PDCA-PBL法在某軍隊(duì)中心醫(yī)院主管護(hù)師培訓(xùn)中的效果評(píng)價(jià)

馬麗靜，楊曉萍

人才培養(yǎng)與學(xué)科建設(shè)是創(chuàng)新型醫(yī)院發(fā)展的主題［1］，2011年《中國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展綱要》明確提出，應(yīng)加大對(duì)護(hù)理專(zhuān)業(yè)人才的培養(yǎng)。因此，臨床護(hù)士的培訓(xùn)日益受到護(hù)理管理者和研究人員的重視。其中，主管護(hù)師是組成護(hù)理隊(duì)伍的重要力量，是促進(jìn)護(hù)理學(xué)科發(fā)展的關(guān)鍵群體，其能力水平是影響醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量與效率的主要因素。因此，該研究以主管護(hù)師人群為培訓(xùn)對(duì)象，于2015年1月—2016年12月采用PDCA-PBL法建立專(zhuān)業(yè)化培訓(xùn)模式，以提高主管護(hù)師工作能力為基礎(chǔ)，培養(yǎng)“一專(zhuān)多能”型護(hù)理人才，拓展延續(xù)護(hù)理服務(wù)。

1　資料與方法

1.1研究對(duì)象 以筆者所在醫(yī)院2016年1月前同時(shí)取得護(hù)理學(xué)中級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)資格證書(shū)、全國(guó)職稱(chēng)外語(yǔ)等級(jí)考試（英語(yǔ)-衛(wèi)生）證書(shū)、全國(guó)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員計(jì)算機(jī)應(yīng)用能力考試證書(shū)的144名主管護(hù)師（護(hù)士長(zhǎng)除外）為研究對(duì)象。

1.2研究方法 將PDCA循環(huán)法 （又叫戴明環(huán)）應(yīng)用于主管護(hù)師培訓(xùn)的整個(gè)過(guò)程，并將PBL學(xué)習(xí)法（problem-based learing，基于問(wèn)題式學(xué)習(xí)法）應(yīng)用于主管護(hù)師專(zhuān)科理論知識(shí)培訓(xùn)中。

1.2.1計(jì)劃階段（plan） （1）成立培訓(xùn)小組。護(hù)理部成立主管護(hù)師培訓(xùn)小組，小組成員共12名：護(hù)理部主任任組長(zhǎng)（1名），臨床教育與訓(xùn)練助理員為副組長(zhǎng)（1名），教育訓(xùn)練委員會(huì)成員為組員（10名）。（2）制定培訓(xùn)計(jì)劃。以醫(yī)院急診科搶救室及部分重癥監(jiān)護(hù)室（重癥醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)內(nèi)科監(jiān)護(hù)室、神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室）為中心進(jìn)行輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括專(zhuān)科理論知識(shí)及專(zhuān)科護(hù)理技能，培訓(xùn)周期共計(jì)16周（每個(gè)科室輪轉(zhuǎn)4周）。培訓(xùn)對(duì)象結(jié)合科室工作現(xiàn)狀及自身情況，自行選擇合適時(shí)間，在填寫(xiě)《院內(nèi)在職輪轉(zhuǎn)計(jì)劃安排表》后，按個(gè)人提出輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)書(shū)面申請(qǐng)、經(jīng)本科室護(hù)士長(zhǎng)同意簽字、總護(hù)士長(zhǎng)審批的流程，申請(qǐng)培訓(xùn)；護(hù)理部根據(jù)具體上報(bào)人員數(shù)安排輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)。培訓(xùn)過(guò)程中培訓(xùn)對(duì)象需完成《醫(yī)院主管護(hù)師在職輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)登記手冊(cè)》的填寫(xiě)。輪轉(zhuǎn)科室根據(jù)自身特色制定培訓(xùn)方案，具體內(nèi)容包括專(zhuān)科疾病知識(shí)的學(xué)習(xí)討論、急救設(shè)備的使用、職業(yè)防護(hù)措施、應(yīng)急搶救預(yù)案、感染控制措施、危重患者標(biāo)本留取方法等。（3）培訓(xùn)前評(píng)價(jià)。培訓(xùn)前，向擬接受培訓(xùn)的主管護(hù)師發(fā)放護(hù)理能力量表；向本科室臨床醫(yī)師發(fā)放“臨床醫(yī)師對(duì)護(hù)理工作滿(mǎn)意度”調(diào)查問(wèn)卷。

