經(jīng)食管超聲心動圖診斷房顫患者左心房/左心耳內(nèi)血栓的臨床價值

林瑞基，余木生，梁世玲，梁艷紅

（廣東省陽江市人民醫(yī)院 門診部儀檢科，廣東 陽江 529500）

心房顫動的主要表現(xiàn)是患者心跳加速或不規(guī)律，主要由心房激動頻率過高且不規(guī)律導(dǎo)致，可使患者心房收縮功能發(fā)生障礙，是心律失常的一種常見類型，患者多表現(xiàn)有胸悶、眩暈等癥狀[1]。房顫的發(fā)病原因多樣且復(fù)雜，高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┮约靶睦硭ソ叩瘸Ｒ娦呐K疾病均可導(dǎo)致房顫的發(fā)生[2]。心房顫動患者根據(jù)其持續(xù)時間可分為陣發(fā)性和持續(xù)性，多數(shù)陣發(fā)性房顫患者不進行治療亦能自動恢復(fù)，但持續(xù)性房顫患者恢復(fù)竇性心律難度更大，多需借助電擊或藥物治療。有文獻(xiàn)報道，房顫患者由于心房收縮功能障礙而導(dǎo)致血液在心房內(nèi)停滯，為血栓的形成創(chuàng)造條件，且以左心房/左心耳的解剖結(jié)構(gòu)最為好發(fā)，心房內(nèi)血栓可隨血液流動至身體其他組織，進而導(dǎo)致機體其它部位的栓塞，對患者的生命安全造成威脅，早期發(fā)現(xiàn)早期治療將顯著提高患者的預(yù)后[3-4]。臨床常用的診斷方法為經(jīng)食管超聲心動圖，且多以此為診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但此類報道仍較少且需臨床數(shù)據(jù)加以驗證，筆者就經(jīng)食管超聲心動圖在房顫患者左心房/左心耳內(nèi)血栓診斷價值展開報道，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院2015年5月‐2017年5月收治的心房震顫患者120例為本研究觀察組，納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合《2016 ESC房顫管理指南》的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②無合并嚴(yán)重的心腦血管、肝腎肺等實質(zhì)性臟器組織疾病者；③病歷資料完整者；④ 對本研究內(nèi)容知情，自愿參加并簽署知情同意書者[5-6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重心律失?；蛐牧λソ哒撸虎谟形甘彻莒o脈曲張者；③合并嚴(yán)重的血液系統(tǒng)疾病者；④不愿意配合研究者[7-8]。同時，選取120 例同期入本院體檢的心功能正常的健康志愿者為對照組。觀察組患者，男72例，女48例；年齡24～80歲，中位年齡59歲。對照組患者，男65 例，女55例；年齡23～80歲，中位年齡58歲。此研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)進行；兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

檢查前1 d囑咐研究對象檢查前5 h內(nèi)禁食，檢查時囑研究對象調(diào)整至靜息狀態(tài)后對其口咽部進行局部麻醉，取仰臥位／左側(cè)臥位，平靜呼吸；所有研究對象均給予彩色多普勒超聲檢查，儀器選擇Philips EPIQ 3彩色多普勒超聲診斷儀，探頭選擇S7-2探頭，食管深度為30～35 cm；參照超聲心動圖檢查標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，探測部位均勻涂抹耦合劑排出探頭與皮膚間空氣，探測定點于胸骨左緣第3/4肋間行弧形轉(zhuǎn)動掃查，掃查順序從心底到心尖；對研究對象左心房及左心耳進行檢測，測量左心房前后徑和左右徑，左心耳面積測量以其輪廓計算內(nèi)面積，左心耳面積變化率=最大面積（舒張期）-最小面積（收縮期）；并檢查左心耳的最大的排空速度（Lev）、最大的充盈速度（Lfv）。多切面顯示左心房或左心耳及其壁有附著低回聲團塊則判斷為有血栓形成；左心房或左心耳有云霧狀回聲則判斷為血流自發(fā)顯影。統(tǒng)計所有研究對象超聲心動圖參數(shù)，并計算觀察組患者經(jīng)食管超聲心動圖診斷的敏感度和特異度。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并統(tǒng)計以下內(nèi)容：①兩組研究對象左心房/左心耳超聲心動圖參數(shù)；②伴有和不伴有自發(fā)性顯影的房顫患者超聲心動圖參數(shù)；③超聲心動圖對觀察組患者左心房/左心耳內(nèi)血栓診斷的敏感度、特異度及其工作特征曲線（Receiver Operating Characteristic Curve, ROC曲線）分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用IBM公司SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組計量資料組間比較采用獨立樣本t檢驗；多組計量資料組間比較采用方差分析，其中兩兩數(shù)據(jù)比較采用SNK-q檢驗。中位年齡組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者超聲心動圖參數(shù)比較

