有效硬膜外自控鎮(zhèn)痛對老年髖關節(jié)置換術患者術后舒適度及代謝的影響

李　媛　王世祿　衣曉卓　張　嬌

(海南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院麻醉科，海南　海口　570102)

隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，髖關節(jié)置換術得到了廣泛應用〔1〕。由人工制造的髖關節(jié)假體替代原有關節(jié)，其目的是恢復和改善關節(jié)的運動功能、緩解疼痛、矯正畸形，重建一個穩(wěn)定的關節(jié)，但是手術后常表現(xiàn)出中至重度疼痛，從而需要良好的鎮(zhèn)痛〔2,3〕。鎮(zhèn)痛的效果良好，對恢復患者的心理或是生理都有很大的幫助，對患者進行有效護理也有很大的幫助〔4〕。過去臨床上用來鎮(zhèn)痛的藥物是阿片類藥物，但阿片類藥物大量使用會出現(xiàn)不良反應，如嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制、惡心、尿潴留等〔5〕。同時很多老年人常伴心血管疾病，很難進行自我調節(jié)，手術后難以抵抗住疼痛，這對代謝功能會造成損害，對患者的生命是一個極大的威脅〔6〕。右美托咪定屬于α2 腎上腺素受體激動劑，具有高選擇性，該藥物的作用主要是鎮(zhèn)痛、催眠、抗焦慮等，并且具有心肌和腦保護作用〔7～9〕。本文探討有效硬膜外自控鎮(zhèn)痛對老年髖關節(jié)置換術患者術后舒適度及代謝的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料 2011年7月至2015年2月選擇在海南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院進行擇期髖關節(jié)置換術的老年患者110例，術前均無嚴重心肺疾患，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)Ⅰ～Ⅱ級，術前血、尿、便常規(guī)、血氣檢查及生化檢查均在正常范圍；麻醉方法為全麻；年齡60～80歲，擇期單側髖關節(jié)置換術；知情同意本研究且得到醫(yī)院倫理委員會的批準。排除標準：肝腎功能、電解質明顯異常者；有麻醉藥物過敏史者；聽力障礙、語言不通，無法交流者；有酗酒、藥物濫用史者；伴有其他重要臟器功能嚴重損傷者。根據(jù)隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組各55例，兩組手術時間、術中輸液量、性別、年齡等比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

1.2手術與麻醉方法所有患者入室后常規(guī)監(jiān)測生命體征，給患者上肢靜脈構建通路，接著給患者3 L/min氧流量的氧氣，給氧的時間持續(xù)5 min，用麻醉進行誘導，在此過程中進行咪達唑侖的注射0.04 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，丙泊酚1.5 mg/kg。待患者對于呼喚名字無反應時，將羅庫溴銨0.9 mg/kg送入患者的體內，進行3 min的手控呼吸，接著將氣管插入患者主氣管內。麻醉維持則是通過靜脈進行，丙泊酚4～10 mg·kg-1·h-1，順苯磺阿曲庫銨2 μg·kg-1·min-1，瑞芬太尼(湖北宜昌人福藥業(yè)有限責任公司)0.1～0.2 μg·kg-1·min-1。將3 mg格拉司瓊和0.2 μg/kg舒芬太尼在手術結束前30 min時注射到患者體內，同時順苯磺阿曲庫銨不再向患者輸入。當患者能按照醫(yī)生的指令進行睜眼動作，出現(xiàn)16～25次/min呼吸頻率，5 ml/kg以上潮氣量則進行拔管。在手術中選擇水泥型人工關節(jié)進行髖關節(jié)置換手術，均由同一有豐富髖關節(jié)置換手術經(jīng)驗的主刀醫(yī)師完成。兩組給予硬膜外自控鎮(zhèn)痛，對照組給予6 mg的格拉司瓊、1 μg·kg-1·d-1的舒芬太尼，將兩者和0.9%氯化鈉進行混合，得到150 ml溶液；治療組也給予150 ml的溶液，溶液由1 μg·kg-1·d-1的舒芬太尼，6 mg格拉司瓊及1 μg·kg-1·d-1右美托咪定，加上0.9%氯化鈉溶液進行混合。兩組在給予溶液的規(guī)格上分別是2 ml/h的速率，2 ml的首劑量，2 ml/次自控鎮(zhèn)痛劑量，13 ml是最高劑量。

表1　兩組基線資料對比

1.3觀察指標疼痛狀況：所有患者術后1、4和24 h采用疼痛視覺模擬評分(VAS)評價疼痛程度。機體代謝狀況：所有患者也在術后1、4和24 h監(jiān)測血氧飽和度(SPO2)。舒適度：所有患者在術后24 h進行舒適BCS評分，出現(xiàn)咳嗽，同時沒有痛感計為4分，深呼吸時沒有痛感計為3分，深呼吸或咳嗽時略微出現(xiàn)疼痛計為2分；只要咳嗽或深呼吸就會感到痛計為1分，持續(xù)疼痛計為0分。不良反應情況：觀察與記錄兩組手術24 h后出現(xiàn)的惡心、呼吸抑制、嘔吐及寒戰(zhàn)等副作用。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS17.00統(tǒng)計軟件進行t、χ2及秩和檢驗，方差分析。

