復方鱉甲軟肝片聯(lián)合恩替卡韋片對慢性乙肝肝纖維化患者外周血Th17細胞表面CCR4、CCR6、CXCR3表達影響

高乾峰

(安徽醫(yī)科大學附屬六安醫(yī)院，安徽 六安 237005)

慢性乙型肝炎(乙肝)是由乙肝病毒導致的以肝臟炎性病變?yōu)橹?，可引起多器官損害的疾病，該病具有發(fā)病率高、病程長、預后差等特點[1]。慢性乙型肝炎患者在乙肝病毒為主的多種因素影響下，肝細胞出現(xiàn)炎癥性損傷，引發(fā)肝纖維化、肝硬化、肝癌，肝纖維化為慢性乙肝發(fā)展為肝硬化的中間環(huán)節(jié)，抑制病毒復制并阻斷肝纖維化進程對逆轉肝纖維化和預防肝硬化具有重要意義[2]。恩替卡韋為新一代鳥嘌呤核苷類似物抗HBV藥物，可有效抑制HBV復制，下調轉化生長因子(TGF-β)水平，改善慢性乙肝患者肝纖維化程度[3]。中醫(yī)認為慢性乙肝肝纖維化與濕熱之邪內蘊致肝絡氣滯血瘀、瘀血久留成塊有關，復方方鱉甲軟肝片具有軟堅散結、活血化瘀、滋陰潛陽之功效，聯(lián)合抗病毒藥物可有效改善患者肝功能和肝纖維化程度[4]。本研究觀察了復方鱉甲軟肝片聯(lián)合恩替卡韋片對慢性乙肝患者外周血Th17細胞表面CCR4、CCR6、CXCR3表達的影響，旨在探討復方鱉甲軟肝片治療慢性乙肝肝纖維化的作用機制，為慢性乙肝肝纖維化的防治提供更多參考，現(xiàn)將結果報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選擇 2014年6月—2016年5月在我院就診的慢性乙肝肝纖維化患者94例，血清HBsAg陽性，血清肝纖維化指標、超聲彈性成像、CT或磁共振等檢查符合肝纖維化診斷標準[5]；中醫(yī)辨證符合正虛血瘀標準[6]：疲倦乏力、食欲不振、大便異常、肝區(qū)不適或脹或痛、面色晦暗、舌質暗紅、舌下靜脈曲張、脈弦細?；颊呒韧鶡o肝病或肝纖維化史；初治或停用抗HBV藥物6個月以上，且6個月內未應用過抗肝纖維化藥物；患者對研究知情并簽署知情同意書。排除既往合并酒精性、非酒精性肝病或藥物性肝炎者；失代償期肝硬化、其他類型肝炎病毒感染或合并HIV感染者；毒品依賴、藥物依賴或酒精依賴者；妊娠、哺乳期婦女；合并惡性腫瘤、腎功能障礙者；依從性差，不能按規(guī)定服用藥物或隨訪者；對研究藥物過敏者；精神疾病或認知障礙者；擬納入其他臨床研究者。隨機將患者分為2組：對照組47例，男27例，女20例；年齡28～59(42.54±8.45)歲；病程(5.35±4.13)年；肝纖維化程度：輕度34例，中度13例。觀察組47例，男24例，女23例；年齡30～60(43.12±8.71)歲；病程(5.47±4.62)年；肝纖維化程度：輕度31例，中度16例。2組患者性別、年齡、病程、病情比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法2組患者均給予合理營養(yǎng)、低脂飲食，維持水電解質平衡，避免應用肝毒性藥物，并囑其忌酒。在此基礎上，對照組給予恩替卡韋(蘇州東瑞制藥有限公司，國藥準字H20100129，規(guī)格：0.5 mg)0.5 mg口服，1次/d。研究組在對照組治療基礎上給予復方鱉甲軟肝片(內蒙古福瑞醫(yī)療科技股份有限公司，國藥準字Z19991011，規(guī)格：0.5 g)2 g口服，3次/d。2組療程均為48周。

1.3觀察指標①治療前后抽取患者靜脈血10 mL，采用PCR熒光定量法檢測HBV DNA，采用全自動生化儀檢測血清總膽紅素(TBil)、谷丙轉氨酶(ALT)水平；采用Ficoll密度梯度離心法分離外周血單個核細胞(PBMC)，無菌PBMC用培養(yǎng)基調節(jié)至1×106mL-1，放入24孔板，加入刺激劑、伊屋諾霉素和阻斷劑，在37 ℃、5%CO2條件下培養(yǎng)5 h,CD3、CD4、CD8表面標記染色固定，室溫避光放置20 min,洗滌后采用流式細胞儀檢測CD4+Th17細胞表面趨化因子受體CCR4、CCR6、CXCR3表達百分率；采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清透明質酸(HA)、層黏連蛋白(LN)、Ⅳ型膠原(Ⅳ-C)和人Ⅲ型前膠原(PCⅢ)水平。②治療前后采用彩色超聲多普勒檢查門靜脈內徑、脾臟厚度。

