酶 A 硫解酶，抑制游離脂肪酸代謝，使游離脂肪酸代謝減少，從而使心肌以葡萄糖代謝為主產(chǎn)生能量，在冠狀動(dòng)脈病變而心肌供氧受到限制時(shí)，提高氧的利用度，產(chǎn)生更多的ATP，以緩解心肌缺血癥狀，并提高心肌的存活率和心功能[11]。而磷酸肌酸鈉是能量補(bǔ)充劑，能提供外源性心肌能量作用[12]。有研究證明，將磷酸肌酸鈉作為能量基質(zhì)加入心臟停搏液，然后灌注心肌，發(fā)現(xiàn)其能增加缺血心肌細(xì)胞內(nèi)的能量，維持線粒體和細(xì)胞膜的功能，從而避免無氧代謝造成的損害，增強(qiáng)心肌保護(hù)作用。另外，當(dāng)心肌細(xì)胞缺血時(shí)，補(bǔ)充磷酸肌酸鈉能穩(wěn)定心肌纖維膜；可通過抑制核苷酸分解酶而保持細(xì)胞內(nèi)腺嘌呤核苷酸水平，從而抑制缺血心肌部位的磷脂降解；通過抑制ADP-誘導(dǎo)的血小板聚集而改善缺血部位的微循規(guī)蹈矩；同時(shí)也能穩(wěn)定缺血心肌細(xì)胞的電生理學(xué)狀態(tài)[13-14]。因此，曲美他嗪聯(lián)合磷酸肌酸鈉治療冠心病合并慢性左心功能不全患者，能有效的增加心肌內(nèi)外能量供給，提高心肌抗缺血能力及保護(hù)心肌細(xì)胞，從而有效的改善心功能及改善患者的臨床癥狀。

本文研究結(jié)果提示，觀察組患者治療總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）；治療后，兩組 LVEF 及日常生活情況評(píng)分均較治療前升高（P＜0.01），且觀察組 LVEF 及日常生活情況評(píng)分升高幅度大于對(duì)照組（P＜0.01）；兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。同曹木根等[15]研究結(jié)果一致，證明磷酸肌酸鈉聯(lián)合曲美他嗪治療冠心病合并慢性左心功能不全效果顯著，可有效改善心肌收縮力及心功能，降低病殘率、病死率和心血管事件發(fā)生率。

綜上所述，冠心病合并慢性左心功能不全行曲美他嗪聯(lián)合磷酸肌酸治療，療效確切，能夠有效改善冠心病患者的左心功能并提高其生活質(zhì)量，值得臨床推廣。

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