冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病合并糖尿病患者CABG療效的影響因素及對(duì)策

諸葛雪朋，王保收，李耀杰，朱巖，張進(jìn)闖

（河南省開(kāi)封市中心醫(yī)院 心胸外科，河南 開(kāi)封 475000）

隨著中國(guó)居民飲食結(jié)構(gòu)及生活方式的變化，患有糖尿病患者也呈現(xiàn)逐年增加的趨勢(shì)[1-2]。由于糖尿病是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┑奈ｋU(xiǎn)因素之一，因此糖尿病患者在長(zhǎng)期的病情轉(zhuǎn)歸中會(huì)有更大概率罹患以冠心病為主的心血管疾病[3-5]。當(dāng)糖尿病以及冠心病共同發(fā)生時(shí)會(huì)增大手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)，因此臨床實(shí)際操作中常傾向于內(nèi)科保守治療。但是由于血糖水平引起的脂代謝紊亂、纖溶酶原激活物抑制劑1（plasminogen activator inhibitor 1，PAI-1）活性增高等因素常會(huì)導(dǎo)致內(nèi)科保守治療不佳，常又回到以冠狀動(dòng)脈移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）為主的手術(shù)治療上[6]。有研究表明[5]，包括血糖長(zhǎng)期控制情況、血糖變異率等糖尿病相關(guān)因素會(huì)對(duì)CABG患者的療效產(chǎn)生較大的影響。因此，本研究主要研究了患者血糖水平，包括術(shù)前糖化血紅蛋白水平、圍手術(shù)期血糖水平對(duì)于CABG療效的影響。通過(guò)本研究可以為臨床醫(yī)師評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)以及選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)提供理論依據(jù)，以期最大程度減少手術(shù)并發(fā)癥的產(chǎn)生，提高手術(shù)療效。

1　資料與方法

1.1　研究對(duì)象

選擇2013年1月-2015年12月于開(kāi)封市中心醫(yī)院進(jìn)行CABG的臨床資料完整的78例T2DM患者作為研究對(duì)象。其中男性37例，女性41例，平均年齡為（61.62±9.32歲）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有甲亢等其他內(nèi)分泌疾??；②嚴(yán)重的肝臟、腎臟功能不全的患者；③合并有嚴(yán)重的全身系統(tǒng)性疾病或慢性感染患者；④出現(xiàn)糖尿病酮癥的患者；⑤SYNTAX＞33分的重度心肌梗死患者[7]。本研究通過(guò)本院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有參與臨床研究的患者和家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2　研究方法

1.2.1基線臨床資料記錄 臨床研究人員對(duì)糖尿病患者的術(shù)前、術(shù)后一般臨床資料進(jìn)行記錄，術(shù)前資料包括：年齡、性別、血壓、吸煙史、慢性呼吸性系統(tǒng)疾病患病情況、心功能分級(jí)、冠狀動(dòng)脈病變程度，超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果（左心室射血分?jǐn)?shù)以及左室舒張末徑），SYNTAX評(píng)分；術(shù)中資料包括：患者的移植血管材料，是否采用體外循環(huán)下的CABG術(shù)，血管遠(yuǎn)端吻合口數(shù)，進(jìn)行體外循環(huán)下CABG術(shù)的時(shí)間；術(shù)后資料：手術(shù)死亡率，手術(shù)并發(fā)癥（包括：率中、腎衰竭、呼吸機(jī)輔助時(shí)間＞24 h、深部胸骨切口感染以及各種原因造成的2次手術(shù)等）。

1.2.2患者血糖水平采集 入院時(shí)患者糖化血紅蛋白水平的檢測(cè)：患者入院當(dāng)天清晨采集空腹?fàn)顟B(tài)下的外周靜脈血，利用糖化血紅蛋白POCT檢測(cè)儀器（AfinionTMAS100，挪威Axis-Shied公司）對(duì)血樣中的糖化血紅蛋白進(jìn)行檢測(cè)。患者術(shù)前1 d至術(shù)后第3天血糖水平動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：患者安裝動(dòng)態(tài)血糖檢測(cè)儀，分別采集在CABG術(shù)前1 d午飯后2 h、晚飯后2 h、睡前，手術(shù)當(dāng)天這4個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血糖水平；術(shù)中、術(shù)后因患者禁食，選擇6：00、12：00、18：00、22：00采集患者的血糖水平。根據(jù)動(dòng)態(tài)血糖的檢測(cè)結(jié)果，計(jì)算患者圍手術(shù)期的平均血糖水平以及血糖水平變異系數(shù)，并做相應(yīng)的記錄。

