老年結(jié)直腸癌腹腔鏡手術患者術后腸梗阻發(fā)生率及影響因素

蔣麗萍　吳煌?！『钨F省

(海南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院腫瘤外科，海南　?？凇?70311)

結(jié)直腸癌是臨床上消化系統(tǒng)惡性腫瘤中最常見的一類疾病，我國結(jié)直腸癌的發(fā)病率占各類惡性腫瘤的第3位，死亡率則占第5位，且近年來發(fā)病率仍不斷上升。目前，根治性切除術是治愈結(jié)直腸癌的唯一方法，隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，腹腔鏡手術已基本成熟，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術已被臨床醫(yī)者廣泛應用。既往研究發(fā)現(xiàn)〔1〕，部分患者行結(jié)直腸癌腹腔鏡手術后仍會發(fā)生腸梗阻；已有學者對結(jié)直腸癌腹腔鏡手術術后腸梗阻發(fā)生的危險因素進行了研究，但各研究報告中術后腸梗阻的發(fā)生率差異較大〔2〕，本研究收集老年結(jié)直腸癌腹腔鏡手術患者的一般資料及治療情況，記錄術后腸梗阻的發(fā)生情況并分析其危險因素。

1　資料和方法

1.1一般資料選擇2013年1月至2017年2月在海南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院進行腹腔鏡手術治療的老年結(jié)直腸癌患者288例為研究對象，男178例，女110例；年齡60～82歲，平均(71.48±6.52)歲。納入標準：(1)術前經(jīng)腸鏡檢查明確診斷為結(jié)直腸癌，術后經(jīng)組織病理證實；(2)均在腹腔鏡輔助下行根治性結(jié)直腸癌切除術，術后預計生存時間≥30 d；(3)影像學檢查證實無遠處轉(zhuǎn)移或(和)腹腔種植；(4)一般資料完整，患者知情同意并表示愿意配合隨訪安排。排除標準：(1)伴出血性疾病及結(jié)締組織病者；(2)心、肺、肝、腎功能不全者；(3)伴可引起腸梗阻的消化系統(tǒng)疾病者；(4)術后30 d內(nèi)因任何原因?qū)е碌拿撀洳±１狙芯拷?jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2手術方法患者均在腹腔鏡輔助下行根治性結(jié)直腸癌切除術〔3〕，術前常規(guī)腸胃減壓，進行常規(guī)凝血功能、肝腎功能等血液系統(tǒng)檢查及相關影像學檢查，確保各項檢查指標正常，術中常規(guī)心電圖監(jiān)測，密切注意患者生命體征變化，均在氣管插管全身麻醉下進行手術。根據(jù)腫瘤位置及具體術式選擇體位，于臍部做10 mm切口置入腹腔鏡，根據(jù)病灶位置做另外的操作孔及標本取出切口，按常規(guī)檢查腹腔，準確定位后用超聲刀剪開患側(cè)側(cè)腹膜，顯露出預定切除腸管的系膜血管并清除淋巴脂肪組織，常規(guī)處理后縫合切口?；颊呔赏唤M醫(yī)護人員完成手術及進行圍術期護理。

1.3隨訪計劃所有患者術后隨訪觀察30 d，患者每周回院復查1次，觀察患者是否有腸梗阻的癥狀及體征，并進行X線片、CT平掃檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化、嘔吐物及糞便等實驗室檢查。腸梗阻的診斷標準〔4〕：(1)具有腹痛、嘔吐、腹脹、肛門停止排氣排便等腸梗阻的四大臨床癥狀，腹部可見腸形或蠕動波，腸鳴音亢進或減弱或消失。(2)實驗室檢查：血常規(guī)異常，白細胞及中性粒細胞比例升高；尿常規(guī)檢查顯示尿比重增高；血生化檢測提示血紅蛋白、血細胞比容升高，水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。(3)嘔吐物及糞便含大量紅細胞及潛血陽性。(4)X線片檢查：站立位見階梯狀液平，平臥位見氣腸管進入盆腔；CT平掃見腸腔擴張及場內(nèi)氣液平。記錄隨訪期間腸梗阻的發(fā)生率。