1.2.2實(shí)施階段（do） （1）技能操作培訓(xùn)。采用集中示教的方法進(jìn)行專(zhuān)科護(hù)理技能的培訓(xùn)。培訓(xùn)地點(diǎn)選擇在輪轉(zhuǎn)科室學(xué)習(xí)室、病房或醫(yī)院護(hù)理示教中心，培訓(xùn)方法由帶教老師采用邊演示邊講解的方式進(jìn)行，演示完畢后由培訓(xùn)對(duì)象自行練習(xí)直至熟練掌握。（2）專(zhuān)科理論知識(shí)培訓(xùn)。采用PBL教學(xué)法進(jìn)行專(zhuān)科理論知識(shí)的培訓(xùn)。輪轉(zhuǎn)科室指定1名帶教老師，以小組討論的形式開(kāi)展。例如，該研究以“急性心肌梗死”疾病為病例進(jìn)行專(zhuān)科理論知識(shí)培訓(xùn)方法的講解。包括：①提前下發(fā)病例介紹：病例介紹內(nèi)容包括現(xiàn)病史、既往史、入院查體、輔助檢查結(jié)果，以及相關(guān)檢查報(bào)告單等。培訓(xùn)對(duì)象根據(jù)病例介紹得出疾病擬診斷（急性心肌梗死）；②查找資料：培訓(xùn)對(duì)象以問(wèn)題（急性心肌梗死）為中心，利用課余時(shí)間通過(guò)去圖書(shū)館、網(wǎng)上查閱資料等方法，按照“六步問(wèn)答法”的步驟 查找疾病相關(guān)資料。“六步問(wèn)答法”即：什么是、是不是、是什么原因、是什么性質(zhì)和類(lèi)型、如何治療和護(hù)理以及預(yù)后。例如，“是什么”：根據(jù)擬診斷查找急性心肌梗死的定義、臨床表現(xiàn)；“是不是”：查找診斷標(biāo)準(zhǔn)，確定患者診斷；“是什么原因”：急性心肌梗死的主要原因?yàn)楣跔顒?dòng)脈完全閉塞→冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的病理生理及形成原因→冠狀動(dòng)脈完全閉塞的解剖結(jié)構(gòu)等；“是什么性質(zhì)和類(lèi)型”：急性心肌梗死分為5型，根據(jù)發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)、ECG改變、冠脈造影等資料確定患者分型；“如何治療和護(hù)理”：查找急性心肌梗死的治療方法（包括用藥觀察）及護(hù)理措施（一般護(hù)理、專(zhuān)科護(hù)理、急救護(hù)理等）；“預(yù)后”：評(píng)價(jià)患者預(yù)后及轉(zhuǎn)歸；③小組討論：帶教老師通過(guò)講授PPT、展示影像學(xué)資料、床邊介紹病例等方式授課，培訓(xùn)對(duì)象根據(jù)個(gè)人所查資料相互討論后，老師做出評(píng)論引導(dǎo)，啟發(fā)學(xué)員獨(dú)立思考的能力，最后帶教老師對(duì)所選問(wèn)題歸納總結(jié)，并對(duì)本次學(xué)習(xí)內(nèi)容及效果給予評(píng)價(jià)。

1.2.3檢查階段（check） （1）對(duì)主管護(hù)師培訓(xùn)過(guò)程進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括培訓(xùn)對(duì)象出勤率、帶教計(jì)劃完成情況、帶教過(guò)程中學(xué)員或科室存在的問(wèn)題，培訓(xùn)小組將問(wèn)題匯總并集中討論分析。（2）對(duì)完成科室培訓(xùn)的主管護(hù)師進(jìn)行理論知識(shí)與技能操作的考核。（3）培訓(xùn)結(jié)束后，評(píng)估主管護(hù)師護(hù)理能力水平是否提高；測(cè)評(píng)臨床醫(yī)師對(duì)護(hù)理工作滿(mǎn)意度情況。