1.2.3手術(shù)及分組 術(shù)前完善包括影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)學(xué)等常規(guī)檢查以了解患者全身的基本情況，排除手術(shù)禁忌。確定主要手術(shù)流程，以及突發(fā)情況的應(yīng)對(duì)措施。術(shù)者均有3年以上的心外科主刀經(jīng)驗(yàn)，具備副主任醫(yī)師以上職稱(chēng)水平。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的術(shù)中方案依據(jù)2006年發(fā)表的《冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)技術(shù)指南》[8]。術(shù)后所有患者進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行監(jiān)測(cè)，酌情予以擴(kuò)冠、降壓、控制感染等治療措施。待患者恢復(fù)良好后，完善相關(guān)術(shù)后檢查，予以出院并囑患者術(shù)后3～6個(gè)月來(lái)本院復(fù)查。術(shù)后密切觀察患者手術(shù)效果，以患者院內(nèi)死亡手術(shù)死亡及出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥等圍術(shù)期不良事件定義為患者術(shù)后療效不佳，納入療效不佳組；其余患者納入療效良好組。

1.3　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組患者間血糖水平的比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)比較采用χ2檢驗(yàn)，使用多因素Logistic回歸分析影響CABG術(shù)療效的危險(xiǎn)因素，在此基礎(chǔ)上針對(duì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行ROC曲線分析，比較這些變量對(duì)于預(yù)測(cè)CABG術(shù)療效的診斷價(jià)值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1　兩組患者的一般臨床資料比較

78例研究對(duì)象中，療效不佳的患者19例，其構(gòu)成比見(jiàn)圖1，2例患者死亡（1.98%）。對(duì)療效不佳組與療效良好組的一般臨床資料行t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)分析，結(jié)果顯示兩組一般臨床資料間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表 1。

2.2　T2DM患者的血糖水平

圖1　手術(shù)療效不佳患者的構(gòu)成比

患者不同時(shí)間點(diǎn)血糖水平見(jiàn)表2，療效良好組與療效不佳組在入院當(dāng)天、手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后3 d內(nèi)血糖水平及血糖變異率比較，采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，血糖水平結(jié)果見(jiàn)表2：①不同時(shí)間點(diǎn)間的血糖水平無(wú)差別（F=1.560，P=0.216）；②兩組的血糖水平無(wú)差別（F=3.240，P=0.076）；③兩組的血糖水平變化趨勢(shì)無(wú)差別（F=3.090，P=0.083）。血糖變異率結(jié)果見(jiàn)表3：①不同時(shí)間點(diǎn)間的血糖變異率有差別（F=4.660，P=0.034），均呈下降趨勢(shì)；②兩組的血糖變異率有差別（F=5.620，P=0.021），療效良好組血糖變異率比較低。③兩組血糖變異率的變化趨勢(shì)有差別（F=4.280，P=0.042），療效不佳組波動(dòng)更明顯。同時(shí)療效良好組入院時(shí)糖化血紅蛋白含量為（7.271±0.827）g/L，療效不佳組入院時(shí)糖化血紅蛋白含量為（8.012±1.102）g/L，兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)結(jié)果顯示療效良好組低于療效不佳組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-2.527，P=0.012）。

表1　患者的一般臨床資料比較

為避免各個(gè)因素之間可能存在的交互作用，將患者血糖水平變量均納入Logistic回歸，多因素Logistic回歸的因變量為手術(shù)效果是否良好，自變量為糖化血紅蛋白、手術(shù)當(dāng)天平均血糖水平、手術(shù)當(dāng)天血糖水平變異率、術(shù)后3 d內(nèi)平均血糖水平及術(shù)后3 d內(nèi)血糖水平變異率?；貧w結(jié)果顯示入院時(shí)糖化血紅蛋白以及手術(shù)當(dāng)天血糖水平變異率均為影響糖尿病患者CABG術(shù)后的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），其OR值分別為4.246，3.184。見(jiàn)表4。

