肝動脈化療栓塞聯(lián)合CT引導(dǎo)下射頻消融序貫治療老年原發(fā)性肝癌的臨床療效

顏　兵　尤　錦　王玉群

(浙江新安國際醫(yī)院放射科，浙江　嘉興　314300)

臨床對于原發(fā)性肝癌的治療方法主要依據(jù)患者疾病分期及基本狀況選擇不同干預(yù)方式〔1～3〕。影像學(xué)引導(dǎo)下經(jīng)皮射頻消融術(shù)(RFA)、肝動脈栓塞化療(TACE) 及外科手術(shù)均是目前原發(fā)性肝癌的標(biāo)準(zhǔn)治療手段〔4〕。對于老年性患者而言，傳統(tǒng)手術(shù)術(shù)式應(yīng)激性創(chuàng)傷過大，術(shù)后并發(fā)癥較多，一般不作為首選推薦。RFA及TACE為近年來廣泛應(yīng)用于原發(fā)性肝癌的微創(chuàng)治療手段〔5〕。RFA 治療能夠完全滅活小肝癌病灶，但對于部分肝硬化結(jié)節(jié)與肝癌結(jié)節(jié)患者病灶在CT引導(dǎo)下也難以辨別。TACE可滅活大部分病灶同時精確定位殘留活性病灶，二者聯(lián)合應(yīng)用互取所長。本研究觀察TACE聯(lián)合RFA對老年原發(fā)性肝癌的臨床療效。

1　資料與方法

1.1一般資料本研究經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)，全部病例選自浙江新安國際醫(yī)院2010年1月至2014年12月收治入院的老年原發(fā)性肝癌患者144例，隨機(jī)分為觀察組和對照組，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合原發(fā)性肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，影像學(xué)檢查顯示單個腫瘤直徑≤5 cm；多發(fā)腫瘤個數(shù)≤3個，單個瘤體最大直徑≤3 cm，無明顯大血管、膽管浸潤，無肝外轉(zhuǎn)移患者；無法接受手術(shù)治療或患者本人不接受手術(shù)治療患者；自愿參與試驗并簽署知情同意書患者；腫瘤TNM分期為Ⅲ期或Ⅳ期患者；預(yù)計生存期大于3個月患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：門脈癌栓或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者；免疫抑制或嚴(yán)重骨髓抑制患者；TACE及RFA手術(shù)禁忌證患者。

1.2方法對照組采用CT-RFA治療；觀察組采用TACE聯(lián)合CT-RFA治療，先行TACE治療，30 d后再行CT-RFA治療。TACE：儀器選擇：數(shù)字減影血管造影(DSA)-GE INNOVA 3100?；熕幬镞x擇：氟尿嘧啶、表柔比星、絲裂霉素和順鉑?；颊呷⊙雠P位，采用 Seldinger穿刺法在造影導(dǎo)引下經(jīng)右側(cè)股動脈途徑進(jìn)入肝總動脈。碘化油造影注射頻率可選擇4～6 ml/s，注射劑量：20 ml，具體情況需參考患者腫瘤大小及門脈直徑情況判斷。取像速度：1幀/s；取像時間：15 s。進(jìn)行后前位投照及右前斜位30°投照造影觀察腫瘤的位置、直徑大小、數(shù)量及供血情況。栓塞劑量根據(jù)腫瘤具體情況選擇，術(shù)后觀察碘化油栓塞沉積情況判斷是否需要補充栓塞劑。CT-RFA：儀器選擇：韓國 STAR MED RFA。術(shù)前CT 平掃確定碘油聚集病灶。手術(shù)操作中患者全程心電監(jiān)護(hù)，密切關(guān)注生命體征變化。體位：根據(jù)患者腫瘤具體位置選擇仰臥、側(cè)臥位或者俯臥位；常規(guī)消毒鋪巾，應(yīng)用2%利多卡因局麻。進(jìn)針角度、深度、方向：根據(jù)病灶位置大小由操作醫(yī)生判斷。根據(jù)CT掃描結(jié)果慢慢調(diào)整進(jìn)針角度，將17G 射頻消融針逐步進(jìn)針至病灶中心位置，根據(jù)患者活性病灶大小、腫瘤數(shù)量及位置確定消融的功率和時間。手術(shù)結(jié)束后通過CT 增強掃描觀察消融區(qū)情況。若CT結(jié)果顯示患者消融區(qū)呈低密度，未見強化，范圍足夠完全覆蓋腫瘤標(biāo)明手術(shù)成功。手術(shù)結(jié)束后觀察患者身體情況，密切關(guān)注患者有無氣胸、 腹腔出血等問題發(fā)生。一旦出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥等問題予對癥治療。

表1　兩組一般資料比較

1.3臨床療效及評價標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)治療4 w后，評價兩組患者臨床療效情況。臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn)參考世界衛(wèi)生組織(WHO)實體腫瘤治療近期臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn)，分為完全緩解、部分緩解、穩(wěn)定、進(jìn)展。完全緩解(CR)：影像學(xué)檢查證明患者病灶滅活且無新發(fā)；部分緩解(PR)：影像學(xué)檢查證明患者病灶對比治療前縮小50%以上，且無新發(fā)病灶；穩(wěn)定(SD)：影像學(xué)檢查證明患者病灶對比治療前縮小25%～50%，且無新發(fā)病灶；進(jìn)展(PD)：影像學(xué)檢查證明患者病灶對比治療前縮小25%以下或發(fā)現(xiàn)新發(fā)病灶。總有效率=(CR+PR+SD)/總例數(shù)×100%。評價指標(biāo)：采用全自動生化儀檢測兩組手術(shù)前及手術(shù)6個月后肝功能情況，包括谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)和總膽紅素水平。記錄兩組手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS17.0軟件行t及χ2檢驗。

