針刺聯(lián)合右美托咪定在頸叢阻滯甲狀腺切除術(shù)中的應(yīng)用

趙濱濱　張丹琦　孫　瑩　王　豐　張素冰

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江　哈爾濱　150040)

頸叢神經(jīng)阻滯因操作簡單、麻醉費用低、患者術(shù)中可配合發(fā)音、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點被廣泛應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)，但頸叢神經(jīng)阻滯后會出現(xiàn)血壓升高、心率增快，常伴有阻滯不全鎮(zhèn)痛效果不佳等現(xiàn)象〔1〕。因此應(yīng)適當(dāng)輔以鎮(zhèn)靜甚至鎮(zhèn)痛藥物。右美托咪定是一種高選擇性腎上腺素能受體激動劑，具有鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜的作用，能有效消除患者手術(shù)疼痛和不適〔2〕。但為了效果穩(wěn)定，術(shù)中需持續(xù)給藥并始終注意防止出現(xiàn)心動過緩、低血壓及上呼吸道梗阻等情況。本研究觀察針刺聯(lián)合右美托咪定在頸叢神經(jīng)阻滯甲狀腺切除術(shù)中穩(wěn)定血流動力學(xué)及鎮(zhèn)靜的作用。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2016年6月至2017年6月于黑龍江中醫(yī)藥附屬第一醫(yī)院進行頸叢阻滯單側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)患者60例，按照手術(shù)時間的先后順序隨機分為對照組和試驗組各30例。對照組與試驗組性別(男/女：16/14 vs 13/17例)、年齡〔(50.51±12.19)vs(49.97±9.53)歲〕、體質(zhì)量〔(60.97±8.91)vs(62.41±8.89)kg〕、腫物大小(<3 cm 6 vs 5例，3～5 cm 11 vs 12例，6～7 cm 13 vs 13例)、手術(shù)時間〔(74.43±11.91)vs (75.23±12.36)min〕、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級(Ⅰ級26 vs 25例，Ⅱ級4 vs 5例)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準：(1)符合甲狀腺手術(shù)指征;(2)麻醉前評估ASA分級為Ⅰ、Ⅱ級;(3)超聲顯示甲狀腺腫≤7 cm；(4)無其他合并疾??；(5)神志清楚并自愿參加本研究。排除標(biāo)準：(1)未按試驗方案完成試驗者；(2)甲狀腺癌癥患者；(3)凝血功能異常者。剔除標(biāo)準：(1)術(shù)中改變麻醉方式者；(2)針刺出現(xiàn)暈針者。

1.2方法入室后監(jiān)測無創(chuàng)血壓(NiBP)及脈搏氧飽和度(SpO2)、HR、心電圖(ECG)，開放靜脈通道，進行頸深叢和頸淺叢神經(jīng)阻滯，將1%羅哌卡因10 ml+2%利多卡因20 ml+0.9%生理鹽水10 ml混勻，患側(cè)頸深叢注入混勻藥液5～7 ml、頸淺叢注入混勻藥液15 ml；對側(cè)頸淺叢神經(jīng)注入混勻藥液15 ml進行阻滯。麻醉20 min后手術(shù)開始。對照組麻醉結(jié)束后右美托咪定200 μg加入0.9%生理鹽水稀釋至50 ml，微量泵靜脈0.5 μg/kg泵入，15 min內(nèi)注射完；試驗組在對照組基礎(chǔ)上于麻醉后立即采用雙側(cè)內(nèi)關(guān)、合谷、曲池經(jīng)皮電刺激，頻率100 Hz，電流強度起始2 mA，最大到4 mA 。誘導(dǎo)20 min后開始手術(shù)，至手術(shù)結(jié)束停止刺激。

1.3觀察指標(biāo)比較兩組麻醉前(T0)、阻滯后10 min(T1)、切皮時(T2)、切甲狀腺上極時(T3)、縫合皮膚時(T4)平均動脈壓(MAP)、HR及鎮(zhèn)靜得分。Ramsay 鎮(zhèn)靜評分〔3〕1分：患者焦慮和(或)激動不安；2分：患者平靜合作,具有定向力；3分:僅對指令有反應(yīng)； 4分:患者入睡,輕扣眉間或大聲呼喚反應(yīng)敏捷；5分:患者入睡,輕扣眉間或大聲呼喚反應(yīng)遲鈍；6分:對刺激無反應(yīng)。其中2～4分鎮(zhèn)靜滿意,5～6分鎮(zhèn)靜過度。

1.4統(tǒng)計分析采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行t檢驗。

2　結(jié)　果

兩組在 T0 與 T1、T2時點 MAP、HR比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，鎮(zhèn)靜得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組T0時與T3、T4時MAP、HR比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，鎮(zhèn)靜得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。對照組在 T2、T3、T4時MAP、HR、鎮(zhèn)靜得分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，試驗組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組MAP、HR、鎮(zhèn)靜得分在T2時點比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，在T3、T4時點比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1　兩組各時點 MAP、HR、鎮(zhèn)靜得分比較

