第二足趾關(guān)節(jié)移植治療手部關(guān)節(jié)缺損的臨床研究

陳 健 熊秉剛 饒從強(qiáng)

廣東省東莞市第三人民醫(yī)院，廣東東莞 523326

手部關(guān)節(jié)損傷是手外科常見的損傷類型，但其臨床治療一直是手外科的難題之一，其中手部關(guān)節(jié)功能喪失是修復(fù)重建外科中較為棘手的問(wèn)題[1]。以往我科曾選擇關(guān)節(jié)融合術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等修復(fù)受損關(guān)節(jié)，但效果不甚理想。在手部各關(guān)節(jié)中，掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)手部功能影響最大，而第2～5指的近指間關(guān)節(jié)也是手部主要的活動(dòng)關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)損傷后，如行關(guān)節(jié)融合術(shù)必將引起手的部分功能喪失，導(dǎo)致傷指力量、活動(dòng)度及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性不佳等[2]。所以，理想地康復(fù)傷指掌掌關(guān)節(jié)及近指間關(guān)節(jié)的功能是創(chuàng)傷骨科醫(yī)生極度關(guān)注的課題。最近3年時(shí)間里，我科嘗試根據(jù)不同類型的手指關(guān)節(jié)缺損傷、依據(jù)其組織同源性及功能相似度、采用4種不同的第二足趾關(guān)節(jié)移植方式治療手部關(guān)節(jié)，探索足趾關(guān)節(jié)移植重建手指關(guān)節(jié)的臨床可行性和有效性，為患者手部關(guān)節(jié)缺損的臨床治療提供參考。

1　資料與方法

1.1　一般資料

我院手足外科于2015年3月～2017年11月，選取60例符合條件的手外傷患者，其中男36例，女24例，年齡在19 ～ 46歲，平均年齡約31歲。致傷原因大部分均為機(jī)器壓砸傷，掌指關(guān)節(jié)及近指間關(guān)節(jié)損傷患者各30例。選取患者的標(biāo)準(zhǔn)為：（1）明確診斷的手部關(guān)節(jié)缺損；（2）第二足趾關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)及功能完整，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可清晰觸及者；（3）患者有比較強(qiáng)烈的重建手指關(guān)節(jié)的意愿；（4） 年齡≤55歲；（5）患者無(wú)全身性基礎(chǔ)疾病，能耐受術(shù)后一周絕對(duì)臥床休息，治療的依從性好。

1.2　手術(shù)方法

1.2.1術(shù)式設(shè)計(jì) 我們根據(jù)患者指關(guān)節(jié)損傷類型，采用了的4種不同的修復(fù)術(shù)式。這里必須強(qiáng)調(diào)的是，多種術(shù)式的選擇依據(jù)不是為了花俏，更不是為了比較哪種足趾關(guān)節(jié)移植方式更具有優(yōu)越性。我們的出發(fā)點(diǎn)僅僅是希望重建原材料的組織同源性、功能相似度及其體積更接近傷指，例如用跖趾關(guān)節(jié)修復(fù)掌指關(guān)節(jié)的好處在于兩者體積甚為接近；倘若用體積偏小的近趾間關(guān)節(jié)修復(fù)的話，雖然手指功能也能得到部分改善，但術(shù)后被修復(fù)的掌指關(guān)節(jié)外觀顯得瘦小不美觀。實(shí)際操作中，我們選取到了以下病例類型和病例數(shù)量：（1）17例全掌指關(guān)節(jié)缺損或者掌骨頭缺損患者，采用重建血運(yùn)的游離移植全第2跖趾關(guān)節(jié)修復(fù)掌指關(guān)節(jié)；（2）13例近節(jié)指骨基底部關(guān)節(jié)缺損患者，采用重建血運(yùn)的游離移植第2趾近節(jié)趾骨基底部修復(fù)手指關(guān)節(jié)，術(shù)中同時(shí)修復(fù)掌指關(guān)節(jié)韌帶；（3）19例近指間關(guān)節(jié)缺損患者，采用重建血運(yùn)的游離移植全第2趾近趾間關(guān)節(jié)移植修復(fù)指間關(guān)節(jié)；（4）11例近指間關(guān)節(jié)復(fù)合組織缺損，采用重建血運(yùn)的游離移植全第2趾近趾間關(guān)節(jié)復(fù)合組織修復(fù)指間關(guān)節(jié)。

