中國居民2型糖尿病危險因素Meta分析

符　健　韓耀風(fēng)　王　萌　王闖世　曾雁冰　方　亞

(廈門大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，福建　廈門　361102)

2002年全國營養(yǎng)調(diào)查顯示，18歲以上居民糖尿病(DM)患病率為2.6%，城市和農(nóng)村分別為4.5%和1.8%〔1〕。2013年15歲以上居民的DM患病率為3.51%，其中城市4.89%，農(nóng)村為2.13%〔2〕。此外，同為2002年的數(shù)據(jù)顯示，DM及其并發(fā)癥的治療費用約為1 882億元，國際DM聯(lián)盟(IDF)2005年的報告顯示，我國的國內(nèi)生產(chǎn)總值由于DM的影響在未來10年將減少5 577億元。2007年中國4個城市的調(diào)查顯示，每位DM患者1年的直接醫(yī)療費用和非醫(yī)療費用分別為8 418.10元和1 152.24元〔3〕。其中2型DM(T2DM)占所有DM病人的95%左右〔4〕，且具有隱匿性高，就診率低，難以管理等特點。雖然已有關(guān)于DM并發(fā)癥或特定人群的影響因素分析及Meta分析，但結(jié)論不一致，且無全人群T2DM影響因素的Meta分析。本文匯總分析近10年發(fā)表的有關(guān)T2DM影響因素的病例對照研究文獻，探討T2DM發(fā)生主要危險因素。

1　材料與方法

1.1檢索策略以檢索主題詞為“糖尿病/2型糖尿病”、“危險因素/影響因素”、“病例對照研究”檢索中國知網(wǎng)(CNKI)的期刊全文數(shù)據(jù)庫和博碩士論文數(shù)據(jù)庫以及萬方數(shù)據(jù)庫，檢索時間為2003年1月1日至2013年12月31日。為避免遺漏，同時采用文獻追索法查找文獻。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)①研究內(nèi)容與T2DM危險因素有關(guān)，研究方法為病例對照研究；②研究樣本量不低于100；③有明確的T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)，且診斷標(biāo)準(zhǔn)基本一致；④分類資料有明確的原始數(shù)據(jù)(每種影響因素的病例組和對照組的樣本量)； ⑤OR值及其95%置信區(qū)間(CI)可獲得。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)①綜述、評論、講座性文章；②重復(fù)報告、質(zhì)量差〔5〕、報告信息太少及無法獲取全文的文獻；③研究對象為特定人群(如：青少年、孕婦等)的文獻；④DM合并其他疾病的危險因素的研究；⑤分類資料數(shù)據(jù)不完整。

1.4質(zhì)量評價文獻質(zhì)量評價〔5〕均由2名研究人員分別獨立評分。由2名研究人員獨立提取，而后核對，如遇分歧由2名研究人員討論確定，必要時提交第三方裁定。

1.5統(tǒng)計學(xué)分析對納入的文獻采用χ2檢驗進行異質(zhì)性評價，若P≥0.1認為同質(zhì)，采用固定效應(yīng)模型Mantel-Haensel法計算合并OR值及其95%CI；反之，采用隨機效應(yīng)模型Mantel-Haensel法。然后通過OR值計算各影響因素的歸因危險度百分比(ARP)。通過計算失安全系數(shù)Nfs評估發(fā)表偏倚，當(dāng)Nfs<10時，即認為有發(fā)表偏倚〔6〕。采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.2和SAS9.2進行統(tǒng)計學(xué)分析。

2　結(jié)　果

2.1文獻基本情況共檢索到文獻2 782篇，按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后，最終納入14篇，累計病例4 339例，對照7 523例，納入文獻的基本情況見表1。Lichtenstein文獻質(zhì)量評分均≥7分，可認為文獻質(zhì)量可靠。

表1　納入文獻基本情況

續(xù)表1　納入文獻基本情況

2.2異質(zhì)性檢驗和發(fā)表性偏倚將DM家族史、高血壓、飲酒、吸煙、冠心病和喜食糖與甜食6個影響因素納入研究的異質(zhì)性分析中均P<0.1，表明各研究文獻間存在異質(zhì)性，故采用隨機效應(yīng)模型進行統(tǒng)計分析。研究文獻中各影響因素的Nfs值如表2所示。結(jié)果表明，6個影響因素的Nfs值均較大，提示本研究發(fā)表偏倚較小，結(jié)果較為穩(wěn)定。

2.3Meta分析結(jié)果各影響因素的隨機效應(yīng)模型Mantel-Haensel法計算的合并OR值及其95%CI見表3。DM家族史、高血壓史、飲酒、吸煙、冠心病史、喜食糖與甜食的合并OR值均>1(P<0.05)。高血壓的ARP值最高，表明DM患者中有74.17%可歸因于高血壓。其次為DM家族史、冠心病家族史、喜食糖與甜食，如果針對這些人群采取有效措施，可減少一半以上DM患者。

