樂山：跨省聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算讓參保群眾更有獲得感

參保人員異地就醫(yī)“報(bào)銷周期長、墊資壓力大、往返奔波苦”曾經(jīng)是呼聲居高不下的民生痛點(diǎn)。為從根本上解決這一難題，樂山市不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、完善經(jīng)辦流程，在保障異地就醫(yī)直接結(jié)算工作高效運(yùn)行的同時(shí)，努力讓參保群眾享有更多獲得感和幸福感。

▲樂山開展異地就醫(yī)直接結(jié)算集中宣傳活動(dòng)

著眼來樂就醫(yī)難點(diǎn)，聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院覆蓋“全”

樂山市著眼全面推進(jìn)全域旅游，打造“四川旅游首選地”目標(biāo)，為方便更多的異地參保人赴樂旅游和長期居住，積極向省人社廳和省醫(yī)保局爭取試點(diǎn)任務(wù)，著力提供更全面的醫(yī)療保障服務(wù)。2016年，樂山市被確定為全國跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算試點(diǎn)城市，在全面接入全省異地就醫(yī)直接結(jié)算平臺(tái)的基礎(chǔ)上，加快系統(tǒng)改造和對接，組織聯(lián)合實(shí)測組到跨省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展真人真卡真實(shí)病例全流程測試。截至目前，全市共有10家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開通跨省異地就醫(yī)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，所有三級(jí)醫(yī)院同步接入國家聯(lián)網(wǎng)結(jié)算平臺(tái)，為異地參保人在樂就醫(yī)提供了豐富的醫(yī)療資源。

找準(zhǔn)外出就醫(yī)痛點(diǎn)，備案辦卡流程“簡”

針對以往外出就醫(yī)群眾辦理異地備案流程繁瑣，社?？ㄖ瓶ㄖ芷陂L等突出問題，從“簡流程、強(qiáng)服務(wù)、抓效率”入手，對異地就醫(yī)備案作出“只跑一次”承諾，縣、市、區(qū)醫(yī)保“就近辦理、全市互認(rèn)”；打破身份限制，在全省率先實(shí)現(xiàn)職工、居民平等享受異地就醫(yī)直接結(jié)算便利；精簡備案手續(xù)，取消就醫(yī)地提供的所有審批蓋章程序；拓寬備案渠道，開辟備案專用窗口，采取電話備案、傳真?zhèn)浒?、網(wǎng)絡(luò)備案等多種方式，大大減少群眾“跑腿次數(shù)”。創(chuàng)新經(jīng)辦服務(wù)模式，引入金融機(jī)構(gòu)在醫(yī)保大廳設(shè)立異地就醫(yī)備案“一站式”服務(wù)窗口，提供快速制卡服務(wù)，實(shí)現(xiàn)了參保人辦卡、卡鑒權(quán)、備案一站式服務(wù)，新型社?？ǖ膿Q卡、補(bǔ)卡、新辦不足10分鐘立等可取。

疏通異地結(jié)算堵點(diǎn)，內(nèi)外協(xié)同經(jīng)辦“暢”

針對參保群眾在異地就醫(yī)中遇到的入不了院、結(jié)不了賬、卡鑒權(quán)失敗等迫切問題，樂山市主動(dòng)與省級(jí)和國家平臺(tái)建立了問題應(yīng)急處理機(jī)制和渠道。通過網(wǎng)絡(luò)、電話等渠道加強(qiáng)與人社部社保中心和全國各省市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的溝通，及時(shí)接收、處理、反饋和上報(bào)存在問題，有效解決了參保群眾的燃眉之急，進(jìn)一步提高了異地住院直接結(jié)算成功率。截至2017年12月，樂山市參保人在異地住院直接結(jié)算13374人次，結(jié)算總金額2.62億元；異地門診特殊疾病結(jié)算1134人次，結(jié)算金額70萬元；外省異地參保人在樂山直接結(jié)算53人次，結(jié)算金額29萬元。

緊盯跑冒滴漏重點(diǎn)，基金支出把控“嚴(yán)”

打通了關(guān)節(jié)、方便了群眾，醫(yī)?；鸢踩遣蝗莺鲆?。樂山市人社部門設(shè)立基金監(jiān)管局，從面上加強(qiáng)基金監(jiān)管，嚴(yán)查“套保”“騙?！钡刃袨椋_?；鹨婪ㄒ酪?guī)正常運(yùn)行。為防止異地就醫(yī)過程中醫(yī)?；鹆魇?，在市醫(yī)保局成立異地就醫(yī)結(jié)算科，加強(qiáng)異地就醫(yī)管理及醫(yī)療費(fèi)用審核。同時(shí)，按照“就醫(yī)地監(jiān)管、全省聯(lián)動(dòng)”的原則，采取多項(xiàng)措施嚴(yán)格管控基金支出——專門制定異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算管理辦法及經(jīng)辦流程等內(nèi)控措施；與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算補(bǔ)充協(xié)議文本，規(guī)范其醫(yī)療行為；上線異地就醫(yī)醫(yī)保智能審核系統(tǒng)和智能監(jiān)管系統(tǒng)，對發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用合規(guī)性和真實(shí)性全覆蓋篩查，對打擊騙保套保違法行為起到了積極作用。