肺活檢組織印片細(xì)胞學(xué)在肺部感染中的應(yīng)用價(jià)值

苗　研　李彩麗　馮　靖　曹　潔

(天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院呼吸內(nèi)科，天津　300070)

近年來，呼吸系統(tǒng)感染的患病率逐漸增加，導(dǎo)致肺部感染性疾病的全球負(fù)擔(dān)居高不下〔1〕，加之疑難病與呼吸危重癥在診斷層面的迫切需求，一定程度上促進(jìn)了診斷性介入肺臟病學(xué)的發(fā)展。肺活檢組織印片細(xì)胞學(xué)作為一種細(xì)胞學(xué)載體，具輔助評(píng)估疾病狀態(tài)，輔助指導(dǎo)介入操作的方式及相對(duì)優(yōu)化靶部位標(biāo)本進(jìn)一步處理方案〔2〕。本研究擬分析肺活檢組織印片細(xì)胞學(xué)輔助評(píng)估肺部感染性疾病的確診率的價(jià)值。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象回顧性分析2014年12月至2016年12月初步診斷為肺部感染的408例住院患者的臨床資料,其中男228例，女180例，年齡16～83歲，平均(52.68±17.38)歲。根據(jù)臨床醫(yī)師評(píng)估及患者意愿，182例進(jìn)行肺活檢組織印片細(xì)胞學(xué)檢查的患者為印片組，其余226例為非印片組。印片組女78例，平均年齡51.05歲；非印片組女102例；平均年齡51.57歲。兩組特點(diǎn)在人口統(tǒng)計(jì)學(xué)上吻合良好，年齡、性別、初步診斷及基礎(chǔ)疾病等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.1.1入組標(biāo)準(zhǔn)入組者符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥16歲。②住院患者。③急性病程(發(fā)病時(shí)長<21 d)。符合下列條件A，加上B、C、D之一者：A.影像學(xué)檢查(胸部正位、側(cè)位平片，胸部電子計(jì)算機(jī)斷層掃描等)顯示新出現(xiàn)的肺部病灶；B.咳嗽或咳嗽癥狀加重；C.發(fā)熱，腋下體溫>37.0℃或低體溫，腋下體溫<35.6℃；D.外周血白細(xì)胞的改變(白細(xì)胞總數(shù)升高至>10 000/μl，或核左移，或白細(xì)胞減少至<4 000/μl)。④所有患者已同意行支氣管鏡檢查。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)①經(jīng)組織病理學(xué)檢查確診為實(shí)體腫瘤(如患者本次就診原因?yàn)榉尾扛腥?，但既往合并其他疾病如肺癌等，并不作為排除病?。②在此次病程中接受化療或免疫抑制劑治療者。③拒絕合作者。④拒絕簽署知情同意書面證明者。

1.2入組患者處理所有入組患者進(jìn)行血生化、超敏C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)、痰涂片鏡檢、痰細(xì)菌真菌培養(yǎng)等實(shí)驗(yàn)室檢查。選擇性進(jìn)行了肺炎支原體血清特異性抗體檢測(cè)、1,3-β-D葡聚糖檢測(cè)(BG試驗(yàn))、結(jié)核菌素試驗(yàn)(PPD)、痰涂片鏡檢、痰抗酸染色、痰培養(yǎng)、抗EB病毒核抗原IgM、抗EB病毒衣殼抗原IgM、嗜肺軍團(tuán)菌IgM、嗜肺軍團(tuán)菌IgG、人類細(xì)小病毒B19IgM、半乳糖甘露醇聚糖抗原檢測(cè)(GM試驗(yàn))、結(jié)核菌T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)(T-spot)等實(shí)驗(yàn)室檢查。所有患者已接受支氣管鏡檢查，常規(guī)留取支氣管肺泡灌洗液(BALF)、組織病理學(xué)標(biāo)本〔3,4〕。印片組患者進(jìn)行肺活檢組織印片細(xì)胞學(xué)檢查，并由細(xì)胞病理師對(duì)結(jié)果進(jìn)行判讀。

