肺部超聲在重癥人感染H7N9禽流感中的應(yīng)用研究

劉 瑩 蔡水江 黃 煌 潘越峻 鄧西龍

廣州市第八人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東廣州 510000

自2013年首次發(fā)現(xiàn)人感染 H7N9禽流感病例以來(lái)[1-2]，新（突）發(fā)病毒性傳染病事件始終沒(méi)有停息，截至2017年1月16日，國(guó)內(nèi)累計(jì)報(bào)告人感染H7N9共918例，359例死亡[3]。中國(guó)正在經(jīng)歷第五H7N9人類(lèi)感染的流行，廣東省也是重災(zāi)區(qū)，僅1月份新增病例21例，死亡10例，并發(fā)現(xiàn)兩例病毒變異株，本次流感起病急，重癥比例高，常快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），影像技術(shù)在ARDS診斷和病情評(píng)估中起著非常重要的作用，床旁胸片敏感性和特異性不高，CT又存在放射性損傷、轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)和隔離防護(hù)問(wèn)題，肺部超聲可使肺部病變床旁快速可視化，具有實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)的優(yōu)點(diǎn)。但目前應(yīng)用肺部超聲動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)重癥人感染H7N9禽流感患者肺部病變的研究甚少，本文擬通過(guò)對(duì)近期收治的1例重癥人感染H7N9禽流感確診病例每日實(shí)施肺部超聲監(jiān)測(cè)，并結(jié)合胸部CT、DR的影像特點(diǎn)進(jìn)行分析總結(jié)，分析有關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與肺通氣超聲評(píng)分之間的關(guān)系，進(jìn)一步明確肺部超聲在評(píng)估重癥人感H7N9禽流感并ARDS患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后中的價(jià)值。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選取2017年2月在我院就診的“發(fā)熱待查”患者1例為研究對(duì)象，患者男，44歲，廣州貨車(chē)司機(jī)，既往有慢性乙肝病及吸煙史，發(fā)病前8～12d有3次宰殺活雞并食用流行病學(xué)史，以發(fā)熱、畏寒起病，伴咳嗽、咳血絲膿痰、胸悶、氣促癥狀，影像學(xué)檢查提示肺炎，廣州市疾病預(yù)防和控制中心檢測(cè)H7N9禽流感病毒核酸陽(yáng)性，由廣東省省級(jí)專(zhuān)家聯(lián)合會(huì)診確診“重癥人感染H7N9禽流感并ARDS”，治療后根據(jù)指南解除隔離[4]。入選患者和家屬對(duì)本次研究知情，并在參與研究同意書(shū)上簽字。

1.2　肺部超聲檢查

均由同一位經(jīng)過(guò)重癥超聲統(tǒng)一培訓(xùn)與認(rèn)證的醫(yī)師進(jìn)行操作，使用美國(guó)GE LOGIQ便攜式超聲儀，2 ～ 7MHz寬頻弧形探頭，每日晨間30°仰臥位固定部位實(shí)施肺部超聲檢查：于雙側(cè)鎖骨中線第2和第5肋間及腋前線、腋后線同水平位置共12個(gè)區(qū)域行肺部超聲檢查，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)肺部病變，并保存視頻資料進(jìn)行肺通氣超聲評(píng)分，間斷行床旁胸片及胸部CT檢查對(duì)比。

1.3　肺通氣狀況及超聲影像學(xué)定義及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]

（1）正常通氣區(qū)域：出現(xiàn)肺滑動(dòng)征及A線或孤立的B線（小于3根），標(biāo)記為N；（2）中度肺組織失氣化：表現(xiàn)為多條間隔清晰的B線，標(biāo)記為B1；（3）重度肺組織失氣化：表現(xiàn)為密集融合的B線，標(biāo)記為B2；（4）肺實(shí)變：肺出現(xiàn)類(lèi)似肝樣組織結(jié)構(gòu)及支氣管充氣征，標(biāo)記為C；當(dāng)肺實(shí)變合并胸腔積液時(shí)，計(jì)為C/P。每個(gè)區(qū)域選擇通氣最差值。肺通氣評(píng)分方法：N為0分，B1為1分，B2為2分，C或C/P為3分。將12個(gè)區(qū)域評(píng)分累加即為當(dāng)次肺通氣超聲評(píng)分（LUS）。

1.4　觀察指標(biāo)與評(píng)分

收集每日體溫、C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、肺泡 - 動(dòng)脈氧分壓差（A-aDO2）、氧合指數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、APACHE-Ⅱ評(píng)分、CPIS評(píng)分資料，分析臨床指標(biāo)與肺通氣超聲評(píng)分之間的關(guān)系。

2　結(jié)果

2.1　肺部超聲評(píng)分變化特點(diǎn)