2　結　　果

2.12組治療前后肝功能和HBV DNA水平比較2組治療前ALT、TBil、HBV DNA水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；2組治療后ALT、TBil、HBV DNA水平均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組治療后ALT、TBil明顯低于對照組(P均<0.05)；2組治療后HBV DNA水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　2組治療前后肝功能和HBV DNA水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.22組治療前后Th17細胞表面CCR4、CCR6、CXCR3表達量比較2組治療前Th17細胞表面CCR4、CCR6、CXCR3表達量比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；2組治療后CCR4、CCR6、CXCR3表達量均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組明顯低于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2　2組治療前后Th17細胞表面CCR4、CCR6、CXCR3表達量比較%)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.32組治療前后血清纖維化指標比較2組治療前HA、LN、Ⅳ-C、PCⅢ比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；2組治療后HA、LN、Ⅳ-C、PCⅢ均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組明顯低于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3　2組治療前后血清纖維化指標比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.42組治療前后靜脈內徑和脾臟厚度比較2組治療前門靜脈內徑、脾臟厚度比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；2組治療后門靜脈內徑、脾臟厚度均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組明顯低于對照組(P均<0.05)。見表4。

3　討　　論

乙肝患者長期病毒感染可導致持續(xù)性炎癥浸潤，出現(xiàn)肝實質壞死等炎癥病理變化，肝星狀細胞激活并增殖，產(chǎn)生大量胞外基質，引起肝纖維化，如不及時干預，可導致肝硬化[7]。Th17細胞為新發(fā)現(xiàn)的CD4+輔助性T細胞亞群，可分泌IL-17、IL-21、IL-22等促炎遞質并參與炎癥反應調控，在慢性乙肝的病情進展過程中，Th17在肝臟組織大量浸潤并分泌促炎遞質介導肝臟的炎癥反應，造成肝功能損傷，促進肝臟纖維化，且患者外周血Th17數(shù)量及Th17相關因子水平與ALT和病毒載量成正比[8]。CCR4、CCR6、CXCR3為Th17細胞產(chǎn)生的主要趨化因子受體，在炎癥過程中與趨化因子與3種受體上的G蛋白發(fā)生耦聯(lián)，導致炎癥細胞的遷移和活化，觸發(fā)三磷酸肌醇形成、胞內鈣離子釋放、蛋白激酶C激活等一系列細胞級聯(lián)反應，構成炎癥細胞附壁、定向移動到炎癥部位并攻擊靶細胞的基礎[8]。孫立華等[9]研究顯示，慢性乙肝患者外周血Th17細胞表面CCR4、CCR6、CXCR3表達量顯著高于正常對照組，且隨慢性乙肝病情加重，Th17細胞表面CCR4、CCR6、CXCR3表達量逐漸增加，且CCR4、CCR6、CXCR3表達量與HA、LN、PCⅢ、Ⅳ-C等肝纖維化指標呈正相關。因此CCR4、CCR6、CXCR3有望成為治療慢性乙肝的新靶點。

表4　2組治療前后門靜脈內徑和脾臟厚度比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

目前臨床治療慢性乙肝肝纖維化的原則為最大限度地抑制HBV復制，減少肝細胞損害和炎性壞死，阻斷或逆轉肝纖維化進程，延緩和減少肝硬化、肝癌的發(fā)生[10]。恩替卡韋為環(huán)戊酸鳥苷類似物，在細胞內磷酸激酶的作用下生成三磷酸鹽，可作用于HBV DNA復制的起始、反轉錄和DNA正鏈合成3個環(huán)節(jié)，是治療乙肝病毒感染的常用藥物[11]。恩替卡韋的抗病毒作用可抑制肝臟局部炎癥和肝星狀細胞活性，具有一定抗纖維化作用[12]，但單獨應用臨床效果欠佳。