1.4單因素分析根據(jù)隨訪結(jié)果進行分組，術后發(fā)生腸梗阻的為腸梗阻組，未發(fā)生腸梗阻的為非腸梗阻組，收集比較兩組患者的性別、年齡(≥70歲或<70歲)、術前是否發(fā)生腸梗阻、術前是否貧血、腫瘤位置(結(jié)腸或直腸)、腫瘤直徑(<5 cm或≥5 cm)、TNM分期(Ⅰ～Ⅱ期或Ⅲ～Ⅳ期)、手術類型(急診或擇期)、術中是否腹腔化療、吸煙史、酗酒史、糖尿病、心臟病史、腹部手術史、手術時間(≥2 h或<2 h)分化程度(高分化、中分化、低分化)、免疫抑制劑服用史、慢性腎功能衰竭史、病理分型等資料，有統(tǒng)計學意義的因素為腸梗阻發(fā)生的影響因素。

1.5多因素logistic回歸分析以單因素分析有統(tǒng)計學意義的項目為自變量(X)，以發(fā)生或未發(fā)生腸梗阻為因變量(Y)，納入多因素logistic回歸模型分析腸梗阻發(fā)生的危險因素。

1.6統(tǒng)計學方法應用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行分析，單因素分析采用χ2檢驗；多因素logistic回歸模型分析記錄回歸系數(shù)、標準誤、Waldχ2值、P值、OR值和OR的95%的可信區(qū)間(95%CI)。

2　結(jié)　果

2.1術后腸梗阻的發(fā)生率本次研究對象術后30 d內(nèi)發(fā)生腸梗阻的發(fā)生率為6.25%(18/288)。10例為炎性腸梗阻，給予對癥治療后9例治愈出院，1例對癥治療后癥狀加重，肛門不能排氣，手術治療后治愈出院；6例為機械性腸梗阻，常規(guī)治療后5例治愈出院，1例癥狀加重給予手術治療后治愈出院；2例為麻痹性腸梗阻，給予手術治療后治愈出院。

2.2術后腸梗阻影響因素的單因素分析性別、年齡、術前腸梗阻、腫瘤位置、TNM分期、吸煙史、腹部手術史、手術時間、腫瘤分化程度等是老年結(jié)直腸癌腹腔鏡手術術后腸梗阻發(fā)生的影響因素，術后腸梗阻的發(fā)生率男性顯著高于女性、年齡≥70歲高于顯著<70歲、術前有腸梗阻顯著高于無腸梗阻、直腸癌顯著高于結(jié)腸癌、TNM分期為Ⅲ～Ⅳ期顯著高于Ⅰ～Ⅱ期、有吸煙史顯著高于無吸煙史、有腹部手術史顯著高于無腹部手術史、手術時間≥2 h顯著高于<2 h、低分化顯著高于高分化和中分化，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.3術后腸梗阻的影響因素多因素分析變量賦值：性別(X1：女=0，男=1)、年齡(X2：<70歲=0，≥70歲=1)、術前腸梗阻(X3：無=0，有=1)、腫瘤位置(X4：結(jié)腸癌=0，直腸癌=1)、TNM分期(X5：Ⅰ～Ⅱ期=0，Ⅲ～Ⅳ期=1)、吸煙史(X6：無=0，有=1)、腹部手術史(X7：無=0，有=1)、手術時間(X8：<2 h=0，≥2 h=1)、腫瘤分化程度(X9：高分化=0，中分化=1，低分化=2)、術后腸梗阻(Y：未發(fā)生=0，發(fā)生=1)。納入多因素logistic回歸模型分析，結(jié)果顯示：男性、年齡≥70歲、術前有腸梗阻、直腸癌、TNM分期為Ⅲ～Ⅳ期、手術時間≥2 h等是術后腸梗阻發(fā)生的危險因素(P<0.05)。見表2。

