綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)社區(qū)老年高風(fēng)險(xiǎn)骨質(zhì)疏松性骨折的預(yù)防效果

張榮麗，朱麗華

（杭州市余杭區(qū)第一人民醫(yī)院，浙江　杭州　311100，1.科教科；2.護(hù)理部）

骨質(zhì)疏松性骨折（osteoporotic fracture，OF）是骨質(zhì)疏松癥最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，人口普查數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)60歲以上人口約有1.8億，骨質(zhì)疏松患者約有2700萬(wàn)[1]，預(yù)計(jì)至2050年，全球每年約有600萬(wàn)例髖部骨折發(fā)生，其中一半將發(fā)生在亞洲國(guó)家，尤其是中國(guó)[2]。而社區(qū)居民是該病的高發(fā)人群，但真正的防治力量甚為薄弱[3]。這不僅給患者帶來(lái)了痛苦、經(jīng)濟(jì)壓力、功能障礙甚至死亡，還給社會(huì)經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療資源帶來(lái)了巨大的負(fù)擔(dān)，因此，為老年高風(fēng)險(xiǎn)OF患者提供綜合、有效且易行的護(hù)理措施至關(guān)重要。本研究制定了一套綜合護(hù)理干預(yù)方案，并將其運(yùn)用于社區(qū)老年高風(fēng)險(xiǎn)OF患者，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下：

1　資料和方法

1.1一般資料采用隨機(jī)抽樣的方式選取杭州市余杭區(qū)臨平街道經(jīng)濟(jì)、文化及社會(huì)地位相當(dāng)且距離較遠(yuǎn)的A、B兩大社區(qū)，A為干預(yù)社區(qū)，B為對(duì)照社區(qū)。于2014年6月至2017年1月分別在兩大社區(qū)便利選取60例高風(fēng)險(xiǎn)OF患者作為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②符合WHO的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即骨密度值（bone mineral density，BMD）≤-2.5 sd；③居住時(shí)間≥10年，為常住人口；④自愿參加并接受為期2年的隨訪，且簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有精神病史；②存在嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙，不能對(duì)問(wèn)卷正確理解和回答者；③患有繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥、惡性腫瘤或嚴(yán)重肝腎功能障礙者；④半年內(nèi)有使用藥物抗骨質(zhì)疏松者。干預(yù)過(guò)程中，對(duì)照組脫失1例，因家庭人員工作變動(dòng)搬遷退出，實(shí)際參與研究患者59例；干預(yù)組脫失1例，為不明原因的失訪，實(shí)際參與研究患者59例。2組患者在性別、年齡、文化程度、職業(yè)等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組：給予常規(guī)社區(qū)健康教育，包括：發(fā)放社區(qū)常規(guī)健康教育資料、開(kāi)展常規(guī)健康講座，除患者主動(dòng)咨詢外不給予其他方式的健康宣教。

1.2.2干預(yù)組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上，給予綜合護(hù)理干預(yù)：①綜合干預(yù)小組：包括經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的主任醫(yī)師1名、主治醫(yī)師2名、主管護(hù)師及護(hù)師4名、社區(qū)服務(wù)中心護(hù)士2名，成員均具有3年以上工作經(jīng)驗(yàn)。小組成員的職責(zé)為在主任醫(yī)師的指導(dǎo)下對(duì)患者實(shí)施各種方式的整體性護(hù)理干預(yù)，同時(shí)評(píng)估患者的各項(xiàng)干預(yù)指標(biāo)，所有成員均經(jīng)過(guò)正式培訓(xùn)并考核合格后參與研究。②綜合干預(yù)護(hù)理方式：發(fā)放手冊(cè)：由研究小組經(jīng)過(guò)文獻(xiàn)查證編寫(xiě)并修改后完成，通俗易懂、圖文并茂，在干預(yù)的第一周即發(fā)放；專家授課：邀請(qǐng)擁有10年以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)、中級(jí)職稱以上專家進(jìn)行每2周1次的授課，授課內(nèi)容根據(jù)骨質(zhì)疏松知識(shí)、信念、行為3個(gè)方面循序進(jìn)行，要求形象生動(dòng)、通俗易懂，能夠被社區(qū)居民所理解、接受；電話隨訪：小組成員每2周1次對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪，問(wèn)詢患者骨質(zhì)疏松近況，根據(jù)患者的問(wèn)題給予有針對(duì)性的指導(dǎo)，并督促患者積極改變高危行為；家庭訪視：小組成員每4周1次對(duì)患者進(jìn)行家庭訪視，評(píng)估患者的骨質(zhì)疏松的認(rèn)知情況及相關(guān)行為，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并給與指導(dǎo)；微信群交流平臺(tái)：與患者同住的直系親屬（配偶或子女）加入微信群，由專職護(hù)士管理，定期上傳健康宣教資料，認(rèn)真解答患者及家屬的疑問(wèn)，提供個(gè)體化的指導(dǎo)。③綜合干預(yù)護(hù)理內(nèi)容：骨質(zhì)疏松的概念、臨床表現(xiàn)、危險(xiǎn)因素；飲食、運(yùn)動(dòng)、補(bǔ)鈣等行為指導(dǎo)；跌倒高危行為、預(yù)防等。