陣發(fā)性房顫組患者左心房前后徑、左心房左右徑和左心耳最大的排空速度（Lev）均明顯低于對照組（P＜0.05）；陣發(fā)性房顫組患者左心耳面積變化率以及左心耳最大的充盈速度（Lfv）均明顯大于對照組（P＜0.05）；持續(xù)性房顫組患者左心房前后徑、左心房左右徑均明顯大于對照組和陣發(fā)性房顫組患者（P＜0.05）；持續(xù)性房顫組患者左心耳面積變化率、左心耳Lev以及左心耳Lfv均明顯小于對照組和陣發(fā)性房顫組患者（P＜0.05）。見表1。

2.2 觀察組中有自發(fā)性顯影與無自發(fā)性顯影房顫患者超聲心動圖參數(shù)比較

觀察組患者中共檢查有自發(fā)性顯影41例，無自發(fā)性顯影79例；有自發(fā)性顯影組患者左心房前后徑、左心房左右徑均明顯大于無自發(fā)性顯影組患者（P＜0.05）；有自發(fā)性顯影組患者左心耳面積變化率、左心耳Lev以及左心耳Lfv均明顯小于無自發(fā)性顯影組患者（P＜0.05）。見表2。

2.3 觀察組患者超聲心動圖對左心房/左心耳內(nèi)血栓診斷的效率分析

以肺靜脈隔離（pulmonary vein isolation, PVI）治療過程中左心房/左心耳內(nèi)血栓觀察及其治療后效果分析為金標(biāo)準(zhǔn)，120例房顫患者中左心房/左心耳內(nèi)血栓陽性32例，陰性88例；經(jīng)食管超聲心動圖診斷左心房/左心耳內(nèi)血栓陽性36 例，陰性84例；經(jīng)食管超聲心動圖診斷敏感度為90.63%，特異度為92.05%，陽性預(yù)測值（positive predictive value, PPV）為80.56%，陰性預(yù)測值（negative predictive value, NPV）為96.43%。ROC曲線分析顯示曲線下面積為0.913（0.846，0.980），見圖1。

表1 兩組患者超聲心動圖參數(shù)比較 （±s）

表1 兩組患者超聲心動圖參數(shù)比較 （±s）

注：1）與對照組比較，P ＜0.05；2）與陣發(fā)性房顫組比較，P ＜0.05。

組別 例數(shù) 左心房左心耳前后徑/mm 左右徑/mm 面積變化率/% Lev/(cm/s) Lfv/(cm/s)觀察組陣發(fā)性 107 31.57±1.431） 34.23±1.241） 54.34±1.221） 59.08±3.761） 59.23±3.651）持續(xù)性 13 35.68±1.311）2） 43.34±1.621）2） 33.39±4.111）2） 17.15±2.871）2） 20.61±4.151）2）對照組 120 32.15±1.63 36.36±3.41 50.13±3.25 65.36±3.54 54.32±2.87 F值 5.35 5.15 4.78 7.42 6.12 P值 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

表2 觀察組中有自發(fā)性顯影與無自發(fā)性顯影房顫患者超聲心動圖參數(shù)比較 （±s）

表2 觀察組中有自發(fā)性顯影與無自發(fā)性顯影房顫患者超聲心動圖參數(shù)比較 （±s）

組別 例數(shù) 左心房左心耳前后徑/mm 左右徑/mm 面積變化率/% Lev/(cm/s) Lfv/(cm/s)有自發(fā)性顯影組 41 34.49±2.43 38.65±3.43 43.37±9.28 34.25±9.42 29.49±8.59無自發(fā)性顯影組 79 28.84±2.25 31.38±2.23 52.45±3.43 58.42±6.11 59.15±6.12 t值 10.73 11.28 8.78 16.26 17.23 P值 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

