同期行改良懸雍垂腭咽成形術(shù)和鼻中隔成形術(shù)對(duì)OSAHS患者的療效及安全性

尚天驕　陳　曦　劉奕麟　李　琳

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，吉林　長(zhǎng)春　130033)

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)是一類病因尚不明確的呼吸系統(tǒng)綜合性疾病，好發(fā)于中老年人群，其臨床表現(xiàn)主要為夜間睡眠期間出現(xiàn)打鼾癥狀并伴有短時(shí)間的呼吸暫停，患者白天可表現(xiàn)出嗜睡的臨床癥狀〔1〕。OSAHS可誘導(dǎo)患者出現(xiàn)高血壓、冠心病、糖尿病等一系列并發(fā)癥，臨床上普遍認(rèn)為OSAHS是一種具有潛在致死性的疾病〔2〕。對(duì)因口咽部阻塞引發(fā)OSAHS的患者采用改良懸雍垂腭咽成形術(shù)(H-UPPP)治療可獲得肯定療效，但目前臨床療效尚有爭(zhēng)議〔3〕。本研究旨在探討H-UPPP聯(lián)合鼻中隔成形術(shù)對(duì)OSAHS患者的臨床療效及安全性。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取2015年8月至2017年1月于吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院就診的OSAHS患者192例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組各96例。均符合OSAHS診斷指南中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕，經(jīng)CT檢測(cè)均存在鼻中隔偏曲，經(jīng)Muller實(shí)驗(yàn)檢測(cè)確定患者均因腭咽阻塞導(dǎo)致OSAHS；排除下頜畸形患者、舌后間隙明顯狹窄患者、鼻竇炎及鼻息肉患者。研究組男82例，女14例；年齡40～58〔平均(45.67±5.71)〕歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)25～32〔平均(29.63±3.26)〕kg/cm2；Friedman分型：Ⅰ型48例、Ⅱ型36例、Ⅲ型12例；睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)(41.46±23.50)次/h；最低血氧飽和度(LSaO2)：0.712±0.105；合并高血壓20例、糖尿病12例。對(duì)照組男85例，女11例；年齡41～56〔平均(46.64±6.02)〕歲；BMI 25～31.5〔平均(30.12±2.92)〕kg/cm2；Friedman分型：Ⅰ型46例、Ⅱ型40例、Ⅲ型10例；AHI(42.68±21.72)次/h；LSaO20.734±0.111；合并高血壓16例、糖尿病14例。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過。

1.2治療方法研究組采用H-UPPP同期行鼻中隔成形術(shù)的治療方案，對(duì)照組僅行H-UPPP治療。

H-UPPP手術(shù)方法：在低溫等離子機(jī)的輔助下進(jìn)行手術(shù)操作。自腭舌弓內(nèi)側(cè)緣根部向上逐層分離直至到達(dá)腭舌弓的上方，之后逐漸折向內(nèi)下分離并到達(dá)近懸雍垂根部，之后分離出扁桃體上極并膜剝離至扁桃體下極根部，分離過程中盡量避免損傷肌肉組織，當(dāng)腭扁桃體暴露于視野中時(shí)將其完全切除。根據(jù)患者病情酌情切除腭舌弓中上部及部分軟腭。術(shù)畢采用3-0可吸收線行U形縫合，在縫合中注意消滅軟腭側(cè)上方的死腔，在不影響患者正常生理功能的前提下盡量擴(kuò)大腭平面的左右間隙。側(cè)壁縫合時(shí)應(yīng)以避免張力過大同時(shí)以無組織堆積為縫合標(biāo)準(zhǔn)。

鼻中隔成形術(shù)：在鼻內(nèi)鏡的幫助下采用黏膜下切除的方式形成棘突，術(shù)中盡量保留鼻中隔的軟骨組織。術(shù)畢縫合前應(yīng)確認(rèn)鼻腔中無活動(dòng)性出血點(diǎn)且無黏膜組織的對(duì)稱性損傷，采用4-0可吸收線縫線自鼻中隔開始采取“X”形連續(xù)縫合方法進(jìn)行縫合。

1.3檢測(cè)指標(biāo)及療效判斷鼻聲反射測(cè)試及鼻阻力測(cè)試：在室溫環(huán)境下，囑患者選擇舒適的姿勢(shì)靜坐20 min，之后在環(huán)境噪音≤25 dB的房間內(nèi)采用鼻聲檢測(cè)儀和鼻阻力測(cè)試儀進(jìn)行檢測(cè)：鼻聲反射檢測(cè)時(shí)受試者取端坐位，觀察鼻孔大小及形狀，選擇適宜的鼻塞探頭置于受試者鼻孔前，屏息10 s隨即操作儀器發(fā)射聲波，計(jì)算鼻腔容積；鼻阻力測(cè)試時(shí)受試者取端坐位，用打孔后的雙層膠帶將探頭和壓力管固定于一側(cè)鼻孔處，保證該側(cè)鼻孔無法呼氣，之后帶上壓力面罩并調(diào)整至不漏氣為止，囑受試者平靜呼吸，通過探頭回傳數(shù)值記錄鼻阻力。以上測(cè)試于患者術(shù)后第2、4天及6個(gè)月時(shí)進(jìn)行測(cè)量。

