老年急性缺血性腦卒中患者早期神經(jīng)功能惡化的影響因素

趙明艷　劉　舒　李永秋

(唐山市工人醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北　唐山　063000)

缺血性腦卒中是導(dǎo)致患者神經(jīng)功能缺損的重要原因。早期神經(jīng)功能惡化(END)指在腦卒中急性期，雖經(jīng)積極有效的治療，但患者神經(jīng)功能仍呈持續(xù)性或階梯式惡化。研究顯示〔1～3〕，缺血性腦卒中患者END的發(fā)生率為10%～40%。目前，END的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，本文探討與老年急性缺血性腦卒中患者END相關(guān)的危險因素。

1　資料與方法

1.1一般資料2014年7月至2017年2月唐山市工人醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的缺血性腦卒中患者285例患者，其中男157例，女128例。出現(xiàn)END 79例納入END組；其余206例未出現(xiàn)END納入對照組。本研究經(jīng)院倫理委員會論證通過，患者或家屬簽署知情同意書后實(shí)施。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：缺血性腦卒中的診斷符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕，并要求所有患者年齡≥60歲，在發(fā)病后24 h內(nèi)入院，且經(jīng)頭部磁共振成像(MRI)及彌散加權(quán)成像(DWI)證實(shí)存在責(zé)任病灶。END是指入院72 h內(nèi)任意時間點(diǎn)復(fù)評美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表(NIHSS)評分較入院時增加4分及以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往曾發(fā)生過腦卒中；②出血性腦卒中；③短暫性腦缺血發(fā)作或可逆性缺血性神經(jīng)功能損害者；④合并顱內(nèi)感染或占位者；⑤行機(jī)械取栓、動靜脈溶栓或介入治療患者；⑥入院時生命體征不平穩(wěn)，昏迷或NIHSS評分≥25分；⑦合并嚴(yán)重的心肝腎疾病、凝血功能障礙、自身免疫性疾病或腫瘤者；⑧臨床資料不完整或住院未滿72 h出院/轉(zhuǎn)院者。

1.3一般資料包括患者的性別、年齡、發(fā)病至就診時間、吸煙史、飲酒史、既往病史(包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、房顫、既往腦血管病史)、入院時體溫、入院初次測量血壓、初始NIHSS評分等。

1.4血液學(xué)檢查指標(biāo)患者均于入院次日采集空腹靜脈血，檢測血常規(guī)、凝血常規(guī)、肝腎功能、同型半胱氨酸(Hcy)、血脂、空腹血糖(FBG)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、糖化血紅蛋白(HbA1c)等。

1.5影像學(xué)檢查指標(biāo)患者均于入院72 h內(nèi)完成頸部血管超聲、頭顱CT、頭MRI+DWI，了解頸動脈狹窄程度、腦梗死部位、是否大面積腦梗死、腦白質(zhì)疏松等的差異。大面積腦梗死指梗死灶直徑≥3 cm，累及2個及以上的腦解剖部位。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行t、χ2檢驗，單因素分析，Logistic回歸分析，采用向后Wald法，進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)定為0.05，剔除標(biāo)準(zhǔn)定為0.10。

2　結(jié)　果

2.1一般資料的比較兩組初次收縮壓、舒張壓、入院NIHSS評分、糖尿病史差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.10)。見表1。

表1　兩組一般資料的比較

2.2血液學(xué)指標(biāo)的比較兩組纖維蛋白原(Fib)、血漿D二聚體(D-Dimer)、Hcy、CRP、HbA1c等指標(biāo)的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.10)，白細(xì)胞計數(shù)(WBC)、血紅蛋白(HGB)、血小板(PLT)、凝血酶原時間(PT)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、血肌酐(Scr)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)；高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、三酰甘油(TG)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2　兩組血液學(xué)指標(biāo)的比較

2.3影像學(xué)指標(biāo)的比較兩組頸動脈狹窄≥50%、大面積腦梗死差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.10)，而在梗死部位及腦白質(zhì)疏松差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P≥0.10)。見表3。

表3　兩組影像學(xué)指標(biāo)的比較(n)

2.4END的Logistic回歸分析以是否出現(xiàn)END為因變量，以初次收縮壓、舒張壓、入院NIHSS評分、糖尿病史、Fib、D-Dimer、Hcy、CRP、HbA1c、頸動脈狹窄≥50%、大面積腦梗死為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示入院NIHSS評分較高、高CRP、高HbA1c、頸動脈狹窄≥50%是END的危險因素。見表4。

表4　END的Logistic回歸分析

3　討　論

根據(jù)腦卒中后神經(jīng)功能惡化出現(xiàn)的時間，將其分為早期惡化型(END，發(fā)病72 h內(nèi))和晚期惡化型(發(fā)病72 h至7 d)。一般認(rèn)為，晚期神經(jīng)功能惡化多是由全身性原因所致，如電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良、繼發(fā)感染等，而END多與疾病本身進(jìn)展和缺血半暗帶的不可逆損傷有關(guān)。本研究顯示，導(dǎo)致END的危險因素有入院NIHSS評分較高、高CRP、高HbA1c及頸動脈狹窄≥50%。