中醫(yī)認為慢性乙肝肝纖維化系久病濕熱邪毒傷及肝脾，體虛傷腎，三臟邪氣留戀，致氣結血瘀，阻于肝絡，積聚而成癥瘕，治宜軟堅散結、化瘀解毒、益氣養(yǎng)血[13]。復方鱉甲軟肝片由鱉甲(制)、莪術、赤芍、當歸、三七、黨參、黃芪、紫河車、冬蟲夏草、板藍根、連翹組成，方中鱉甲滋陰潛陽、軟堅散結，莪術破血消積，赤芍散瘀止痛，當歸補血活血，三七消散瘀滯，黨參、黃芪健脾益氣，紫河車補腎益精、益氣養(yǎng)血，冬蟲夏草補虛益精氣，板藍根、連翹清熱解毒，諸藥合用，既可扶正祛邪，又具活血化瘀之功效。相關臨床研究顯示，復方鱉甲軟肝片聯(lián)合恩替卡韋可通過不同的作用途徑呈現(xiàn)作用，中醫(yī)軟堅散結、化瘀解毒、益氣養(yǎng)血，改善患者癥狀，西醫(yī)抑制HBV病毒復制，二者具有協(xié)同作用，聯(lián)合應用可顯著降低慢性乙肝肝纖維化患者肝纖維化指標[14]。

本研究結果顯示，治療后觀察組ALT、TBiL，Th17細胞表面CCR4、CCR6、CXCR3表達量，血清HA、LN、Ⅳc、PCⅢ水平及門靜脈內徑、脾臟厚度均明顯低于對照組，提示復方鱉甲軟肝片聯(lián)合恩替卡韋可改善患者肝功能，減輕肝纖維化程度，降低Th17細胞表面CCR4、CCR6、CXCR3表達可能是其重要作用機制，其詳細機制尚有待進一步研究探討。

[參考文獻]

[1]梅玉峰，熊鉆，劉萍，等. 慢性乙肝患者HBCDNA載量及肝纖維化相關性分析[J]. 臨床和血液學雜志，2015，28(4)：309-311

[2]顧征太. 虎距乙肝膠囊聯(lián)合阿德福韋酯抗慢性乙肝肝纖維化的療效觀察[J]. 蚌埠醫(yī)學院學報，2017，42(3)：359-361

[3]阮曉玲，翁忠，蔡奇志. 恩替卡韋對慢性乙肝肝纖維化患者血清TGF-β1、肝纖維化指標及肝組織病理的影響[J]. 福建醫(yī)藥雜志，2015，37(3)：87-89

[4]倪艷，鄧存良. 復方鱉甲軟肝片聯(lián)合阿德福韋酯治療慢性乙肝纖維化的臨床觀察[J]. 國外醫(yī)藥抗生素分冊，2012，33(4)：163-165

[5]趙靜，王政醫(yī). 復方甘草酸苷注射液聯(lián)合丹參粉針治療慢性乙肝肝纖維化的療效觀察[J]. 世界中西醫(yī)結合雜志，2016，11(7)：999-1001

[6]中國中西醫(yī)結合學會肝病專業(yè)委員會. 肝纖維化中西醫(yī)結合診療指南[J]. 中華肝臟病雜志，2006，14(11)：866-870

[7]金磊，張紀元，孫紅啟，等. Th17細胞在乙肝肝硬化患者中的免疫致病機制研究[J]. 解放軍醫(yī)學雜志，2013，38(1)：62-65

[8]劉艷瓊,楊小安，鄒勇，等. 慢乙肝患者外周血中Th17細胞趨化因子受體的表達水平[J]. 中華實驗和臨床病毒學雜志，2014，28(3)：161-163

[9]孫立華，朱斌，周艷彩，等. Th17細胞表面CCR4、CCR6、CXCR3表達量檢測對慢性乙型肝炎患者病情評估的價值[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2017，27(3)：69-73

[10] 朱瓊香，李小丹. 阿德福韋酯聯(lián)合復方鱉甲軟肝片治療慢性乙型肝炎患者臨床療效觀察[J]. 實用肝臟病學雜志，2015，18(3)：258-261

[11] 張弦，蔣偉，甘建和，等. 恩替卡韋治療慢性乙型肝炎的療效及其對外周血調節(jié)性T細胞水平的影響[J]. 山東醫(yī)藥，2016，56(34)：42-44

[12] 夏建萍，應豪. 復方丹參片聯(lián)合恩替卡韋對乙型肝炎肝硬化患者血清降鈣素原及肝纖維化標志物影響研究[J]. 中國生化藥物雜志，2016，36(3)：122-124

[13] 楊年歡，袁國盛，周宇辰，等. 恩替卡韋聯(lián)合復方鱉甲軟肝片治療慢性乙型肝炎肝纖維化96周的臨床療效[J]. 南方醫(yī)科大學學報，2016，36(6)：775-779

[14] 段雪琳，黎桂玉，李樹民，等. 復方鱉甲軟肝片聯(lián)合恩替卡韋對慢性乙型肝炎血清肝纖維化標志物影響的Meta分析[J]. 中國醫(yī)院藥學雜志，2015，35(19)：1762-1765