表2　兩組血糖水平比較

表3　兩組血糖變異率比較

表4　兩組患者血糖水平的多因素Logistic回歸分析

2.3　糖化血紅蛋白以及術(shù)中血糖變異率的診斷效能評(píng)估

為探究糖化血紅蛋白水平以及術(shù)中血糖變異率是否有潛力成為預(yù)測(cè)CABG術(shù)后的診斷指標(biāo)，對(duì)糖化血紅蛋白水平和術(shù)中血糖變異率單獨(dú)診斷以及2者聯(lián)用時(shí)對(duì)CABG術(shù)后的療效進(jìn)行評(píng)估，并繪制ROC曲線，結(jié)果見(jiàn)圖2。糖化血紅蛋白水平的AUC為0.866，敏感性為60.87%，特異性為100%；術(shù)中血糖變異率的AUC為0.752，敏感性為43.83%，特異性為93.67%；而2者聯(lián)合對(duì)CABG術(shù)后療效評(píng)估的AUC最高，為0.905，高于術(shù)中血糖變異率的AUC，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z聯(lián)合vs術(shù)中血糖變異率=2.294，P聯(lián)合vs術(shù)中血糖變異率=0.022），略高于糖化血紅蛋白，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z聯(lián)合vs糖化血紅蛋白=1.579，P聯(lián)合vs糖化血紅蛋白=0.114）。

圖2　不同血糖指標(biāo)預(yù)測(cè)CABG術(shù)后的ROC曲線

3　討論

T2DM是冠狀動(dòng)脈病變的危險(xiǎn)因素，糖尿病患者較正常人有更高的概率發(fā)生冠心病，患有冠心病患者如不及時(shí)診治會(huì)增加死亡率以及致殘率[5-9]。目前，對(duì)于患有嚴(yán)重冠心病的患者可以待其血糖控制穩(wěn)定后擇期手術(shù)，但是在實(shí)際過(guò)程中，患者常常發(fā)生因急性冠狀動(dòng)脈綜合征需進(jìn)行CABG手術(shù)[10]。因此，如發(fā)展一些可以預(yù)測(cè)患者手術(shù)療效的術(shù)前臨床診斷指標(biāo)，則可以指導(dǎo)醫(yī)師對(duì)高?；颊卟扇∮嗅槍?duì)性的預(yù)防措施，盡量減少手術(shù)不良并發(fā)癥的產(chǎn)生。本研究重點(diǎn)分析糖尿病血糖相關(guān)因素是否會(huì)對(duì)CABG手術(shù)療效產(chǎn)生影響；同時(shí)，在明確糖化血紅蛋白水平、手術(shù)當(dāng)天血糖水平變異率是CABG手術(shù)療效的危險(xiǎn)因素后，研究評(píng)估這兩個(gè)因素在預(yù)測(cè)CABG術(shù)療效的價(jià)值。

糖化血紅蛋白于1958年被ALLEN等研究人員首次發(fā)現(xiàn)，是由血紅蛋白與糖類(lèi)化合物結(jié)合產(chǎn)生的一種穩(wěn)定的糖基化蛋白質(zhì)[11-13]。該蛋白可以代表機(jī)體在最近2～3個(gè)月以來(lái)的血糖水平，因此臨床上常用來(lái)表示糖尿病患者的長(zhǎng)期血糖控制狀況[14-16]。國(guó)際臨床化學(xué)聯(lián)合會(huì)（IFCC）、日本糖尿病協(xié)會(huì)/日本臨床化學(xué)協(xié)會(huì)（JDS/JSCC）都推薦將糖化血紅蛋白作為反映糖尿病患者長(zhǎng)期血糖控制效果的指標(biāo)[17-18]。在本研究中，行CABG手術(shù)后療效不佳患者的糖化血紅蛋白水平高于療效良好組，顯示長(zhǎng)期血糖控制不良的患者進(jìn)行此類(lèi)手術(shù)具有更大的危險(xiǎn)性；同時(shí)，ROC曲線顯示，將糖化血紅蛋白水平作為預(yù)測(cè)手術(shù)預(yù)后療效的AUC為0.886，表現(xiàn)出了良好的診斷效能。