表12組患者一般情況[ n=59，±s，n（%）]

表12組患者一般情況[ n=59，±s，n（%）]

一般資料　　干預(yù)組　　對(duì)照組　t/χ2　P性別　0.432　0.511男12（20.3）　15（25.4）女47（79.7）　44（74.6）年齡　68.2±7.2　68.4±8.1　-0.041　0.968文化程度　0.609　0.894小學(xué)　19（32.2）　21（35.6）初中　12（20.3）　10（16.9）高中　18（30.5）　20（33.9）大專及以上　10（16.9）　8（13.6）婚姻　4.048　0.132已婚　50（84.7）　52（88.1）離婚　1（1.69）　0（0）喪偶　8（13.6%）　7（11.9）BMI（kg/m2）　23.7±3.3　23.5±2.1　0.098　0.924飲酒（50 g/日）　5.0±0.7　3.8±1.2　1.986　0.082吸煙（支/日）　4.8±0.8　3.6±1.1　1.897　0.094運(yùn)動(dòng)次數(shù)（次/周）　2.0±0.6　2.2±0.4　0.598　0.563

1.3資料收集所有資料均由經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)且考核合格的小組成員采集，對(duì)有疑問(wèn)的問(wèn)題，經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)后記錄，保證數(shù)據(jù)采集的質(zhì)量。

1.3.1一般資料：主要包括患者的姓名、性別、年齡、文化程度、職業(yè)、婚姻、BMI、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)情況。該信息在干預(yù)前由同一研究者采集。

1.3.2骨質(zhì)疏松知識(shí)：參考文獻(xiàn)[4]的骨質(zhì)疏松癥知識(shí)問(wèn)卷，該問(wèn)卷共包含26個(gè)條目，分骨質(zhì)疏松癥危險(xiǎn)因素（1～11條目）、運(yùn)動(dòng)知識(shí)（12～18條目）、攝鈣知識(shí)（19～26條目），每答對(duì)一個(gè)條目得1分，得分越高，說(shuō)明患者骨質(zhì)疏松相關(guān)知識(shí)掌握越好。該問(wèn)卷在干預(yù)前、干預(yù)后由同一研究者評(píng)估。

1.3.3 骨質(zhì)疏松健康信念量表：參考文獻(xiàn)[4]的KIM骨質(zhì)疏松健康信念量表，重測(cè)問(wèn)卷各個(gè)分量表的ɑ系數(shù)為0.62～0.82，該量表包含42個(gè)條目，分別為骨質(zhì)疏松癥易感性（1～6條目）、嚴(yán)重性（7～12條目）、補(bǔ)鈣益處（13～18條目）、運(yùn)動(dòng)益處（19～24條目）、攝鈣障礙（25～30條目）、運(yùn)動(dòng)障礙（31～36條目）、健康動(dòng)機(jī)（37～42條目），采用李克特評(píng)分法，按照非常同意、同意、中立、反對(duì)、非常反對(duì)分別賦予5、4、3、2、1分。得分越高，說(shuō)明患者骨質(zhì)疏松健康信念越強(qiáng)。該問(wèn)卷在干預(yù)前、干預(yù)結(jié)束時(shí)由同一研究者評(píng)估。