表1　術后發(fā)生腸梗阻的影響因素單因素分析〔n(%)〕

表2　術后發(fā)生腸梗阻的影響因素多因素logistic回歸分析

3　討　論

關于結(jié)直腸癌術后腸梗阻發(fā)生率的評價時間窗問題，由于術后30 d以后的影響因素更多，無法進行全面性評價，因而多數(shù)學者將術后30 d作為觀察時間窗〔5〕。本研究中亦將術后30 d作為觀察時間窗。國外研究表明〔6〕，結(jié)直腸癌根治性切除術后腸梗阻的發(fā)生率<6.0%；而國內(nèi)的研究報告關于結(jié)直腸癌患者術后腸梗阻的發(fā)生率在2.8%～28.0%〔7〕。國內(nèi)外對結(jié)直腸癌術后腸梗阻發(fā)生率的報告差異較大，在一定程度上說明我國結(jié)直腸癌術后腸梗阻發(fā)生率仍可進一步降低，因而深入探討其影響因素具有重要意義。腹腔鏡手術具有微創(chuàng)、對機體免疫系統(tǒng)刺激小、術后恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，已被廣泛應用于結(jié)直腸癌根治性切除術。已有研究表明〔8〕，腹腔鏡手術是結(jié)直腸癌根治性切除術術后腸梗阻發(fā)生的保護因素，本研究提示老年結(jié)直腸癌腹腔鏡手術后仍有相當一部分患者會發(fā)生腸梗阻。

女性患者在分離直腸前壁時可于陰道內(nèi)引導，減少了腹下神經(jīng)及盤腔內(nèi)神經(jīng)，而男性患者的手術操作可能對腹下神經(jīng)及盤腔內(nèi)神經(jīng)、男性精索造成一定的損傷，進而增加術后腸梗阻的發(fā)生率。隨著年齡的增加，患者體質(zhì)進一步降低，免疫功能進一步退化，增加了術后腸梗阻的發(fā)生風險。術前腸梗阻患者腸壁靜脈回流受阻、腸腔內(nèi)壓力升高，出現(xiàn)腸壁炎癥介質(zhì)滲出、腸腔充血水腫、毛細血管及淋巴管淤積等，甚至可導致水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，引起術后腸梗阻或增加術后腸梗阻的發(fā)生風險〔9〕。直腸癌切除難度較大，增加了手術難度及復雜性，可能引起腸道結(jié)構的醫(yī)源性損傷，增加術后腸梗阻的發(fā)生概率。TNM分期越晚，需要手術的區(qū)域就越大，大范圍腹腔手術時腹腔易受到感染；此外，Ⅲ～Ⅳ期患者通常需要進行淋巴結(jié)清掃，進而引起淋巴干及淋巴管損傷，造成淋巴回流障礙，增加術后腸梗阻的發(fā)生率〔10〕。隨著手術時間的增加，所使用的麻醉藥物量增加進而導致延長麻醉時間，腸道麻痹時間也相應延長，從而增加了對患者呼吸、消化及循環(huán)系統(tǒng)功能的影響，患者機體術后應激增強，使術后腸梗阻的風險增大〔11〕。另有研究表明〔12〕，手術刺激腸道及腹膜(物理因素)、術后交感神經(jīng)過敏(神經(jīng)因素)、術后兒茶酚胺分泌量增加、神經(jīng)降壓素及胃泌素分泌減少(體液因素)等均可導致術后腸梗阻。

由于性別、年齡、術前腸梗阻、腫瘤位置等屬于不可控因素，而針對可控因素，臨床上應采取相應的預防措施以降低術后腸梗阻的發(fā)生率。本研究提示對老年結(jié)直腸癌患者，應早期進行手術治療，減少腸梗阻的發(fā)生率。手術時間≥2 h者術后腸梗阻的發(fā)生率高于手術時間<2 h者，因而在制定手術方案時應盡可能減少手術時間，在能達到麻醉效果的前提下盡量降低麻醉藥物用量。

綜上所述，老年結(jié)直腸癌腹腔鏡手術患者術后腸梗阻的危險因素較多，醫(yī)護人員應針對高危人群采取相應的預防措施，盡可能降低術后腸梗阻的發(fā)生率，改善預后提高患者的生活質(zhì)量。

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