老年腦卒中伴吞咽障礙患者營養(yǎng)干預效果及預后影響因素

戴克銀　彭曉林

(重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院護理部，重慶　402360)

腦卒中有極高的致殘率及死亡率，發(fā)病后高達62.5%的患者并發(fā)吞咽障礙〔1〕，吞咽障礙影響食物和營養(yǎng)物質(zhì)的攝入，易引發(fā)營養(yǎng)不良或加重原有的營養(yǎng)不良情況，嚴重影響疾病的康復進程〔2〕。因此，對腦卒中吞咽困難患者實施早期營養(yǎng)評價和干預，適時合理的腸內(nèi)營養(yǎng)支持能夠改善腦卒中吞咽困難患者的營養(yǎng)狀況，可顯著減少營養(yǎng)不良的發(fā)生，促進康復，改善臨床結(jié)局。本研究探討不同營養(yǎng)干預治療對腦卒中吞咽困難患者營養(yǎng)指標的影響及預后。

1　資料與方法

1.1一般資料2014年1月至2016年1月重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院200例65歲及以上腦卒中伴吞咽障礙患者，診斷均符合2014版中國急性缺血性腦卒中診治指南〔3〕，納入標準：①首次診斷腦卒中；②洼田飲水篩選試驗>1分；③入住神經(jīng)內(nèi)科≥24 h；④無認知障礙和語言交流障礙患者；⑤自愿參與本次課題研究。排除標準：①意識不清；②合并其他嚴重器質(zhì)性疾病；③腫瘤；④惡病質(zhì)；⑤消化道疾病。隨機分為實驗組和對照組。兩組均在入院24 h內(nèi)完成營養(yǎng)風險篩查(NSR)2002和美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)，兩組基本資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

1.2NRS2002營養(yǎng)評估NRS2002營養(yǎng)評估量表，從營養(yǎng)受損、疾病營養(yǎng)需求、年齡三個維度進行評估，營養(yǎng)受損從體質(zhì)量指數(shù)(BMI)/血清白蛋白(sALB)、體重變化、飲食攝入三個方面進行，BMI<18.5 kg/m2，sALB<30 g/L計3分；疾病營養(yǎng)需求包括正常營養(yǎng)需求量和疾病營養(yǎng)需求量，重度營養(yǎng)需求計3分；年齡70歲及以上加1分，NRS總分≥3分為存在營養(yǎng)不良風險〔4，5〕。

1.3體格測量指標AMC(mm)= AC(mm)-3.14×TSF(mm)，TSF測量方法：肩峰與尺骨鷹嘴連線中點處標記，左手拇指和食、中指提起被測部位皮膚和下皮組織，皮褶計測量其厚度，右手拇指松開皮褶計卡鉗鉗柄，使鉗尖部充分夾住皮褶，在皮褶計指針快速回落后讀數(shù)，連測3次，取平均數(shù)。

1.4血液生化檢查清晨空腹抽取靜脈血3 ml，待血清分離后，離心30 min，冷存待檢。西門子ADVIA-1800全自動生化分析儀檢測，血清ALB、血清三酰甘油(TG)、血清總膽固醇(TC)、血糖(BS)，Sysmex XE-2100全自動血液分析儀檢測血紅蛋白(Hb)。

表1　兩組基線資料比較

1.5營養(yǎng)干預方法所有患者于入院48 h內(nèi)給予動態(tài)評估患者營養(yǎng)狀況的基礎(chǔ)上強化營養(yǎng)干預，依據(jù)老年患者腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持中國專家共識〔6〕中制定的營養(yǎng)干預原則，在糾正低血容量、酸中毒、低鈉、低鉀等水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂前提下，綜合患者營養(yǎng)評估結(jié)果，給予營養(yǎng)支持。實驗組采用勻漿膳制劑(商品名力適康，規(guī)格480 g/袋，西安力邦臨床營養(yǎng)有限公司)，對照組給予整蛋白制劑(商品名能全素，荷蘭紐迪西亞公司，規(guī)格320 g/桶)，勻漿膳是根據(jù)病人病情可隨時調(diào)整營養(yǎng)成分的糊狀流體飲食〔7,8〕，整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑富含蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、維生素等，營養(yǎng)全面，是目前理想的腸內(nèi)營養(yǎng)劑〔9〕。勻漿膳和整蛋白制劑均由營養(yǎng)科調(diào)配，用溫開水配制，配制比例為1∶4。所有患者每日測量標準體重〔身高(cm)-105)〕kg，計算每日應補充熱量(25 kCal/kg×標準體重)，留置鼻胃管，營養(yǎng)液采用專用營養(yǎng)泵30 ml/h勻速泵入，根據(jù)患者耐受情況調(diào)整泵速，最高不超過120 ml/h。