1.3初步診斷和最終診斷的確立標(biāo)準(zhǔn)初步診斷指患者于門診進(jìn)行初步檢查后做出的診斷；最終診斷指患者經(jīng)臨床診斷、組織病理診斷和(或)細(xì)胞學(xué)診斷明確病原菌來源后做出的診斷。

1.4倫理因素此項(xiàng)研究已獲得天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，并已取得最終入組者簽署的知情同意書面證明。

表1　印片組和非印片組一般資料比較〔n(%)〕

CAP：社區(qū)獲得性肺炎;TB,結(jié)核病;AECOPD,慢性阻塞性肺病伴急性加重;SOP：繼發(fā)性機(jī)化性肺炎

2　結(jié)　果

2.1痰培養(yǎng)結(jié)果從全部408例患者的痰標(biāo)本中培養(yǎng)出鮑曼不動(dòng)桿菌，肺炎克雷伯桿菌，銅綠假單胞菌，洛菲不動(dòng)桿菌，大腸埃希菌，金黃色葡萄球菌，嗜麥芽窄食單胞菌以及肺炎鏈球菌，檢出率為15.4%(63/408)。印片組的檢出率為13.74%(25/182)，非印片組的檢出率為16.81%(38/226)，兩組痰培養(yǎng)檢出率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.971)。印片組檢出陽性率最高的細(xì)菌為肺炎克雷伯菌(6/25，24.00%)，非印片組檢出肺炎克雷伯菌陽性率為28.95%(11/38)。痰真菌培養(yǎng)結(jié)果，印片組曲霉菌陽性1例，非印片組曲霉菌陽性2例。

2.2BALF結(jié)果印片組BALF送檢標(biāo)本中細(xì)菌檢出率為28.57%(52/182)，最常見細(xì)菌依次為嗜麥芽窄食單胞菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌、產(chǎn)吲哚金黃桿菌。非印片組BALF檢出率為30.09%(68/226)。兩組BALF檢出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.561)。見表2。

2.3實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)印片組白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯高于非印片組(P<0.01)，ESR、CRP及CD4/CD8水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(ESR,P=0.251;CRP,P=0.604;CD4/CD8,P=0.810;表3),對(duì)比兩組中血1,3-β-D葡聚糖和PCT水平高于正常的患者例數(shù)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05;表4)。

表2　印片組和非印片組的BALF病原菌分布〔n(%)〕

S.maltophilia:嗜麥芽假單胞菌;P.aeruginosa:銅綠假單胞菌;A.baumannii:鮑曼不動(dòng)桿菌;K.pneumonia:肺炎克雷伯菌;C.indologenes:產(chǎn)吲哚金黃桿菌;A.veronii:維氏氣單胞菌;S.aureus:金黃色葡萄球菌;P.Putida:惡臭假單胞菌;R.pickettii:批式羅爾斯頓菌;C.albicans:白色假絲酵母菌

2.4肺活檢組織印片細(xì)胞學(xué)結(jié)果觀察182例印片組患者的肺活檢組織印片細(xì)胞學(xué)涂片，在3例中發(fā)現(xiàn)無結(jié)構(gòu)壞死背景，其間可見直徑2～7 μm的管狀菌絲，菌絲分叉處形成大約45°的銳角，可見深染的近圓形孢子。1例印片在大量壞死背景中發(fā)現(xiàn)粗大菌絲，菌絲分隔較少，分支成直角。1例中發(fā)現(xiàn)肉芽腫組織，可見多核巨細(xì)胞，肉芽腫間夾雜了圓形或橢圓形包囊樣物。1例表現(xiàn)為上皮細(xì)胞增生，細(xì)胞核中心及胞質(zhì)內(nèi)均有包涵體出現(xiàn)，細(xì)胞核增大至30 μm，包涵體達(dá)10 μm，胞質(zhì)包涵體周圍可見亮?xí)灐?6例表現(xiàn)為以中性粒細(xì)胞為主的炎癥細(xì)胞改變，其中1例發(fā)現(xiàn)芽生孢子。11例表現(xiàn)出肉芽腫性炎特征和壞死性炎特性，可見多核巨細(xì)胞。9例表現(xiàn)為以單核細(xì)胞為主的多種炎癥細(xì)胞浸潤，巨噬細(xì)胞體積增大，胞質(zhì)豐富，胞核與胞質(zhì)可見較多空泡。32例中可見成團(tuán)增生的上皮細(xì)胞，而漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及變性壞死細(xì)胞少見。23例可見泡沫樣巨噬細(xì)胞聚集成團(tuán)，體積較大，胞質(zhì)豐富，形成大量泡沫樣空泡。