1.2.4處理階段（action） （1）對(duì)培訓(xùn)過(guò)程中存在的問(wèn)題提出解決方案：把成功經(jīng)驗(yàn)和存在問(wèn)題作為推動(dòng)下一階段的動(dòng)力和依據(jù)［2］，如一些專(zhuān)科急救技能操作在培訓(xùn)時(shí)培訓(xùn)對(duì)象能夠高分通過(guò)，但在真正遇到批量傷病員搶救時(shí)仍會(huì)表現(xiàn)出手忙腳亂等現(xiàn)象，針對(duì)這一問(wèn)題，培訓(xùn)小組鼓勵(lì)輪轉(zhuǎn)科室增加情景模擬演練課程。（2）對(duì)培訓(xùn)對(duì)象出科考核結(jié)果進(jìn)行總結(jié)分析：根據(jù)考核結(jié)果查找培訓(xùn)中的薄弱環(huán)節(jié)，對(duì)存在的共性問(wèn)題，輪轉(zhuǎn)科室再次組織集中培訓(xùn)，對(duì)存在的個(gè)性問(wèn)題實(shí)行個(gè)體化培訓(xùn)，并再次考核［3］。（3）每年評(píng)出優(yōu)秀主管護(hù)師 2名，在職稱(chēng)晉升、評(píng)優(yōu)評(píng)先中具備優(yōu)先評(píng)選資格。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1護(hù)理能力量表［4］共60個(gè)條目，包括6項(xiàng)護(hù)理能力：護(hù)理程序運(yùn)用能力、危重患者救護(hù)能力、健康教育能力、溝通能力、管理能力、專(zhuān)業(yè)發(fā)展能力。采用Likert7級(jí)評(píng)分法，7分表示做得很好，1分表示做得很差或無(wú)此能力，量表總分范圍60～420分，分值越高表示護(hù)理能力水平越高。量表中各項(xiàng)護(hù)理能力及量表總Cronbach'a系數(shù)＞0．90，各條目間有較好的一致性。

1.3.2臨床醫(yī)師對(duì)護(hù)理工作滿(mǎn)意度調(diào)查［5］共24個(gè)條目，包括5個(gè)維度：專(zhuān)業(yè)素質(zhì)、專(zhuān)業(yè)技能、專(zhuān)業(yè)發(fā)展、病房管理、醫(yī)護(hù)合作。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，5分表示非常滿(mǎn)意，1分表示非常不滿(mǎn)意，總分范圍24～120分，分值越高表示臨床醫(yī)師對(duì)護(hù)理工作滿(mǎn)意度越高。 問(wèn)卷整體 Cronbach‘s a系數(shù)為 0．958，各維度 Cronbach’s a 系數(shù)為 0．790～0．881， 問(wèn)卷內(nèi)在一致性較好。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)采用x±s表示，組內(nèi)實(shí)驗(yàn)前后采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。以P≤0．05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2　結(jié)果

2.1一般資料 醫(yī)院共有主管護(hù)師人員共144名（護(hù)士長(zhǎng)除外），年齡 27～52 歲，平均（36．59±4．29）歲；護(hù)齡 1～33 年，平均（14．30±5．50）年。 主管護(hù)師人員一般資料見(jiàn)表1。

2.2護(hù)理能力量表得分 144名主管護(hù)師接受培訓(xùn)后，各項(xiàng)護(hù)理能力得分較培訓(xùn)前均提高 （P均＜0．05）。說(shuō)明，PDCA－PBL 法培訓(xùn)后，主管護(hù)師護(hù)理能力水平提高。見(jiàn)表2。

表1　主管護(hù)師人員一般資料統(tǒng)計(jì)

2.3臨床醫(yī)師對(duì)護(hù)理工作滿(mǎn)意度調(diào)查 144名主管護(hù)師接受培訓(xùn)后，臨床醫(yī)師對(duì)護(hù)理工作滿(mǎn)意度得分均較培訓(xùn)前均提高（P均＜0．05）。說(shuō)明，主管護(hù)師經(jīng)PDCA－PBL法培訓(xùn)后，帶動(dòng)了科室在專(zhuān)業(yè)素質(zhì)、專(zhuān)業(yè)技能、專(zhuān)業(yè)發(fā)展、病房管理、醫(yī)護(hù)合作方面的進(jìn)步。見(jiàn)表3。