治療后患者肺通氣超聲評(píng)分短暫升高后逐漸下降，體溫、C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、肺泡 -動(dòng)脈氧分壓差（A-aDO2）、急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHE-Ⅱ）及臨床肺部感染評(píng)分（CPIS）與其變化趨勢(shì)基本一致，隨著病情好轉(zhuǎn)，體溫、CRP、WBC、A-aDO2、CPIS評(píng)分、APACHE-Ⅱ評(píng)分逐漸下降，氧合指數(shù)、白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞逐漸升至正常，在肺通氣超聲評(píng)分下降到一定程度后氧合指數(shù)明顯改善。見(jiàn)圖1。

圖1　患者每日指標(biāo)變化情況

2.2　床旁胸片和肺部 CT影像特點(diǎn)

治療后患者肺部胸片和CT提示病變范圍逐漸減小，病灶逐漸吸收、淡化，同期肺部超聲征象隨著肺部病變發(fā)生相應(yīng)的改變。見(jiàn)圖2。

3　討論

重癥人感染H7N9禽流感，?？焖龠M(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），后期治療效果差，病死率高[6]。影像技術(shù)在ARDS診斷和病情評(píng)估中起著非常重要的作用，但床旁胸片的敏感性和準(zhǔn)確性不高，2012年ARDS柏林標(biāo)準(zhǔn)明確指出胸部CT診斷ARDS的雙肺致密影的特異性高于胸片[7]，因存在放射性損傷和轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)需要標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)且進(jìn)展迅速的重癥人感染 H7N9禽流感并ARDS患者很難實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)肺部病情變化。而肺部超聲可使肺部病變床旁快速可視化，每一個(gè)征象均源于肺部的生理與病理生理學(xué)本質(zhì)，具有實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)的優(yōu)點(diǎn)，可進(jìn)一步促進(jìn)對(duì)肺部病理生理變化的深入理解[8]，既往研究也表明肺部超聲敏感性和特異性均高于胸片[9]。

圖2　患者影像學(xué)變化（住院第1、5、9天）

本例患者以高熱、畏寒起病，很快進(jìn)展為肺炎并出現(xiàn)急性呼吸窘迫征，潛伏期約7～12d，起病第3天首次社區(qū)就診，第5天住院治療，第6天發(fā)展為重癥肺炎同時(shí)轉(zhuǎn)入ICU及抗病毒治療，第9天實(shí)驗(yàn)室確診，發(fā)熱持續(xù)12d，第16天H7N9病毒核酸首次轉(zhuǎn)陰，共氧療 13d，時(shí)間分布上與既往研究統(tǒng)計(jì)相符[10]。通過(guò)對(duì)本例患者每日實(shí)施肺部超聲監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，隨著病情好轉(zhuǎn)，體溫、CRP、WBC、A-aDO2、CPIS評(píng)分、APACHE-Ⅱ評(píng)分逐漸下降，氧合指數(shù)、白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和血小板逐漸升至正常，肺通氣超聲評(píng)分逐漸下降，間斷床旁胸片和肺部 CT影像學(xué)提示患者肺部病變范圍逐漸減小，病灶逐漸吸收、淡化，同期肺部超聲也隨著肺部病變發(fā)生相應(yīng)的特征性改變，通過(guò)肺部超聲監(jiān)測(cè)可實(shí)時(shí)指導(dǎo)機(jī)械通氣參數(shù)的調(diào)整以及發(fā)現(xiàn)胸腔積液、氣胸等并發(fā)癥[11-13]。該病例肺部超聲特點(diǎn)與有關(guān)病例報(bào)導(dǎo)基本一致[14-16]。本研究存也在一定的局限性：（1）盡管由同一位經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)與認(rèn)證的醫(yī)師進(jìn)行操作，難以避免受操作者熟練程度以及對(duì)結(jié)果判定產(chǎn)生的影響；（2）肺通氣的改變是個(gè)連續(xù)的過(guò)程，肺部超聲在判斷程度較小的通氣改變時(shí)區(qū)分度有限；（3）只對(duì)每日晨間進(jìn)行肺通氣超聲評(píng)分，未監(jiān)測(cè)多個(gè)時(shí)間點(diǎn)的肺通氣情況，不足以代表一整天的肺通氣狀況。

總之，床旁肺部超聲與胸部CT的一致性較好，無(wú)需轉(zhuǎn)運(yùn)患者，減少傳染性疾病的傳播和交叉感染，能準(zhǔn)確獲得動(dòng)態(tài)的影像學(xué)資料，實(shí)時(shí)提供病情線索，實(shí)現(xiàn)早診斷、早治療，在評(píng)估重癥人感染H7N9禽流感并ARDS患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后中具有較高的臨床意義和實(shí)用價(jià)值。

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