入院NIHSS評分反映的是患者就診時的神經(jīng)功能缺損程度，體現(xiàn)了患者的基本病情。入院NIHSS評分越高，說明梗死范圍越大或累及神經(jīng)越多，局部血供也就越差，出現(xiàn)END的風(fēng)險也隨之越高。李瑞英等〔5〕指出，當(dāng)入院NIHSS評分>7分時，END的發(fā)生率可高達(dá)65.0%，而≤7分者僅為14.8%，提示入院NIHSS評分是判斷是否出現(xiàn)END的重要危險因素之一。李菁晶等〔6〕對輕型缺血性腦卒中患者進(jìn)行研究也顯示，入院NIHSS評分較高是造成急性期神經(jīng)功能惡化風(fēng)險增加的重要因素。

CRP升高是導(dǎo)致END的一個重要危險因素。CRP是一種非特異性急性時相蛋白，其不僅是炎癥反應(yīng)的標(biāo)志，還可誘導(dǎo)單核-巨噬細(xì)胞產(chǎn)生大量炎癥因子，造成內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)損傷和功能失調(diào)，導(dǎo)致斑塊破裂，誘導(dǎo)腦卒中的發(fā)生和進(jìn)展。血清CRP水平在一定程度上體現(xiàn)了炎癥反應(yīng)的激活程度，與腦卒中患者神經(jīng)功能惡化及預(yù)后明顯相關(guān)〔7〕。Seo等〔8〕研究也證實(shí)，CRP是預(yù)測缺血性腦卒中END的重要因素之一。

長期高血糖可加劇動脈粥樣硬化，還可造成彌漫性中小血管脆性增加，發(fā)生腦卒中時不能及時有效地建立側(cè)支循環(huán)，導(dǎo)致缺血半暗帶的不可逆損傷。另外，腦卒中后腦組織無氧代謝增強(qiáng)，高血糖會導(dǎo)致局部乳酸堆積過多，氧自由基生成增加，加重局部腦水腫和血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血腫脹和壞死〔9〕。Tanaka等〔10〕指出，糖尿病患者在缺血性腦卒中急性期出現(xiàn) END 的風(fēng)險明顯高于非糖尿病患者，且腦卒中后血糖持續(xù)升高不降預(yù)示著病灶擴(kuò)大、預(yù)后不良。Meta分析也顯示〔11〕，較高水平的HbA1c是預(yù)測腦血管病預(yù)后的獨(dú)立危險因素。在本研究中，單因素分析顯示，END組糖尿病史和HbA1c均高于對照組，而Logistic回歸分析顯示HbA1c是END的危險因素。原因可能為：①部分糖尿病患者血糖控制較好，HbA1c基本正常；②一些患者雖存在糖尿病和HbA1c升高，但既往未曾行正規(guī)診治，造成糖尿病的漏診。另外，兩組FBG差異無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮可能與FBG受應(yīng)激刺激、治療方案、采血時間等較多因素影響有關(guān)。以上均需要進(jìn)一步研究證實(shí)。

大動脈動脈粥樣硬化性腦卒中是缺血性腦卒中的一種重要分型。當(dāng)頸動脈狹窄≥50%已屬于中重度狹窄，會導(dǎo)致病變側(cè)大腦血液供應(yīng)不足，不能及時建立有效的側(cè)支循環(huán)，誘發(fā)梗死范圍的擴(kuò)大或缺血半暗帶的不可逆損傷〔12〕。此外，頸動脈狹窄造成的低灌注，還可加劇無氧代謝，降低對遠(yuǎn)端微小血栓的沖刷能力，加重局部缺血，造成病情進(jìn)展〔13〕。靳貴生等〔14〕研究顯示，頸動脈狹窄≥50%是影響急性缺血性腦卒中END發(fā)生的獨(dú)立危險因素。

既往有研究〔14，15〕顯示高血壓是導(dǎo)致END的危險因素之一。在本研究中，END組入院時初次收縮壓、舒張壓均高于對照組，但最終均未進(jìn)入到Logistic回歸分析中。目前研究認(rèn)為〔5〕，血壓與END的關(guān)系呈“U”形分布，過低或過高血壓都可能導(dǎo)致END，不應(yīng)過度強(qiáng)調(diào)初次測量時的高血壓。且血壓晝夜節(jié)律、變異系數(shù)等也與END有關(guān)。

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4中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2014〔J〕.中華神經(jīng)科雜志，2015；48(4)：246-57.

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14靳貴生，李偉，張建斌.缺血性腦卒中早期神經(jīng)功能惡化的影響因素及參麥注射液對其療效的研究〔J〕.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2013；12(9)：914-8.

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