表2　異質(zhì)性檢驗和失安全系數(shù)

表3　T2DM危險因素的Meta分析結(jié)果

3　討　論

DM作為一種常見的慢性終身性疾病，其致殘率和死亡率已經(jīng)成為繼腫瘤、心血管疾病之后的第三大慢性非傳染性疾病〔21〕。雖然對T2DM的研究較多，但關(guān)于危險因素的結(jié)論未達成一致。有研究表明，T2DM患者中高血壓的患病率明顯高于普通人群，45歲時約有40%的T2DM患者合并有高血壓，75歲時增至60%〔22〕；3 513例冠心病患者中DM患病率為52.9%〔23〕。由于高血壓、冠心病與DM有相似的遺傳背景、病例基礎(chǔ)和危險因素，而且三者的發(fā)生可先可后，互為危險因素。所以，無論是發(fā)生了高血壓、冠心病或者DM，早期采取積極有效的預(yù)防措施，既可以控制原發(fā)病，還能降低并發(fā)癥的發(fā)生率，對提高生命質(zhì)量有重要意義。

目前普遍認為T2DM是由遺傳因素與環(huán)境因素共同作用的結(jié)果，雖然T2DM有很強的家族聚集性，但是遺傳的是對DM的易感性，所以環(huán)境暴露同樣重要〔24〕。本文提示個人的高血壓病史比有家族史更容易導(dǎo)致T2DM發(fā)病。家族史的作用體現(xiàn)在：一方面，T2DM患者中有較高的DM陽性家族史，而且有家族史的人群發(fā)病年齡也有所提前〔25〕；另一方面，環(huán)境危險因素對有無家族史人群的作用也不一樣〔26〕。

甜食對DM發(fā)病影響程度在不同年齡、不同發(fā)病階段是有區(qū)別的〔27〕。雖然大部分研究都提示了糖與甜食對DM的正向關(guān)系，但也有研究在控制了體質(zhì)指數(shù)，飲酒等因素后發(fā)現(xiàn)二者沒有關(guān)系〔28〕。導(dǎo)致結(jié)論不一致的原因可能是存在混雜因素，如肥胖和體質(zhì)指數(shù)高者更愛吃甜食或高油脂食物，或者老年人胰島功能衰退，大量攝入糖類或甜食超出了胰島調(diào)節(jié)功能〔29〕。

吸煙可導(dǎo)致胰島素抵抗和高胰島素血癥，從而增加T2DM的患病風(fēng)險〔30〕。Beziaud等〔31〕在法國的一項橫斷面研究顯示：現(xiàn)在吸煙者與戒煙者較從未吸煙者發(fā)生 T2DM 的風(fēng)險分別為 1.49 和 1.31。而適量飲酒可降低T2DM的發(fā)病風(fēng)險，大量飲酒可增加發(fā)病風(fēng)險〔32〕。Nakanishi等〔33〕進行的7年隊列研究發(fā)現(xiàn)：在控制可能的影響因素(年齡、DM家族史、吸煙、體質(zhì)指數(shù)等)后，酒精攝入量與T2DM的發(fā)生呈U形關(guān)系，酒精攝入量在23～45.9 g/d時，DM發(fā)病率最低，攝入量≥60 g/d，DM發(fā)病風(fēng)險增加。但是也有研究表明吸煙〔34〕、飲酒〔35,36〕與T2DM之間沒有關(guān)系。因此，對于吸煙飲酒的作用需做進一步的研究。

對比早期的Meta分析文獻結(jié)果，李新建等〔37〕和宋桂榮等〔38〕研究先后表明，DM家族史、高血壓史、體質(zhì)指數(shù)和腰臀圍比值均為T2DM的重要危險因素，其中DM家族史是最為重要的危險因素。此外還有飲酒、吸煙、冠心病史、喜食糖與甜食的新興危險因素，一方面是研究因素范圍的擴展，一方面可能是隨著生活水平的提高，多樣化的生活方式使T2DM的危險因素更加錯綜復(fù)雜。

由于本文納入文獻的限定條件過多，納入文獻的數(shù)量較少，有可能導(dǎo)致：(1)降低本文的外推性，(2)丟失一些質(zhì)量較好的數(shù)據(jù)，(3)相關(guān)的暴露因素未被納入研究；此外，納入的文獻缺乏詳細的分組數(shù)據(jù)，故無法進行亞組分析。以上因素可能對本研究的分析結(jié)果產(chǎn)生一定影響。

綜上，高血壓、DM家族史、冠心病、愛吃甜食及吸煙飲酒是我國T2DM發(fā)病影響因素。其中DM與高血壓、冠心病等互為危險因素，所以這些病的早期應(yīng)該采取有效預(yù)防措施，戒煙限酒及合理膳食對預(yù)防T2DM的發(fā)病也很重要，尤其是有DM家族史的人群。

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