3　討論

3.1主管護(hù)師規(guī)范化培訓(xùn)的必要性 主管護(hù)師一般為至少工作5年以上的護(hù)士，是護(hù)理人才隊(duì)伍中的重要力量，其臨床專(zhuān)科的臨床護(hù)理操作、護(hù)理技能、服務(wù)技能、工作經(jīng)驗(yàn)等已達(dá)到較高水平［6］，是醫(yī)院培養(yǎng)骨干力量的重要人群。Stephen PR的職業(yè)生涯發(fā)展理論［7］明確指出，個(gè)人能力經(jīng)過(guò)職業(yè)成熟階段后，便會(huì)進(jìn)入職業(yè)衰退期，因此，定期對(duì)主管護(hù)師進(jìn)行培訓(xùn)，是激發(fā)護(hù)士求知欲的重要手段。所以，醫(yī)院對(duì)護(hù)士的繼續(xù)教育培訓(xùn)應(yīng)該是一個(gè)長(zhǎng)期、連續(xù)、系統(tǒng)的規(guī)范化培訓(xùn)過(guò)程，主管護(hù)師的規(guī)范化培訓(xùn)在更新其專(zhuān)業(yè)理論及技能操作知識(shí)、完善護(hù)士職業(yè)生涯發(fā)展、提升醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力等方面起著重要的作用。

3.2應(yīng)用PDCA-PBL法進(jìn)行主管護(hù)師培訓(xùn)的優(yōu)點(diǎn) PDCA 循環(huán)法，作為一種程序化、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化的精細(xì)化管理方法，能夠有效對(duì)主管護(hù)師培訓(xùn)工作進(jìn)行監(jiān)控和管理，使培訓(xùn)工作有計(jì)劃、有目標(biāo)、有措施、有評(píng)價(jià)、有反饋。PDCA循環(huán)法指導(dǎo)主管護(hù)師進(jìn)行有計(jì)劃、有目的、有系統(tǒng)的培訓(xùn)，并對(duì)培訓(xùn)過(guò)程中存在的問(wèn)題進(jìn)行針對(duì)性指導(dǎo)和改進(jìn)，促進(jìn)醫(yī)院主管護(hù)師培訓(xùn)工作的可持續(xù)進(jìn)行［8］。PBL教學(xué)法，以真實(shí)臨床案例引導(dǎo)培訓(xùn)對(duì)象主動(dòng)學(xué)習(xí)，逐步建立良好的臨床思維能力，將理論與實(shí)踐很好結(jié)合［9］；多種學(xué)習(xí)途徑相整合，拓寬了理論知識(shí)面，提高了學(xué)習(xí)效率，是提高臨床教學(xué)質(zhì)量的有效方法之一。PDCA法對(duì)主管護(hù)師培訓(xùn)進(jìn)行整體把握，而PBL法有效鞏固了理論知識(shí)的掌握。兩種方法對(duì)主管護(hù)師培訓(xùn)起協(xié)調(diào)促進(jìn)作用，有效提高了主管護(hù)師專(zhuān)科理論知識(shí)水平和專(zhuān)科護(hù)理技能水平，最終提高主管護(hù)師護(hù)理能力水平。

3.3PDCA-PBL法能有效提高主管護(hù)師護(hù)理能力水平 現(xiàn)階段，能本管理已成為繼人本管理之后新的管理理念和管理戰(zhàn)略［10］，基于護(hù)理能力的教育培訓(xùn)已成為美、英等發(fā)達(dá)國(guó)家護(hù)理管理者管理的重要戰(zhàn)略之一［11］。該研究主管護(hù)師經(jīng)輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)后，在護(hù)理程序運(yùn)用能力、危重患者救護(hù)能力、健康教育能力、溝通能力、管理能力、專(zhuān)業(yè)發(fā)展能力6方面水平均有了顯著提高（P均＜0.05），并有效提高了臨床醫(yī)師對(duì)護(hù)士在專(zhuān)業(yè)素質(zhì)、專(zhuān)業(yè)技能、專(zhuān)業(yè)發(fā)展、病房管理、醫(yī)護(hù)合作5方面的護(hù)理工作滿(mǎn)意度 （P均＜0.05）。醫(yī)院提高主管護(hù)師護(hù)理能力水平有助于護(hù)理管理決策者按照能級(jí)對(duì)應(yīng)原則進(jìn)行護(hù)理人力資源配置，從而保證主管護(hù)師能夠有效勝任急危重癥患者批量搶救、延續(xù)護(hù)理等護(hù)理工作的要求并充分發(fā)揮能力，最終促進(jìn)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展以及保證護(hù)理事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。

表2　主管護(hù)師培訓(xùn)前后護(hù)理能力得分比較

表3　臨床醫(yī)師對(duì)護(hù)理工作滿(mǎn)意度得分比較

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