1.6觀察指標觀察患者入院時(M0)、入院3 d(M1)、入院7 d(M2)、入院14 d(M3)的營養(yǎng)指標改善情況、住院床日、住院費用，壓力性潰瘍、肺炎等并發(fā)癥發(fā)生率。隨訪1年，統(tǒng)計腦卒中患者好轉(zhuǎn)，復發(fā)率，死亡等情況。

1.7統(tǒng)計學方法采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進行t、χ2、F檢驗，Logistic回歸分析。

2　結(jié)　果

2.1腦卒中患者M0、M1、M2、M3的營養(yǎng)評估對比實驗組和對照組各指標M0差異無統(tǒng)計學意義，實驗組和對照組NRS2002評分在M1、M2、M3逐漸下降，且四個基點差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；實驗組和對照組腰圍、WHR、AMC、TSF、ALB、HB、TG、TC、BS各基點差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2　腦卒中患者在不同時間的營養(yǎng)評估對比

1)F=67.15,P<0.05;2)F=6.741,P<0.05

2.2兩組營養(yǎng)干預結(jié)果實驗組住院時間與對照組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，住院費用實驗組與對照組差異有統(tǒng)計學意義(P=0.000)；實驗組并發(fā)癥率與對照組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

2.3臨床結(jié)局的對比兩組均隨訪1年，死于急性腦血管事件16例，再次發(fā)生腦卒中入院9例，其中兩次以上復發(fā)3例，進展性意識障礙伴運動功能障礙7例。將復發(fā)、死亡、病情加重患者合為一組，其他無康復良好患者合為一組，對比兩組出院時營養(yǎng)狀態(tài)，單因素分析兩組有顯著差異的營養(yǎng)指標，納入Logistic回歸分析模型，結(jié)果ALB≤30 g/L、HB、NRS2002≤3分、BMI≤18.5 kg/m2納入回歸方程，對納入的項目進行Waldχ2檢驗，剔除HB、BMI，最終納入ALB<30 g/L、NRS2002≤3分，見表4。

表3　兩組入院2 w后住院時間、費用、并發(fā)癥對比

表4　影響腦卒中患者臨床結(jié)局的多因素分析

3　討　論

全國每年新發(fā)腦卒中患者200萬，每年死于腦卒中的患者150萬〔10〕，腦卒中可增加患者營養(yǎng)不良風險，相關(guān)研究〔11〕顯示，腦卒中后營養(yǎng)不良發(fā)生占較大的比例，并且隨著病程的進展營養(yǎng)不良風險逐漸加大，嚴重影響預后，不利于康復。腦卒中伴吞咽障礙患者營養(yǎng)不良攝入減少，且易發(fā)生嗆咳、吸入性肺炎等并發(fā)癥加重機體營養(yǎng)消耗，若患者得不到有效營養(yǎng)支持，會出現(xiàn)骨骼肌分離、體重下降，免疫力下降和多重感染，最終嚴重影響患者康復。FOOD研究〔12〕顯示，腦卒中營養(yǎng)不良指標可以預測臨床結(jié)局，與營養(yǎng)不良增加了腦卒中患者感染、壓力性潰瘍、消化道出血的風險。