表3　印片組與非印片組實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)對(duì)比

表4　兩組陽性實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)例數(shù)對(duì)比〔n(%)〕

2.5入院診斷與最終診斷的對(duì)比印片組經(jīng)肺活檢組織印片細(xì)胞學(xué)評(píng)估、臨床信息分析、實(shí)驗(yàn)室檢查及病理學(xué)綜合診斷后，6例確診為肺曲霉菌病，1例確診為肺毛霉菌病，1例確診為肺隱球菌病，69例確診為社區(qū)獲得性肺炎(CAP)，7例確診為慢性阻塞性肺病伴急性加重(AECOPD)，24例確診為結(jié)核病，1例確診為病毒性肺炎，9例確診為支原體肺炎，32例確診為慢性支氣管炎急性發(fā)作，23例為繼發(fā)性機(jī)化性肺炎(SOP)，9例無法確診。非印片組經(jīng)臨床信息分析、實(shí)驗(yàn)室檢查及組織病理學(xué)綜合診斷后，129例確診為CAP，6例確診為AECOPD，16例確診為結(jié)核病，1例確診為肺曲霉菌病，1例確診為肺隱球菌病，3例確診為病毒性肺炎，12例確診為支原體肺炎，31確診為SOP，27例無法確診。印片組確診者占全部患者95.05%(173/182)，非印片組占88.05%(199/226)。印片組確診率明顯高于非印片組(P<0.01)。

2.6確診時(shí)長的比較患者自入院到做出最終診斷的時(shí)長顯示，印片組最短確診時(shí)長1 d，最長9 d，平均(4.07±1.49)d；非印片組最短3 d，最長14 d，平均(4.07±1.49)d，非印片組(4.87±2.31)d。印片組確診時(shí)長明顯短于非印片組(t=3.911,P<0.01)。

3　討　論

肺活檢組織印片細(xì)胞學(xué)是一項(xiàng)實(shí)時(shí)伴隨于取材過程的細(xì)胞學(xué)判讀技術(shù)，具有相對(duì)快速評(píng)估疾病狀態(tài)的優(yōu)勢(shì)。由于組織病理學(xué)在確診肺部感染性疾病方面存在諸多限制(如靶組織過小，則無法確診)，無法發(fā)揮其全部功能，導(dǎo)致確診率較低；由于支氣管肺泡灌洗液標(biāo)本和痰培養(yǎng)標(biāo)本與外界相通，特異性較差，故結(jié)果只可作為參考。開展肺活檢組織印片細(xì)胞學(xué)并非削弱組織病理學(xué)或檢驗(yàn)學(xué)在臨床診斷中的地位，相反，借助肺活檢組織印片細(xì)胞學(xué)可為病理科和檢驗(yàn)科輸送相對(duì)優(yōu)質(zhì)的標(biāo)本，使靶標(biāo)本獲得一定程度的質(zhì)量控制，以便輔助確立臨床診療方案〔5,6〕。