1.3.4骨質(zhì)疏松高危行為：采用王玉環(huán)等[5]編制的社區(qū)骨質(zhì)疏松患者高危行為調(diào)查表，在干預(yù)前、干預(yù)后由同一研究者評(píng)估2組患者骨質(zhì)疏松高危行為，包括：吸煙、飲酒、經(jīng)常飲濃茶（≥3次/周）、日照（≥2次/周）、食豆制品（≥3次/周）、飲碳酸飲料（≥3次/周）、服用維生素D（按照藥品說(shuō)明書(shū)或遵醫(yī)囑）、補(bǔ)充鈣劑（按照藥品說(shuō)明書(shū)或遵醫(yī)囑）、運(yùn)動(dòng)次數(shù)≥3次/周。

1.3.5跌倒及骨折發(fā)生情況：跌倒是指無(wú)意圖的摔倒在地上或一些更低的平面上，不包括暴力、意識(shí)喪失、癲癇等所致的跌倒[5]，骨折由專業(yè)醫(yī)師結(jié)合影像學(xué)資料確診，以上情況可納入跌倒、骨折來(lái)統(tǒng)計(jì)。于干預(yù)前、干預(yù)后的12、24個(gè)月，由同一研究者評(píng)估2組患者跌倒、骨折的發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用±s表示，2組比較采用t檢驗(yàn)；分類資料采用百分比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1骨質(zhì)疏松知識(shí)干預(yù)結(jié)束后，干預(yù)組與對(duì)照組患者的骨質(zhì)疏松知識(shí)得分在危險(xiǎn)因素、運(yùn)動(dòng)知識(shí)、攝鈣知識(shí)3個(gè)方面都有所提高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表22組患者骨質(zhì)疏松知識(shí)得分比較（n=59，±s）

表22組患者骨質(zhì)疏松知識(shí)得分比較（n=59，±s）

項(xiàng)目　　對(duì)照組　　干預(yù)組　t　P危險(xiǎn)因素　干預(yù)前　6.50±0.87　6.58±1.20　0.145　0.507干預(yù)后　7.40±0.16　9.62±0.36　0.689 ＜0.001運(yùn)動(dòng)知識(shí)　干預(yù)前　3.84±0.52　3.76±0.21　-0.321　0.757干預(yù)后　3.32±0.47　4.40±0.76　2.714　0.027攝鈣知識(shí)　干預(yù)前　5.22±0.59　5.90±0.38　0.463　0.063干預(yù)后　5.46±0.52　7.24±0.68　4.639　0.002

2.2骨質(zhì)疏松健康信念量表干預(yù)前2組患者骨質(zhì)疏松健康信念在各個(gè)方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），在干預(yù)結(jié)束后，2組患者在骨質(zhì)疏松的易感性、嚴(yán)重性、補(bǔ)鈣益處、運(yùn)動(dòng)益處、攝鈣障礙、健康動(dòng)機(jī)6個(gè)方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表32組患者骨質(zhì)疏松健康信念得分比較（n=59，　±s）

2.3骨質(zhì)疏松高危行為干預(yù)組與對(duì)照組相比，在干預(yù)前2組患者的骨質(zhì)疏松高危行為在各個(gè)方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），在干預(yù)結(jié)束后，2組患者在日照、食豆制品、服維生素D及補(bǔ)充鈣劑方面差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

2.4跌倒、骨折發(fā)生情況在第24個(gè)月時(shí)，2組跌倒、骨折發(fā)生情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