國外對腦卒中伴吞咽障礙患者營養(yǎng)干預十分重視，在腦卒中單元對腦卒中患者廣泛開展營養(yǎng)支持，并且取得了顯著的效果，營養(yǎng)支持被證實與臨床良性治療結(jié)局相關(guān)〔13〕，我國對腦卒中營養(yǎng)支持尚處于起始階段，醫(yī)療人員對腦卒中伴吞咽障礙患者的營養(yǎng)支持力度遠遠不能滿足患者需求，一項對全國中小城市的調(diào)查研究中顯示，10.4%的患者存在營養(yǎng)不良，33.8%存在營養(yǎng)不良風險，其中在有營養(yǎng)風險的患者中，67.2%存在營養(yǎng)不良風險患者未得到營養(yǎng)支持，營養(yǎng)狀態(tài)良好患者中僅有10%給予了營養(yǎng)干預〔14〕，表明目前我國中小醫(yī)院對營養(yǎng)支持存在不合理性現(xiàn)象，缺乏科學合理的營養(yǎng)篩查和評估。

本研究提示兩種營養(yǎng)支持方式均有助于維持機體正常能量代謝，勻漿膳具有與整蛋白相似的療效，且費用相對低廉，更適合缺乏經(jīng)濟支持患者。 一項對老年腦卒中患者營養(yǎng)風險評估的研究顯示老年腦卒中患者營養(yǎng)不良與年齡、日常生活能力、家庭支持等有著密切的關(guān)系，并且顯著影響腦卒中患者的康復治療〔15〕。

1宋福聰，呂洲，張璇，等.VitalStim 吞咽治療儀治療急性腦梗死后不同階段吞咽障礙的療效〔J〕.臨床神經(jīng)病學雜志，2014；27(3)：222-4.

2Campbell SE，Avenell A，Walker AE.Assessment of nutritional status in hospital in-patients〔J〕.Q J Med，2002；95(2)：83-7.

3中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會，中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2014〔J〕.中華全科神經(jīng)科雜志，2015；48(4)：246-57.

4張素杰，吳偉，翟飛，等.老年腦血管病住院患者營養(yǎng)風險篩查的臨床研究〔J〕.中華老年心腦血管病雜志，2013；15(5)：500-2.

5Gokcan H，Selcuk H，T?re E，etal.The nutritional risk screening 2002 tool for detecting malnutrition risk in hospitalised patients：perspective from a developing country〔J〕.Turk J Gastroenterol，2014；25(6)：718-23.

6黃麗，蒲琴，黃曉瑛.腸內(nèi)序貫營養(yǎng)支持治療老年重癥腦卒中患者的療效〔J〕.中國老年學雜志，2016；36(12)：2912-3.

7黃迎春，王新穎，彭南海.勻漿膳在家庭腸內(nèi)營養(yǎng)治療中的應用和護理〔J〕.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2012；19(5)：319-20.

8蔣薇，邱小文.鼻飼勻漿膳對高齡臥床患者的營養(yǎng)支持〔J〕.中國老年學雜志，2013；33(12)：2793-4.

9張運芝，羅玲，袁春蘭，等.整蛋白型腸內(nèi)全營養(yǎng)素治療肝硬化型營養(yǎng)不良的療效評價〔J〕.世界華人消化雜志，2016；24(16)：2556-62.

10FOOD Trial Collaboration.Poor nutintional status on admission predicts poor outcomes after stroke：observational data from the FOOD trial〔J〕.Stroke，2003；34(3)：1450-6.

11童運梅，張武昌，申岳林，等.老年腦卒中偏癱患者康復期抑郁情緒及生活質(zhì)量的相關(guān)因素〔J〕.中國老年學雜志，2016；36(17)：4196-8.

12趙蕓蕓，曾維.老年腦卒中患者營養(yǎng)現(xiàn)狀及營養(yǎng)不良的影響因素〔J〕.中國老年學雜志，2016；36(10)：2372-3.

13陳禹，李曉雯，楊勤兵，等.老年腦卒中患者營養(yǎng)狀況的評定與影響因素分析〔J〕.中國食物與營養(yǎng)，2014；20(1)：82-5.

14吳小琳，賀年玉，陳耀芬，等.腦卒中的早期預防及康復過程中的膳食營養(yǎng)干預〔J〕.食品安全導刊，2016：(18)：78-9.

15汪效松，陳興泳，張旭，等.早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持對老年急性腦梗死患者臨床結(jié)局的影響〔J〕.中國老年學雜志，2017；37(8):1928-30.