1.2.2手術(shù)步驟 （1）麻醉方式及體位。全部病例均實(shí)施“臂叢神經(jīng)阻滯+腰-硬膜外聯(lián)合麻醉”；麻醉效果滿意后，患者平臥手術(shù)床、外展術(shù)側(cè)上肢于治療臺(tái)面。（2）移植受區(qū)準(zhǔn)備。根據(jù)患者傷指的情況，選擇背側(cè)或者側(cè)方切口入路，切開皮膚及皮下組織，顯露骨殘端、神經(jīng)、肌腱近端，暴露受區(qū)缺損的關(guān)節(jié)，骨殘端予修整平整。牽拉手指，對(duì)受損關(guān)節(jié)、肌腱、血管、神經(jīng)長(zhǎng)度等逐一地進(jìn)行測(cè)量。（3）供區(qū)關(guān)節(jié)解剖及供趾切取。解剖供區(qū)擬移植的第2足趾關(guān)節(jié)，按實(shí)際所需骨質(zhì)長(zhǎng)度小心離斷骨平面。在第2趾切取時(shí)，應(yīng)盡可能保證雙套血供的血管來(lái)源，適當(dāng)攜帶部分移植關(guān)節(jié)的背側(cè)皮瓣，以便觀察移植組織血運(yùn)。術(shù)中同時(shí)切取腓深神經(jīng)或趾神經(jīng)背側(cè)支，以便重建受區(qū)神經(jīng)，避免移植關(guān)節(jié)遠(yuǎn)期退變[3]。（4）重建手指的缺損關(guān)節(jié)。將游離的足趾關(guān)節(jié)移植至傷指，用鋼絲固定移植骨組織，經(jīng)C臂機(jī)透視證實(shí)骨折對(duì)位、對(duì)線良好。重建關(guān)節(jié)囊時(shí)，注意其松緊度，避免太緊以至關(guān)節(jié)間隙受壓變窄影響關(guān)節(jié)活動(dòng)度。重建血循環(huán)時(shí)，血管吻合點(diǎn)也盡量選擇遠(yuǎn)離移植區(qū)的近端，此舉是考慮近端血管的直徑稍粗大、方便吻合口操作，而且吻合點(diǎn)遠(yuǎn)離移植區(qū)容易避免創(chuàng)面腫脹壓迫血管吻合口；靜脈的吻合數(shù)量，原則上能多勿少，以避免術(shù)后移植組織血液回流障礙，提高手術(shù)成功率[4]。肌腱重建縫合點(diǎn)也設(shè)計(jì)遠(yuǎn)離移植區(qū)的近端，這樣可最大程度地減輕術(shù)后肌腱粘連，更為二次手術(shù)松解肌腱留有足夠的余地。全跖趾關(guān)節(jié)移植時(shí)，將游離的關(guān)節(jié)以長(zhǎng)徑為軸旋轉(zhuǎn)180度，以解決跖趾關(guān)節(jié)背伸角度遠(yuǎn)大于跖屈的缺點(diǎn)，從而增加重建關(guān)節(jié)的掌屈活動(dòng)度[5]。

1.2.3術(shù)后處理及康復(fù)鍛煉 （1）術(shù)后按照斷指再植常規(guī)治療的“抗凝、抗血管痙攣、抗感染”及對(duì)癥等治療，術(shù)后出現(xiàn)血管危象者積極處理，必要時(shí)行血管探查術(shù)，全力保證組織移植的成功。我們的經(jīng)驗(yàn)是，積極進(jìn)行血管危象探查手術(shù)是提高成活率的有效方法[6-7]。（2）移植關(guān)節(jié)要達(dá)到比較好的功能，不僅僅要求術(shù)前精密的設(shè)計(jì)和術(shù)中精細(xì)的操作，還非常強(qiáng)調(diào)術(shù)后早期介入規(guī)范的功能康復(fù)[8]。所以手術(shù)7d后，移植組織的血運(yùn)狀況已相對(duì)穩(wěn)定，這時(shí)開始指導(dǎo)患者進(jìn)行簡(jiǎn)單的功能鍛煉。術(shù)后12～14d，給予傷口拆線，無(wú)異常者盡早轉(zhuǎn)康復(fù)理療科進(jìn)一步治療。