與T0比較:1)P<0.05;;與T2比較:2)P<0.05;與T3比較:3)P<0.05;與對照組比較:4)P<0.05

3　討　論

頸叢神經(jīng)阻滯麻醉可使患者術(shù)中處于較清醒狀態(tài)，便于及時觀察患者發(fā)聲情況，避免喉上神經(jīng)損傷和喉返神經(jīng)損傷〔4，5〕。但頸叢神經(jīng)阻滯麻醉行甲狀腺手術(shù)除了易出現(xiàn)牽拉氣管不適或鎮(zhèn)痛不完全，還會引起血流動力學(xué)變化。因為手術(shù)操作直接擠壓甲狀腺，使甲狀腺素釋放至血液中增多〔6〕。同時因甲狀腺手術(shù)患者常因恐懼和焦慮造成交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺分泌增加〔7〕，導(dǎo)致血壓升高和HR增快，最終增加心臟病或高血壓患者危險性。

右美托咪定具有較強的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果。因其產(chǎn)生的鎮(zhèn)靜部位不在大腦皮質(zhì)，所以能夠“清醒鎮(zhèn)靜”，即患者在睡眠狀態(tài)易被喚醒，便于甲狀腺手術(shù)術(shù)中醫(yī)生檢查有無神經(jīng)損傷的發(fā)生〔8〕。同時右美托咪定可阻斷交感神經(jīng)活性，有效緩解患者緊張和焦慮等不良情緒，降低血液中兒茶酚胺含量等，從而維持患者血液流動力學(xué)穩(wěn)定性〔9〕。

針刺被廣泛應(yīng)用于臨床，對維持機體平衡具有一定的雙向調(diào)節(jié)作用，當(dāng)機體交感神經(jīng)興奮，針刺可增強中樞系統(tǒng)及自主神經(jīng)系統(tǒng)對機體的調(diào)節(jié)及控制作用，誘導(dǎo)交感神經(jīng)興奮下降，興奮迷走神經(jīng)，擴張血管并減少外周阻力，從而降低血壓、減緩HR及減少心肌耗氧量〔10〕。中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)認為，內(nèi)關(guān)穴屬于手厥陰心包經(jīng)穴，具有鎮(zhèn)靜、保護心臟、降血壓及緩慢HR作用〔11〕。合谷穴和曲池穴均屬于手陽明大腸經(jīng)穴，可維持氣血通暢，頸部鎮(zhèn)痛作用較好并可阻滯生理紊亂。研究表明三穴配合應(yīng)用對中樞神經(jīng)內(nèi)源性阿片肽釋放與合成具有一定的影響，可增強機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性，緩解頸叢阻滯所致心血管反應(yīng)〔12〕。

本研究顯示，右美托咪定和針刺聯(lián)合右美托咪定均能有效維持血壓、HR平穩(wěn)并發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用。隨著手術(shù)時間的延長藥效降低，使患者疼痛加重進而血壓上升，HR加快并產(chǎn)生焦慮情緒；但由于電針刺激作用更直接且具有持續(xù)性，所以針刺聯(lián)合右美托咪定效果更突出。

1裴東亮，姜玉海，李慶陽，等 .右美托咪啶輔助頸叢神經(jīng)阻滯對甲狀腺手術(shù)術(shù)后惡心嘔吐的影響〔J〕.中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2013;15(11)：1850-1.

2Rybachkov VV，Teviashov AV，Rossoshanskaia EI，etal. Evaluation of long-term results of surgical treatment of thyroid's diseases〔J〕.Khirurgiia (Mosk)，2014;20(6):21-4.

3王麗萍，陳國忠.右美托咪啶與異丙酚鎮(zhèn)靜下允許性高碳酸血癥患者顱內(nèi)壓及腦氧代謝的比較〔J〕.中華麻醉學(xué)雜志，2011;31(4):397-400.

4陳艷香.右美托咪定聯(lián)合氟比洛芬對甲狀腺腺瘤切除術(shù)的鎮(zhèn)痛效果、舒適度及安全性〔J〕.實用臨床醫(yī)藥雜志，2014;18(11)：127-9.

5何綺霞，盧燕，顧曉霞，等.預(yù)注右美托咪定對甲狀腺手術(shù)全麻蘇醒期腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的影響〔J〕.實用醫(yī)學(xué)雜志，2015;31(1)：125-7.

6Friedrich C，Ulmer C，Rieber F，etal. Safety analysis of vagal nerve stimulation for continuous nerve monitoring during thyroid surgery〔J〕.Laryngoscope，2012;122(9):1979-87.

7張會，孟凡民，張加強，等.右美托咪定復(fù)合七氟醚和瑞芬太尼在甲狀腺腫瘤患者無肌松藥氣管插管中的應(yīng)用〔J〕.中華實用診斷與治療雜志，2013;27(10):979-80.

8董文芳，曹仲文，陸建華，等.右美托咪定對瑞芬太尼致甲狀腺手術(shù)患者術(shù)后痛覺過敏的影響〔J〕.國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2014;35(7):598-602.

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