2　結(jié)　果

2.1兩組臨床療效比較手術(shù)4 w后評價兩組臨床療效，觀察組總有效率(88.89%，CR 4例，PR 36例，SD 24例，PD 8例)明顯高于對照組(72.22%，CR 2例，PR 25例，SD 25例，PD 20例，χ2=6.38,P=0.011)。

2.2兩組手術(shù)前后肝功能比較手術(shù)前，兩組ALT、AST、總膽紅素水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個月后觀察組ALT、AST、總膽紅素水平均明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

2.3兩組手術(shù)并發(fā)癥情況比較觀察組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率為80.56%，與對照組(69.44%)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.85,P=0.17)。見表3。

表2　兩組手術(shù)前后肝功能比較

與同組治療前比較：1)P<0.05；與對照組治療后比較：2)P<0.05

表3　兩組手術(shù)并發(fā)癥情況比較〔n(%),n=72〕

3　討　論

原發(fā)性肝癌發(fā)病原因與肝功能嚴(yán)重受損導(dǎo)致蛋白合成減少有關(guān)〔6，7〕。原發(fā)性肝癌起病隱匿，晚期患者若未得到合理救治可導(dǎo)致腹水壓迫腎臟，出現(xiàn)少尿、血壓下降及嗜睡等腎功能受損癥狀，預(yù)后極差〔8〕。研究顯示，已處于疾病終末期的肝癌患者平均生存期僅為12 w，保守治療預(yù)后不佳，對于上述患者手術(shù)治療為目前臨床治療首選方式〔9〕。傳統(tǒng)原發(fā)性肝癌手術(shù)治療方式為肝切除術(shù)，切除病灶，該術(shù)式創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多、術(shù)后恢復(fù)緩慢，老年體弱患者不作為首選推薦。

RFA 是近年發(fā)展較快的微創(chuàng)肝癌治療手段，具有微創(chuàng)、操作簡單、可反復(fù)治療等優(yōu)點。該方式目前已被眾多指南及治療共識納入小肝癌一線治療推薦中〔10〕。對中晚期患者而言，其侵入性較小，療效確切。CT引導(dǎo)下的RFA主要是根據(jù)CT成像引導(dǎo)射頻電極經(jīng)皮下穿刺直接深入至腫瘤組織，發(fā)出射頻信號，激發(fā)組織產(chǎn)生熱能使局部溫度升高至腫瘤組織不能耐受的溫度，滅活癌細(xì)胞活性。一般而言腫瘤組織耐熱能力較差，溫度超過50℃局部組織即可出現(xiàn)凝固，60℃以上腫瘤組織蛋白質(zhì)及DNA發(fā)生變性反應(yīng)。但需要注意的是局部溫度過高超過105℃會對腫瘤周邊正常組織造成不良影響，導(dǎo)致正常組織碳化，因此在操作過程中應(yīng)注意刺激強度控制。除了熱刺凝可固腫瘤細(xì)胞，RFA熱刺激下的腫瘤組織壞死后還可形成了一個保護(hù)帶，并能一定程度抑制腫瘤的轉(zhuǎn)移〔11〕。CT引導(dǎo)RFA的局限性在于對于CT成像無法顯示出的微小腫瘤或位置較為特殊的腫瘤實體，無法探測治療。Song等〔12〕研究發(fā)現(xiàn)，直徑≤1 cm的肝臟腫瘤CT的漏診率約為90%。

TACE 治療是無法手術(shù)切除治療的大肝癌首選，通過碘油栓塞腫瘤主要供血血管，阻斷腫瘤組織局部供血，近期療效有一定保障。但由于較大的腫瘤組織的血液供應(yīng)豐富，部分位置為雙重供血及側(cè)支循環(huán)，TACE 治療后也可發(fā)生腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，遠(yuǎn)期療效不佳〔13〕。TACE治療后碘油滯留病灶周圍肝實質(zhì)內(nèi)，CT成像對數(shù)字減影血管造影(DSA)診斷具有極高的靈敏性，因此如患者現(xiàn)行TACE治療后再配合CT導(dǎo)引RFA治療，根據(jù)碘油沉積準(zhǔn)確定位病灶，減少了漏診情況的發(fā)生，能夠消除CT檢測未發(fā)現(xiàn)的微小病灶，通過射頻信號刺激進(jìn)一步滅活腫瘤組織活性，兩種治療手段各取所長，相互彌補〔14，15〕。本研究選擇30 d主要是考慮到時間對于碘油滯留在病灶局部的影響，時間過短病灶局部的碘油通常會蔓延到病灶周邊正常組織，此刻行CT引導(dǎo)RFA治療容易造成正常組織的損傷。30 d后CT引導(dǎo)下行RFA治療時根據(jù)患者遺留的腫瘤情況考慮治療的頻率，單發(fā)結(jié)節(jié)腫瘤單次1個位點，每次治療上限不超過3個位點，避免對患者身體造成過大的負(fù)擔(dān)。本研究手術(shù)操作主要的并發(fā)癥為氣胸及肝包膜下出血。出現(xiàn)上述并發(fā)癥的原因與患者的身體狀態(tài)有關(guān)，原發(fā)性肝癌患者通常有肝硬化、凝血功能障礙等問題，手術(shù)穿刺過程中輕微創(chuàng)傷對患者就可導(dǎo)致出血。為了避免上述問題，在穿刺過程中進(jìn)針角度盡量保持與膈肌平行，手術(shù)操作選擇臨床經(jīng)驗豐富的醫(yī)生操作，避免反復(fù)穿刺為患者帶來不必要的損傷。

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