圖1 超聲心動圖診斷左心房/左心耳內(nèi)血栓ROC曲線分析

3 討論

心房顫動時患者的心房激動頻率和心跳頻率均顯著增加，嚴(yán)重的患者可高達(dá)每分鐘160次，高頻跳動的同時往往伴隨著規(guī)律的紊亂[9]。此種狀態(tài)下，患者心房無法正常收縮，進而導(dǎo)致心房內(nèi)血液的正常流通動力消失，血液在心房內(nèi)流動性顯著降低，從而為血液凝固創(chuàng)造條件，有利于血栓的形成。加之心臟整體跳動頻率增高，心臟射血能力較之前大大降低，且會增加心房內(nèi)血栓脫落的風(fēng)險[10-11]。血栓脫落后可隨血液到達(dá)循環(huán)系統(tǒng)的各個組織，其中常見的為腦部血栓和肢體動脈的血栓，腦血栓患者多會導(dǎo)致腦部組織缺血壞死和神經(jīng)功能損傷，肢體動脈栓塞的患者亦存在截肢的風(fēng)險[12]。因此，房顫患者血栓形成后多造成機體其它組織的嚴(yán)重?fù)p傷，且預(yù)后較差，及早診斷房顫患者血栓情況具有重要意義。有文獻(xiàn)報道，左心耳是左心房毗鄰的盲端結(jié)構(gòu)，其結(jié)構(gòu)較長且具有一定角度，其內(nèi)部肌小梁較心臟其它部位更加不規(guī)整，血流通過時易形成漩渦，因此左心耳亦是房顫患者血栓好發(fā)的部位之一[13-14]。目 前，臨床對房顫患者左心房/左心耳內(nèi)血栓的診斷方式主要有經(jīng)食管內(nèi)超聲心動圖和雙源CT，但雙源CT通常不能區(qū)分血栓團塊和血流自發(fā)顯影，因而其誤診率較高[15-16]。近年來不斷有文獻(xiàn)報道，雙源CT對房顫伴血栓患者診斷的敏感度較低，而經(jīng)食管內(nèi)超聲心動圖的敏感度和特異度均較高，在房顫患者左心房/左心耳內(nèi)血栓的診斷中具有較高的應(yīng)用價值[17-18]。

經(jīng)食管內(nèi)超聲心動圖是當(dāng)前房顫患者左心房 /左心耳內(nèi)血栓診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其通過將多平面探頭經(jīng)食管到達(dá)心臟水平而對患者左心房和左心耳進行全面的掃查，當(dāng)左心房/左心耳內(nèi)血栓發(fā)生時多切面掃查將顯示出低回聲團塊，而當(dāng)血流自發(fā)顯影時則表現(xiàn)為云霧狀回聲[19-20]。因此，經(jīng)食管超聲心動圖能有效區(qū)分血栓團塊和血流自發(fā)顯影，有效提高診斷的敏感度。本研究通過設(shè)立對照試驗，分別比較陣發(fā)、持續(xù)房顫患者與健康志愿者之間的超聲心動圖掃查參數(shù)的差異，研究結(jié)果顯示：陣發(fā)性房顫組患者左心房前后徑、左 心房左右徑、左心耳Lev較正常人水平均明顯減小，且其心耳面積變化率以及左心耳Lfv均明顯增加；持續(xù)性房顫患者左心房前后徑、左心房左右徑明顯變大，左心耳面積變化率、左心耳Lev以及左心耳Lfv均明顯減小。筆者考慮系房顫患者左心房及左心耳內(nèi)血液流動減緩，其無法有效射血導(dǎo)致血液停滯，進而產(chǎn)生云霧狀回聲而影響其它掃查參數(shù)，而持續(xù)性房顫患者左心耳的血流充盈同時也減緩，進而導(dǎo)致產(chǎn)生附壁血栓的可能性增大。本研究還發(fā)現(xiàn)，有自發(fā)性顯影組患者較無自發(fā)性顯影組患者而言，其左心房前后徑、左心房左右徑均明顯增大，左心耳面積變化率、左心耳Lev以及左心耳Lfv均明顯減小。說明具有自發(fā)性顯影的房顫患者的超聲表現(xiàn)更嚴(yán)重，具有持續(xù)性房顫轉(zhuǎn)變趨勢，且能增加左心耳產(chǎn)生附壁血栓的可能性。通過ROC曲線分析顯示經(jīng)食管超聲心動圖診斷房顫患者左心房/左心耳內(nèi)血栓的曲線下面積為0.913，說明其具有較高的診斷價值。

綜上所述，持續(xù)性房顫患者和伴有自發(fā)顯影的房顫患者發(fā)生左心房/左心耳內(nèi)血栓的可能性較大，經(jīng)食管超聲心動圖診斷房顫患者發(fā)生左心房/左心耳內(nèi)血栓的應(yīng)用價值較高，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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