2　結(jié)果

2.1　手術(shù)成果

本組60例第二足趾關(guān)節(jié)游離移植組織均全部成活，術(shù)后曾有2例患者出現(xiàn)靜脈危象，經(jīng)積極治療后化險(xiǎn)為夷。另外，10例患者因瘢痕增生或肌腱粘連等原因功能欠佳，行二次手術(shù)修整瘢痕或肌腱松解后獲得良好功能。

2.2　功能評(píng)分

術(shù)后半年，根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行手指的移植關(guān)節(jié)功能評(píng)分，包括主觀評(píng)定和客觀評(píng)定（詳見表1、2），結(jié)果顯示骨折端骨性愈合高，大部分患者關(guān)節(jié)間隙無(wú)明顯變窄，手指力量及活動(dòng)度較術(shù)前明顯增加，手指外觀良好，術(shù)后疼痛發(fā)生率較低，再造關(guān)節(jié)有利于生活與工作，患者對(duì)治療效果普遍較滿意。見圖1。

表1　 主觀評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：外觀、疼痛度、工作恢復(fù)程度及手指功能

表2　客觀評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：骨折愈合、關(guān)節(jié)間隙、手指力量及關(guān)節(jié)活動(dòng)度

圖1　患者男，31歲，右示指近指間關(guān)節(jié)復(fù)合組織缺損，游離移植全第2趾近趾間關(guān)節(jié)復(fù)合組織修復(fù)，術(shù)后右示指功能及外觀均較理想

3　討論

3.1　關(guān)于指關(guān)節(jié)缺損治療的反思

我院位于享有“世界工廠”美譽(yù)的東莞市，輝煌的制造業(yè)背后是農(nóng)民工的血和淚，特別是作坊式工廠出現(xiàn)了大量的手外傷病人。近十幾來(lái)年來(lái)、在手指關(guān)節(jié)創(chuàng)傷治療上，我們不停地反思和改良各種修復(fù)方式，以期更好地讓傷者重返工作崗位。我們借鑒了部分國(guó)內(nèi)外專家的經(jīng)驗(yàn)，也不停地在這個(gè)領(lǐng)域加以創(chuàng)新，仔細(xì)做好每一例病例，以期為每一位傷者獲得更合適的治療。在這幾年研究中，雖然我們選取了部分患者做趾關(guān)節(jié)移植手術(shù)，但更多的病人因經(jīng)濟(jì)能力、文化程度、信仰及手術(shù)預(yù)期等等原因未能參與這項(xiàng)治療。結(jié)果我們發(fā)現(xiàn)，這些類似損傷病例、不同的術(shù)式，后期的功能相差還是比較大的。實(shí)施了趾關(guān)節(jié)移植的部分患者活動(dòng)度接近正常值、手指力量也較非關(guān)節(jié)移植患者要大。所以，我們認(rèn)為游離移植第二足趾關(guān)節(jié)修復(fù)術(shù)式，將來(lái)很可能是治療手指關(guān)節(jié)缺損的首選方法之一。

另外，我科雖然做了部分病例的研究，也發(fā)現(xiàn)趾關(guān)節(jié)移植具有一定治療遠(yuǎn)景，但該術(shù)式操作難度大，基層醫(yī)院不便推廣；患者術(shù)后跟蹤治療也面臨很多困難。所以，我們?nèi)孕枰L(zhǎng)時(shí)間、更多病例的積累，方能在此治療方式上找到更多的突破點(diǎn)，為此術(shù)式的推廣應(yīng)用做出一些有意義的舉措。

