血液透析患者充血性心力衰竭透析過程中的對癥處理

王璐

【摘要】充血性心力衰竭（CHF）是尿毒癥患者心臟損害的最常見表現(xiàn)，以左心功能不全為多見。未透析的患者，以容量負(fù)荷過重，嚴(yán)重高血壓和尿毒癥毒素蓄積為CHF的主要原因。在進(jìn)入透析時(shí)40%的患者存在充血性心力衰竭，透析治療過程中，體內(nèi)毒性代謝產(chǎn)物潴留，酸堿平衡紊亂、高血壓高血脂病、貧血、甲狀旁腺激素增加等均是導(dǎo)致慢性腎功能衰竭維持性血液透析患者心臟病高發(fā)因素。尤其是老齡，糖尿病及心肌缺血患者。

【關(guān)鍵詞】CHF的病理生理特點(diǎn)、CHF的病因及危險(xiǎn)因素、CHF的類型、運(yùn)用個(gè)性化透析治療方式

【中圖分類號】R542.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】ISSN.2095-6681.2018.4..02

1 對臨床資料的分析

本次選取2014年10月——2017年12月收治的20例透析治療間期易發(fā)生CHF的患者作為本次臨床的研究對象?；颊呔鶠槟行裕挲g在45歲——68歲之間，5例腎性高血壓腎衰患者，10例糖尿病腎衰患者，5例曾有冠心病病史腎衰透析中易出現(xiàn)低血壓患者。

2 對發(fā)病機(jī)制的分析

（1）CHF的病理生理特點(diǎn)

充血性心力衰竭是由于容量負(fù)荷過重或心輸出量下降而導(dǎo)致的特征性癥狀和體征。從病理生理角度講，當(dāng)心臟不能以充足的速率泵出血以滿足機(jī)體代謝需要，或是只有通過提高充盈壓才能滿足機(jī)體需要時(shí)就稱之為充血性心力衰竭。大部分因各種病因引起的腎衰透析患者，在透析治療初期因?qū)膊≌J(rèn)識不足，對醫(yī)生要求每周三次規(guī)律透析治療產(chǎn)生抵觸心理，不愿意配合治療。又不能及時(shí)控制攝入水分和食物進(jìn)一步導(dǎo)致病情進(jìn)展，引起臨床癥狀，使發(fā)病率和死亡率增加。慢性腎功能衰竭透析患者發(fā)生充血性心力衰竭約1/3以上是由于舒張功能異常導(dǎo)致的左室充盈下降。舒張性心力衰竭患者，左室舒張末期壓力增加，很小量的水、鹽負(fù)荷過重，既可很快能引起左室舒張末期容量的明顯增加，從而導(dǎo)致肺淤血，肺水腫。

（2）慢性腎衰透析患者急性及慢性CHF的常見病因

急性：容量負(fù)荷過重、感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥、心包積液、心肌梗死、房性心率紊亂

慢性：容量負(fù)荷過重、高血壓、缺血性心臟病、心瓣膜疾?。ㄖ鲃?dòng)脈狹窄、二尖瓣返流）縮窄性心包炎、慢性腎衰特異性因素（動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、貧血、心肌抑制因子等）、營養(yǎng)不良、有心腎損害的系統(tǒng)性疾病。

（3）對臨床資料的觀察和對比

20例慢性腎衰患者自首次誘導(dǎo)治療后，一直在我科進(jìn)行常規(guī)透析治療。20人均使用金寶AK96透析機(jī)，旭化成15uc透析器，其中15人每間隔兩天透析一次，體重增長未能控制在干體重的5%，僅5人能遵醫(yī)囑一周三次規(guī)率透析，且嚴(yán)格控制入水量。通過比較發(fā)現(xiàn)，15人中透析間隔兩天體重增長超過干體重8%的患者，更易出現(xiàn)急性心力衰竭。而規(guī)律透析的5人均患有不同程度糖尿病，輕微心肌肥大。透析間期體重嚴(yán)格控制在干體重的5%以下，這5位透析患者雖然年齡在65歲以上，但每次透析治療過程中，病情較穩(wěn)定，僅偶爾發(fā)生急性心衰，且通過單純超濾，能快速緩解心衰癥狀。由此可見，嚴(yán)格限制入水量控制體重增長過快過多，是避免急慢性心力衰竭最直接有效的方法。

3 CHF的類型及運(yùn)用個(gè)性化透析治療方案的重要性

發(fā)生CHF應(yīng)行超聲心動(dòng)圖檢查，應(yīng)明確是舒張功能障礙還是收縮功能障礙，從而去除誘因?qū)ΠY處理。

（1）慢性全心力衰竭

長期透析患者由于透析不充分，營養(yǎng)不良，貧血和存在其他危險(xiǎn)因素使心排血量減少，產(chǎn)生全身浮腫，水潴留，這些因素又會(huì)加重心衰。此時(shí)患者對強(qiáng)心和利尿劑均不敏感，所以單純藥物治療難以減輕患者癥狀，這類患者有時(shí)不能耐受常規(guī)血液透析治療，床旁單純緩慢超濾或血液濾過治療是最有效的方法。

（2）水鈉潴留性心力衰竭：通過長期的臨床經(jīng)驗(yàn)和總結(jié)，水鈉潴留是尿毒癥患者病情加重的最常見的發(fā)病因素，約占80%，患者不排除潛在的心肌病變，以水負(fù)荷過重為主。此類患者適合各種類型的透析治療方案，結(jié)合患者自身和經(jīng)濟(jì)情況通常選擇最快速有效的常規(guī)透析治療。

（3）高血壓所致的心力衰竭：無論是否有腎臟病變，高血壓均可引起心衰。慢性腎衰透析治療的尿毒癥患者血壓急劇升高而發(fā)生的心力衰竭，因患者心臟損害程度不同個(gè)體耐受性有差異，所以血壓究竟多高才會(huì)引起心衰，無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。這類患者多數(shù)沒有明顯的水腫，因此應(yīng)先降壓治療，靜脈給藥能快速有效的控制血壓，心力衰竭的癥狀能很快緩解。此時(shí)患者不能輕易的采取血液透析治療，因?yàn)橥肝鲞^程中，機(jī)體排鈉除水，血漿腎素水平增高，會(huì)使血壓進(jìn)一步升高，加重心衰。即使已經(jīng)發(fā)生急性肺水腫也要以降壓治療為主，血壓控制以后如有透析指征，才考慮進(jìn)行血液透析和血液濾過治療。

（4）“心泵”衰竭：嚴(yán)重缺血性心臟病、心肌炎和尿毒癥心肌病，表現(xiàn)以左心衰竭、肺淤血為主要的心力衰竭，對強(qiáng)心利尿藥無反應(yīng)，應(yīng)用血管擴(kuò)張藥也收效甚微。普通透析會(huì)加重心臟負(fù)荷，使透析后心率明顯高于透析前甚至?xí)霈F(xiàn)急性左心衰竭加重而死亡。此時(shí)適合床旁緩慢超濾，床旁治療雖不能直接增加心肌收縮功能，但由于脫水速率緩慢，能適當(dāng)減輕心臟負(fù)荷，治療同時(shí)又不增加心臟負(fù)擔(dān)，可暫時(shí)緩解心衰。

4 總 結(jié)

血液透析患者因心血管事件猝死在季節(jié)交換，尤其是秋冬兩季頻發(fā)。針對不同病因所致的心力衰竭，除合理用藥外個(gè)體化透析治療方式尤為重要，為不同病因所致的心力衰竭患者制定合理全面的透析治療方案，以減少患者病死率。

參考文獻(xiàn)

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本文編輯：李 豆