和糖化血紅蛋白水平一樣，糖尿病患者血糖水平變異率可以衡量患者血糖水平的波動(dòng)，也是衡量糖尿病患者病情嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)之一[19]。有研究表明[20-21]，血糖波動(dòng)的程度越高，機(jī)體的氧化應(yīng)激損傷就會(huì)越明顯；并且，間歇性的高血糖會(huì)增加內(nèi)皮細(xì)胞的損傷。CABG本身對(duì)于機(jī)體而言是一種強(qiáng)烈的刺激，機(jī)體會(huì)產(chǎn)生包括血管內(nèi)皮收縮等強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)。而當(dāng)患者血糖水平變異率較大時(shí)，則會(huì)加重此類(lèi)應(yīng)激反應(yīng)對(duì)于機(jī)體的損傷，相當(dāng)于一種“二次打擊”的效果。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)當(dāng)天血糖水平變異率同糖化血紅蛋白水平一樣是影響CABG術(shù)后的危險(xiǎn)因素，在預(yù)測(cè)CABG術(shù)療效有較高特異性，存在敏感性不足的問(wèn)題，但是在和糖化血紅蛋白水平聯(lián)合作為CABG術(shù)療效的診斷指標(biāo)時(shí)則使AUC達(dá)到0.905，顯示出較好的診斷效能。

本研究結(jié)果表明，中長(zhǎng)期血糖控制不佳的糖尿病患者的CABG術(shù)預(yù)后不佳，同時(shí)，手術(shù)當(dāng)天的血糖變異率也會(huì)增加此類(lèi)患者手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。因此建議醫(yī)師對(duì)平時(shí)血糖控制不佳和血糖變異率較大的患者進(jìn)行手術(shù)決策時(shí)應(yīng)該慎重考慮。在臨床實(shí)踐中，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)患者的健康宣教，時(shí)刻提醒患者通過(guò)飲食、運(yùn)動(dòng)以及藥物控制血糖水平。這一方面可以通過(guò)控制血糖水平以減少糖尿病并發(fā)癥的產(chǎn)生，另一方面，當(dāng)患者因某種誘因發(fā)生了急性冠狀動(dòng)脈綜合征需進(jìn)行CABG術(shù)，平?？刂蒲撬叫Ч己玫奶悄虿』颊咭簿哂休^好的CABG術(shù)療效；同時(shí)建議臨床上可發(fā)展個(gè)體化血糖控制方法，對(duì)患者的手術(shù)血糖水平進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控以實(shí)現(xiàn)血糖水平的合理調(diào)控，或可改善糖尿病患者CABG術(shù)的療效。

當(dāng)然本研究也存在一定的缺陷，首先，由于時(shí)間有限以及動(dòng)態(tài)血糖檢測(cè)儀的費(fèi)用問(wèn)題，導(dǎo)致本研究無(wú)法納入更多的患者，會(huì)導(dǎo)致ROC結(jié)果不具有代表性；另一方面，由于為提高手術(shù)效果，術(shù)后進(jìn)行了嚴(yán)格的血糖控制，因此該因素是否也影響了CABG術(shù)后尚不明確，或需在動(dòng)物模型中進(jìn)行研究。并且，糖尿病患者入院當(dāng)天和手術(shù)當(dāng)天的血糖變異率是否有相關(guān)性也需要進(jìn)一步進(jìn)行研究，來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證術(shù)前中長(zhǎng)期血糖控制對(duì)于患者的重要作用。

綜上所述，糖化血紅蛋白水平以及血糖水平變異率是糖尿病患者行CABG術(shù)的危險(xiǎn)因素，并且有潛力作為一種指標(biāo)來(lái)預(yù)測(cè)手術(shù)療效，可以為臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)高?；颊卟扇∮嗅槍?duì)的措施提供一定的理論依據(jù)。

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