3.2　與其他術(shù)方式的比較

臨床工作中，手部關(guān)節(jié)缺損最普遍的修復(fù)方式是指關(guān)節(jié)融合術(shù)，由于術(shù)式簡(jiǎn)單易行，基層醫(yī)院開展較多，術(shù)中清創(chuàng)后將關(guān)節(jié)內(nèi)固定于功能位。但是，關(guān)節(jié)融合術(shù)導(dǎo)致關(guān)節(jié)永久性固定，手指功能明顯降低，給患者帶來(lái)很大不便。另一種常用的方式是不帶血運(yùn)的趾關(guān)節(jié)移植，因?yàn)閮H行骨關(guān)節(jié)移植而不一期重建其供血，似乎對(duì)缺乏顯微操作技能的術(shù)者還算不錯(cuò)的選擇，但術(shù)后部分骨關(guān)節(jié)缺血進(jìn)而退行性改變，少數(shù)患者更是出現(xiàn)骨吸收，遠(yuǎn)期治療效果不甚理想。還有一種方法就是人工關(guān)節(jié)移植，但因材料不穩(wěn)定、治療費(fèi)用昂貴等缺點(diǎn)，采用該材料的醫(yī)院并不多。我科采用的帶血運(yùn)的足趾關(guān)節(jié)游離移植術(shù)，手術(shù)一期重建趾關(guān)節(jié)血運(yùn)。由于該足趾與手指組織性質(zhì)幾乎同源，是較好的修復(fù)組織[9]，移植術(shù)后關(guān)節(jié)供血佳，骨折愈合快，遠(yuǎn)期隨訪無(wú)退行性變，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好，相容性良好。其缺點(diǎn)是手術(shù)難度偏大，要求術(shù)者對(duì)手指、足趾的局部解剖熟悉程度高，顯微縫合技術(shù)嫻熟，同時(shí)手術(shù)造成足趾供區(qū)損失甚至犧牲一個(gè)足趾。

3.3　存在的問(wèn)題與對(duì)策

由于足趾與手指周徑不均等、關(guān)節(jié)面大小不一、足趾發(fā)育偏差大等原因，給關(guān)節(jié)移植帶來(lái)很大難度。例如近趾間關(guān)節(jié)面較近指間關(guān)節(jié)面小、而跖趾關(guān)節(jié)面通常較掌指關(guān)節(jié)面稍大、足趾和手指骨干的體積有別等解剖差異，要求醫(yī)生術(shù)前做好充分的評(píng)估。特別是半關(guān)節(jié)移植時(shí)，術(shù)前必須將供、受區(qū)的X線及CT三維重建結(jié)合起來(lái)，評(píng)估關(guān)節(jié)面是否匹配，非匹配時(shí)應(yīng)切除手指殘存?zhèn)汝P(guān)節(jié)面行全關(guān)節(jié)移植，萬(wàn)萬(wàn)不可貿(mào)然行半關(guān)節(jié)移植而簡(jiǎn)化手術(shù)，以確保術(shù)后手指關(guān)節(jié)能達(dá)到比較好的功能。另外，手術(shù)對(duì)伸、屈肌腱的重建水平，直接影響患者術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度及力量；術(shù)后出現(xiàn)疤痕增生或肌腱粘連者，盡可能考慮二次手術(shù)治療[10]。這60例病例中，4例瘢痕增生和6例肌腱粘連患者行二次手術(shù)修整瘢痕或肌腱松解后獲得良好功能。當(dāng)然，部分患者術(shù)后缺乏規(guī)范有效的功能鍛煉，也可能是造成肌腱粘連的成因之一。

3.4　評(píng)價(jià)結(jié)果

我科在整個(gè)研究過(guò)程中，都十分注重骨關(guān)節(jié)移植的匹配性，盡量減少半關(guān)節(jié)移植手術(shù)。盡管當(dāng)中十分慎重地選取了13例近節(jié)趾骨基底部移植（半關(guān)節(jié)移植），但結(jié)果顯示其后期療效還是遠(yuǎn)遠(yuǎn)比不上全趾間關(guān)節(jié)移植，其原因可能是全關(guān)節(jié)移植更完整地保留了關(guān)節(jié)的特性，也避免了手術(shù)給關(guān)節(jié)的帶來(lái)的醫(yī)源性創(chuàng)傷。所以，我們?cè)谥戈P(guān)節(jié)移植上更主張全關(guān)節(jié)移植。而在全關(guān)節(jié)移植的病例中，近指間關(guān)節(jié)比掌指關(guān)節(jié)的功能更好，原因可能是手指近指間關(guān)節(jié)和第二足趾近趾間關(guān)節(jié)解剖比較接近，得到了生理性修復(fù)[11]。

