總有一些發(fā)熱容易被忽視

斯加圖

患者青年男性，發(fā)熱咳嗽咳痰伴胸痛，最高體溫達39.6℃；WBC14.96×109/L、N92.0%。肺CT示左肺上葉實變影，中間可見密度不均，有空腔及液平，縱隔淋巴結(jié)未見腫大。臨床診斷為“肺炎”，使用哌拉西林/他唑巴坦4.5gq8h抗感染治療。

兩周后，患者癥狀明顯減輕，各種實驗室指標復查均正?；蛞呀咏?，但在治療第15天再次發(fā)生高熱伴寒戰(zhàn)，體溫最高可達40℃。急查血常規(guī)及C-反應蛋白，血常規(guī)示白細胞總數(shù)不高，中性粒細胞比率及嗜酸性粒細胞升高；臨床癥狀僅以體溫升高伴發(fā)冷、寒戰(zhàn)為主要表現(xiàn)，并且寒戰(zhàn)高熱均發(fā)生在靜點哌拉西林/他唑巴坦后。

思考：你覺得患者的反復發(fā)熱可能是什么原因引起的呢？

臨床分析：可能由哌拉西林/他唑巴坦所引起的藥物熱。暫停藥物后觀察并未再次出現(xiàn)發(fā)熱，支持藥物熱的推測。

到底什么是藥物熱呢？

藥物熱是指因使用藥物直接或間接引起的發(fā)熱，藥物作為抗原或者半抗原，引發(fā)免疫反應，刺激內(nèi)源性致熱原釋放而導致發(fā)熱。本質(zhì)上是藥物的一種不良反應。但臨床上藥物熱不容易判斷，也容易被忽略：只有在藥物治療過程中經(jīng)過仔細的體檢和實驗室檢查，排除其他所有可能導致發(fā)熱的病因（包括感染、風濕、吸收熱等等），才可考慮藥物熱。

藥物熱的癥狀

時間

藥物熱發(fā)生的時間長短，在不同藥物之間各有差別。有報道總結(jié)指出抗生素類藥物平均7.8天，中位數(shù)6天；抗腫瘤藥物平均6天，中位數(shù)0.5天。

熱型

藥物熱的熱型有多種表現(xiàn)，包括弛張熱、稽留熱、間歇熱及不規(guī)則熱等，國內(nèi)文獻報道較多的為弛張熱及稽留熱。發(fā)熱程度也多樣，可表現(xiàn)為低熱，也可表現(xiàn)為>42℃的超高熱，但一般以38.9-40℃最為常見。

其他癥狀

臨床上出現(xiàn)藥物熱的患者有的只表現(xiàn)為單純發(fā)熱而無其他伴隨癥狀，一般狀況好。有部分患者同時會出現(xiàn)一些過敏癥狀，皮疹、寒戰(zhàn)、頭痛、關節(jié)肌肉痛等常見。也有患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀。因此，對于無伴發(fā)癥狀的藥物熱更容易被忽略。

如何診斷患者是藥物熱？

藥物熱的診斷往往是一種排除性診斷，只有將其他所有可能引起的發(fā)熱原因都排除，才考慮藥物熱的可能。藥物熱的實驗室檢查無特異性，不能作為藥物熱的診斷標準，但可作為輔助診斷或者排除的方法。藥物熱患者的白細胞計數(shù)及中性分類一般正常，對于血象升高的患者，要首先排除感染性發(fā)熱的可能；部分藥物熱患者可能會出現(xiàn)嗜酸性粒細胞比例增高的現(xiàn)象，有助于診斷，但并不是絕對。

曾有學者指出抗菌藥物引起藥物熱的診斷方案：

1.感染性發(fā)熱患者應用抗菌藥物后，體溫一度下降，繼續(xù)用藥，體溫再次上升；

2.原有感染性發(fā)熱者，在應用抗菌藥物后體溫較用藥前更高，有的可追溯到有同樣用藥發(fā)熱史；

3.發(fā)熱或體溫較前增高不能用原有的感染來解釋，且無繼發(fā)感染的證據(jù)，患者雖有高熱，但一般狀況良好；

4.停用可疑藥物后體溫迅速下降，再用同種藥物再次發(fā)熱者。

符合上述第4條及其他任何一條伴或不伴有皮疹等其他過敏反應癥狀，即可診斷為藥物熱。

藥物熱的治療與預防

藥物熱一般無需特殊治療，最好的治療方法是停用一切可疑藥物，停藥后 48-72 小時內(nèi)患者發(fā)熱一般可消退。補液有利于藥物的排泄，可適當補液促進藥物排泄。對伴有皮疹的患者可適當選用抗組胺類藥物處理。藥物熱的預防是極其重要的，用藥前仔細詢問患者有無藥物過敏史，不可盲目濫用藥物。如患者對某藥物有過敏史，切不可重復使用，同時注意交叉過敏現(xiàn)象。需要做皮試的藥物一定要記得皮試。

常見的引起藥物熱的藥物

大多數(shù)藥物能引起藥物熱，包括抗生素類藥物、抗癲癇藥物、抗腫瘤藥物等。其中抗生素類藥物是引起藥物熱的常見藥物，尤其以β-內(nèi)酰胺類抗生素引起的藥物熱最為常見。總之，藥物熱的診斷缺乏特異性，特別是不伴皮疹、關節(jié)痛、嗜酸粒細胞計數(shù)增多等其他過敏癥狀的單純性藥物熱很難與其他原因所致的高熱鑒別，常誤認為原發(fā)病未控制。在臨床上對于不明原因的發(fā)熱患者，在排除各種引起發(fā)熱的原因后，一定要考慮是否有藥物熱的存在。