肺急性真菌感染易被誤診為急性化膿性感染，嚴(yán)重者可導(dǎo)致急性呼吸衰竭〔7〕。通常，痰涂片鏡檢、痰真菌培養(yǎng)、支氣管肺泡灌洗液微生物學(xué)檢測(cè)、組織病理學(xué)等檢查結(jié)果比肺活檢組織印片細(xì)胞學(xué)結(jié)果延遲1～2 w〔8〕，而經(jīng)驗(yàn)豐富的細(xì)胞病理師可于較短時(shí)間內(nèi)觀察到菌絲及孢子，將確診時(shí)長相對(duì)縮短；或可在一定程度上根據(jù)印片所見，選擇性加用特殊染色。在肺部急性化膿性感染中，肺活檢組織印片細(xì)胞學(xué)通常無法發(fā)現(xiàn)病原菌，只能發(fā)現(xiàn)大量中性粒細(xì)胞浸潤，通過觀察中性粒細(xì)胞的數(shù)量，可大致評(píng)估急性化膿性感染的嚴(yán)重程度。本研究中，隨著患者血常規(guī)中中性粒細(xì)胞百分比的增高，肺活檢組織印片細(xì)胞學(xué)鏡下所見的中性粒細(xì)胞數(shù)量也逐步增高，二者大致呈正相關(guān)。在大多數(shù)呼吸道病毒感染中，利用肺活檢組織印片細(xì)胞學(xué)在短時(shí)間內(nèi)分析整體細(xì)胞分類，評(píng)估感染是否傾向于病毒感染，可在一定程度上彌補(bǔ)組織病理的缺陷〔9〕。

由于病因的干擾，SOP常被誤認(rèn)為病原菌耐藥或藥物變態(tài)反應(yīng)〔10〕，故最終診斷的確立主要依賴于匯總臨床信息及經(jīng)驗(yàn)性治療的療效。在取材較為準(zhǔn)確的情況下，基于肺活檢組織印片細(xì)胞學(xué)的經(jīng)支氣管壁透壁肺活檢技術(shù)可在較短時(shí)間內(nèi)發(fā)現(xiàn)慢性炎癥細(xì)胞、成纖維細(xì)胞及聚集成團(tuán)的泡沫樣巨噬細(xì)胞等特征性表現(xiàn)，可相對(duì)快速地輔助組織病理學(xué)發(fā)揮診斷效能。 根據(jù)肺活檢組織印片細(xì)胞學(xué)對(duì)肺部感染性疾病的提示程度，可將其評(píng)估水平分為五個(gè)層級(jí)：可經(jīng)肺活檢組織印片細(xì)胞學(xué)直接確診；經(jīng)肺活檢組織印片細(xì)胞學(xué)提示加用特殊染色，后經(jīng)組織病理學(xué)確診；結(jié)合已有臨床信息及鏡下表現(xiàn)做出傾向性輔助診斷，后經(jīng)組織病理學(xué)驗(yàn)證符合診斷；經(jīng)肺活檢組織印片細(xì)胞學(xué)只能大致評(píng)估疾病狀態(tài)，需結(jié)合整體臨床信息做出最終診斷以及無法明確診斷。

由此可見，雖然肺活檢組織印片細(xì)胞學(xué)在判斷病原體種類上仍存在一定局限〔11,12〕，但依靠觀察整體細(xì)胞分類以及分布等方式，可以在一定程度上鎖定病原菌范圍，輔助評(píng)估疾病感染狀態(tài)〔13～15〕，因此，多中心研究結(jié)果也建議應(yīng)用肺活檢組織印片細(xì)胞學(xué)〔16〕。在其他應(yīng)用“高新技術(shù)裝備”的介入診療操作中，多數(shù)研究表明肺活檢組織印片細(xì)胞學(xué)確可提高陽性率〔17,18〕。

在實(shí)際操作中，肺活檢組織印片細(xì)胞學(xué)可在一定程度上提供感染相關(guān)信息和關(guān)于疾病狀態(tài)的相對(duì)完整解釋〔19〕。對(duì)比本研究中兩組患者的確診率以及確診時(shí)長，發(fā)現(xiàn)肺活檢組織印片細(xì)胞學(xué)可在一定程度上提高肺部感染性疾病的確診率，縮短確診時(shí)長。

綜上所述，肺活檢組織印片細(xì)胞學(xué)作為輔助評(píng)價(jià)工具，對(duì)于肺部感染性疾病的評(píng)估具有一定參考價(jià)值〔20〕。

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