3.5　注意事項(xiàng)

在第二足趾關(guān)節(jié)游離移植術(shù)方面，我們雖然獲得少許的成功，但也還有不少地方需要慎行和改進(jìn)。例如骨折固定既要考慮牢固，又要兼顧術(shù)后的功能鍛煉，所以盡量不要跨關(guān)節(jié)固定骨折，采取交叉克氏針或者十字鋼絲固定應(yīng)為首選[12]。如果手指關(guān)節(jié)缺損并近端復(fù)合組織損傷嚴(yán)重者，術(shù)后瘢痕增生明顯，即使二次手術(shù)松解仍較難獲得良好的手指關(guān)節(jié)活動(dòng)度，這類患者不宜行關(guān)節(jié)移植。再者，移植關(guān)節(jié)功能的優(yōu)劣，與術(shù)后系統(tǒng)的功能康復(fù)治療息息相關(guān)[13]。我科術(shù)后對(duì)患者實(shí)施系統(tǒng)化康復(fù)治療及護(hù)理，能夠有效緩解患者術(shù)后疼痛感，改善患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果，所以功能康復(fù)理念應(yīng)該貫穿整個(gè)治療過(guò)程。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 林澗，應(yīng)振端，余云蘭.帶跖趾關(guān)節(jié)的復(fù)合組織瓣移植修復(fù)手部嚴(yán)重創(chuàng)傷[J].中華創(chuàng)傷雜志，2005，21（10）：785-787.

[2] 康慶林，曾炳芳，柴益民，等.第二足趾外觀塑形再造手指 [J].中華顯微外科雜志，2008，31（1）：9-11.

[3] 蘇嘯天，陸蕓.手部小關(guān)節(jié)置換的現(xiàn)狀與進(jìn)展[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志（電子版），2016，10（1）：68-72.

[4] 彭城，黎蕊，黃東旭，等.游離皮瓣壞死的危險(xiǎn)因素：多變量Logistic回歸分析[J].中華顯微外科雜志，2017，40（4）：337-341.

[5] 方光榮， 丁小珩，屈志剛，等.改良跖趾關(guān)節(jié)屈曲方向的第二足趾移植再造拇手指[J]. 中華顯微外科雜志，2004， 27（4）：241-242.

[6] 洪朝浮，王道明，柯建華，等.斷指再植術(shù)后血管危象的探查體會(huì)[J].實(shí)用手外科雜志，2015（1）：98-100.

[7] 賈寧， 王鳳娥， 王建. 多手指離斷再植術(shù)35例術(shù)后血管危象的預(yù)防及護(hù)理[J]. 中國(guó)社區(qū)醫(yī)師， 2015（18）：134-135.

[8] 耿俊梅， 景雅帆.31例斷指再植患者的術(shù)后護(hù)理體會(huì)[J].實(shí)用骨科雜志， 2017， 23（2）：191-192.

[9] 曾賽華， 王靜， 梁海，等. 應(yīng)用足趾組織瓣修復(fù)手指遠(yuǎn)端組織缺損[J]. 中華顯微外科雜志， 2007， 30（2）：145-146.

[10] 張健生， 楊日新， 朱菁鋒，等.急診手外傷術(shù)后肌腱粘連的原因分析與早期防治策略[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2015（20）：14-16.

[11] 巨積輝，金光哲， 劉躍飛，等.攜帶微型皮瓣的第二趾近趾間關(guān)節(jié)移植修復(fù)手指近指間關(guān)節(jié)缺損[J].中華手外科雜志， 2009， 25（4）：239-241.

[12] 王琪. 手指關(guān)節(jié)內(nèi)骨折多種固定方法的臨床研究[J].中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生， 2016（12）：28-29.

[13] 黃美福，馮小敏.第二跖趾關(guān)節(jié)移植修復(fù)拇指掌指關(guān)節(jié)術(shù)后的系統(tǒng)化康復(fù)護(hù)理探討[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2017，17（7）：1091-1092.