2　結　果

2.1兩組疼痛評分比較在術后1、4和24 h的疼痛評分上，治療組比對照組明顯減低(P<0.05)，且均呈現(xiàn)逐漸下降的趨勢(P<0.05)，見表2。

表2　兩組術后不同時間點的疼痛評分比較(分，

2.2兩組SPO2比較兩組術后不同時間點SPO2組內與組間進行對比，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

2.3兩組舒適度比較治療組舒適度評分較對照組明顯增高(U=9.444，P<0.05)，見表4。

2.4兩組不良反應比較治療組手術后出現(xiàn)不良癥狀如惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)及呼吸抑制的發(fā)生率較對照組明顯減少(U=5.895，P<0.05)，見表5。

表3　兩組術后不同時間點SpO2比較

表4　兩組術后舒適度評分比較〔n(%),n=55〕

與對照組比較：1)P<0.05，下表同

表5　兩組術后不良反應情況對比〔n(%)，n=55〕

3　討　論

股骨頭無菌性壞死及股骨頭、股骨頸骨折等是老年人的常見病、多發(fā)病，在治療上多需要采用手術治療。而隨著生物力學的深入研究和人工關節(jié)材料制造工藝的不斷改良，髖關節(jié)置換術成為當今骨科領域一個相對完美的手術〔10〕。有研究顯示70歲以上的老年人與手術有關的死亡率增加3倍，其中麻醉相關者約占5.0%。并且降低了老年人麻醉藥受體數(shù)量，降低了肝腎清除藥物代謝的能力，麻醉藥物劑量多大則可引起呼吸抑制、蘇醒延遲等不良后果；劑量過少則無法達到麻醉效果〔11，12〕。

急性疼痛是手術后疼痛主要出現(xiàn)的一種癥狀，外周感受器感到傷害性刺激，刺激傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)形成的疼痛感覺和疼痛反應〔13〕。術后劇烈疼痛可增加機體氧耗量、增加心肌缺血程度，造成術后胃腸功能恢復延遲和肺部并發(fā)癥，甚至危及患者生命。阿片類藥物是臨床主要用來鎮(zhèn)痛的藥物，舒芬太尼是μ受體激動劑，具有高選擇性，它的作用持續(xù)時間更長，是芬太尼2倍的作用時間，具有芬太尼的5～10倍的鎮(zhèn)痛效果〔14〕。硬膜外自控鎮(zhèn)痛往往需要較大劑量的阿片類藥物才能達到鎮(zhèn)痛效果，為此術后不良反應的發(fā)生率比較高。右美托咪定是α2 腎上腺素受體激動劑，具有高選擇性，半衰期比較短，藥物清除效果比較好，且絕大部分在肝內代謝，主要通過尿液進行排泄〔15〕。有研究發(fā)現(xiàn)，鎮(zhèn)痛要想能夠起到最佳效果還要結合美托咪定和嗎啡，能夠減少嗎啡的用量〔16〕。本研究提示右美托咪定的應用能發(fā)揮更好的鎮(zhèn)痛作用。老年患者生理功能減退、并發(fā)癥較多，大手術與麻醉都可對患者呼吸、循環(huán)系統(tǒng)影響較大，從而對于血氧飽和度有一定的影響。為此在術后鎮(zhèn)痛中既要滿足手術要求，還要考慮到老年患者的合并疾病并減少麻醉對患者生理的干擾〔17〕。而硬膜外自控鎮(zhèn)痛提供較完善的術后鎮(zhèn)痛、降低術后免疫抑制及高凝狀態(tài)發(fā)生、減少手術的應激反應；還能減少出血及深靜脈血栓及肺栓塞的發(fā)生率，促進術后胃腸功能恢復〔18〕。

阿片類藥物的鎮(zhèn)痛作用隨劑量的增加而增加，但是大劑量的阿片類藥物雖可達到有效的鎮(zhèn)痛效果，但是可帶來嚴重的不良反應，從而影響患者術后的舒適度。而由于髖關節(jié)置換術技術已非常成熟，且每年需要置換的老年人也在不斷增加，因此對于實施該類手術的老年患者術后舒適度要求也在不斷提高。而術后鎮(zhèn)痛良好開展有賴于鎮(zhèn)痛藥物的合理配伍，右美托咪定可促進機體其釋放谷氨酸、神經(jīng)激肽等物質，使脊髓背角神經(jīng)元漸進的持續(xù)處于去極化狀態(tài)，增加了對于疼痛感覺的閾值〔19〕。而阿片類藥物也可抑制cAMP 濃度下降，并作用于G 蛋白，達到鎮(zhèn)痛的效果；兩者的聯(lián)合使用也明顯增強阿片類藥物的作用，減少其用量。本試驗只有較少的觀察例數(shù)，為了能夠確保結論的可行度，有待于加大樣本量進一步探討。

綜上，右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼在老年髖關節(jié)置換術后硬膜外自控鎮(zhèn)痛中的應用能發(fā)揮更好的鎮(zhèn)痛作用，對于機體代謝無明顯影響，有利于減少術后不良反應的發(fā)生，提高患者的術后舒適度。

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