3　討論

本研究中女性對(duì)象占79.7%，大部分處于退休狀態(tài)，自由時(shí)間較多，為參與本研究提供了較為有利的條件。國(guó)外學(xué)者研究表明，社區(qū)老年人主要通過(guò)廣播或電視獲取飲食知識(shí)，而獲取的其他知識(shí)較少[6]。本研究中，干預(yù)前2組患者的骨質(zhì)疏松相關(guān)知識(shí)在危險(xiǎn)因素、運(yùn)動(dòng)知識(shí)、攝鈣知識(shí)3個(gè)層面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且攝鈣知識(shí)得分率相對(duì)較高，與之前的研究[6]相似。在干預(yù)結(jié)束后，干預(yù)組在骨質(zhì)疏松相關(guān)知識(shí)的3個(gè)層面都得到了提高，與對(duì)照組比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步證實(shí)了傳統(tǒng)的骨質(zhì)疏松相關(guān)知識(shí)獲取途徑具有一定的局限性。本研究采用多樣化的整體護(hù)理干預(yù)，能全方位地照顧到不同層次的人群，其中微信交流平臺(tái)是本研究的一大特色，通過(guò)交流平臺(tái)可進(jìn)一步對(duì)家屬健康宣教，或進(jìn)行問(wèn)題反饋，督促家屬監(jiān)督患者改變相關(guān)行為；上傳的健康宣教的資料更容易被老年患者理解和接受，在一定程度上強(qiáng)化記憶。

表42組患者骨質(zhì)疏松高危行為情況比較[ n=59，n（%）]

表52組患者不同時(shí)間點(diǎn)跌倒、骨折發(fā)生情況[ n=59，n（%）]

根據(jù)“知-信-行”的模式，知識(shí)水平提高，信念增強(qiáng)，行為改變是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程，所以要想最終改變患者的行為，關(guān)鍵是要改變患者的健康信念。綜合護(hù)理干預(yù)前2組患者的健康信念在各個(gè)層面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干預(yù)后干預(yù)組患者的健康信念在各個(gè)層面得分都得到了提高，2組患者在易感性、嚴(yán)重性、補(bǔ)鈣益處、運(yùn)動(dòng)益處、攝鈣障礙、健康動(dòng)機(jī)6個(gè)方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

VINCENT等[7]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)60歲以上的老年女性補(bǔ)充鈣劑和維生素，可減少髖骨和椎骨骨量的丟失，將髖部骨折的發(fā)生率降低21%。但也有研究[8]發(fā)現(xiàn)，一般的常規(guī)社區(qū)健康教育可以提高患者的相關(guān)知識(shí)水平，但對(duì)其行為改變影響不大。本研究中，干預(yù)前2組患者的吸煙、飲酒、飲濃茶等各種高危行為差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干預(yù)后在日照、食豆制品、服維生素D、補(bǔ)充鈣劑4個(gè)方面差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在吸煙、飲酒、飲濃茶、運(yùn)動(dòng)4個(gè)方面沒(méi)有太大改善，分析原因可能是骨質(zhì)疏松患者雖然認(rèn)同吸煙、飲酒等有害，但在短時(shí)間內(nèi)較難得到改變。

OF（亦稱脆性骨折）即在受到輕微創(chuàng)傷或在日?；顒?dòng)中即可發(fā)生的骨折[9]。發(fā)生骨折的老年人中90%是由于跌倒所致[10]。目前尚無(wú)好的方法逆轉(zhuǎn)已經(jīng)疏松的骨質(zhì)，最有效的處理方法就是預(yù)防[11]。本研究通過(guò)6個(gè)月的干預(yù)，從知識(shí)、信念、行為3個(gè)方面層層遞進(jìn)，起到了較好的效果，在干預(yù)結(jié)束后的第12個(gè)月2組患者跌倒、骨折發(fā)生情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在干預(yù)結(jié)束后的第24個(gè)月2組患者跌倒、骨折情況好轉(zhuǎn)明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明本研究的整體護(hù)理方案對(duì)骨質(zhì)疏松患者具有一定的遠(yuǎn)期療效。

目前，骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率越來(lái)越高，它不僅是嚴(yán)重的醫(yī)療問(wèn)題，也是社會(huì)公共問(wèn)題，尤其隨著老齡化程度的加劇，這一問(wèn)題將日益突顯。社區(qū)是骨質(zhì)疏松患者的密集地，但其防治力量相對(duì)薄弱，同時(shí)傳統(tǒng)的健康教育方式相對(duì)簡(jiǎn)單、內(nèi)容單一，成效有限。所以，未來(lái)加大樣本量，探索出一套適合當(dāng)?shù)毓琴|(zhì)疏松患者的防治干預(yù)體系，滿足患者多層次的需要對(duì)于改善患者高危行為、預(yù)防OF具有重要意義。

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