療效判斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科分會(huì)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷〔5〕。AHI<5次/h為治愈，AHI<20次/h且較術(shù)前頻率降低≥50%為顯效，AHI頻率較術(shù)前降低≥50%為有效，AHI頻率較術(shù)前降低<50%為無效。觀察并記錄兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS19.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2　結(jié)　果

2.1兩組術(shù)后基本情況比較術(shù)前兩組鼻腔容積及鼻腔阻力均值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后第2、4天及6個(gè)月時(shí)，研究組鼻腔容積均值均大于對(duì)照組，鼻腔阻力均值均小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。研究組平均住院天數(shù)〔(12.13±1.82)d〕與對(duì)照組〔(11.87±0.93)d〕比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2兩組療效比較研究組總有效率(83.33%，治愈24例，顯效38例，有效18例，無效16例)明顯高于對(duì)照組(62.50%，治愈16例，顯效28例，有效16例，無效36例；χ2=6.384,P=0.027)。

2.3兩組不良反應(yīng)比較研究組發(fā)生術(shù)中出血8例、術(shù)后鼻中隔血腫2例、鼻腔反流14例、氣促感2例；對(duì)照組發(fā)生術(shù)中出血5例、術(shù)后鼻中隔血腫3例、鼻腔反流15例、氣促感1例。兩組不良反應(yīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。發(fā)生不良反應(yīng)的患者均予以相應(yīng)的對(duì)癥處理，無患者因不良反應(yīng)而停止治療或離組。

表1　兩組手術(shù)前后鼻腔容積、鼻腔阻力比較

3　討　論

有研究表明，傳統(tǒng)的UPPP手術(shù)成功率不高，主要表現(xiàn)在術(shù)后水腫嚴(yán)重、鼻腔填塞、咽部分泌物無法排除等，通常預(yù)后不良〔6〕。H-UPPP較好彌補(bǔ)了傳統(tǒng)術(shù)式的不足，同時(shí)術(shù)中某些操作和鼻中隔成形術(shù)有一定的交叉〔7〕，因此使得兩手術(shù)同期進(jìn)行具有了可行性。

H-UPPP只能解決患者腭咽部狹窄的問題，而對(duì)其他平面狹窄引發(fā)的低通氣現(xiàn)象無明顯改善作用；而鼻中隔成形術(shù)可用于恢復(fù)鼻腔中的異常解剖結(jié)構(gòu)，解決患者鼻腔狹窄的問題，使患者術(shù)后呼吸更加舒適，提高患者對(duì)治療的依從性。本研究排除了患有鼻竇炎、鼻息肉等患者，主要目的在于降低患者出現(xiàn)術(shù)后感染的概率，避免患者因術(shù)后感染造成創(chuàng)面滲血、黏膜水腫等情況，減輕患者因疼痛造成的呼吸不適感。本研究結(jié)果提示同期行H-UPPP和鼻中隔成形術(shù)可顯著降低患者鼻腔阻力并提高鼻腔容積，在不增加不良反應(yīng)比例的情況下提高了治療效果，研究組部分患者甚至感覺術(shù)后呼吸較患病前更為順暢，由此可見該治療方案可以避免呼吸窘迫、睡眠障礙等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生概率，明顯提升患者的預(yù)后質(zhì)量。

研究組有部分患者術(shù)后發(fā)生氣促癥狀，分析原因可能是患者因深度睡眠造成舌體后墜引起，將該類患者病床床頭搖起30°～40°,并囑患者仰臥入睡后情況得以改善。對(duì)于術(shù)中出血癥狀應(yīng)根據(jù)出血情況選擇丁卡因-腎上腺素棉片壓迫止血、電刀電凝止血或縫扎止血〔8〕，主要目的在于快速止血避免對(duì)患者造成進(jìn)一步損害。對(duì)于發(fā)生鼻腔反流的患者則應(yīng)主要采取康復(fù)訓(xùn)練的方式進(jìn)行解決，可囑患者先進(jìn)行流食訓(xùn)練，反復(fù)練習(xí)吞咽功能，待患者吞咽功能恢復(fù)正常后再進(jìn)行正常進(jìn)食訓(xùn)練。

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