六位一體化住院醫(yī)師規(guī)范化培訓模式構建

李民，謝錦，張寧，張莉霜，陳說，韓曉莉，孫薇

（陸軍軍醫(yī)大學第三附屬醫(yī)院臨床技能培訓中心，重慶 400042）

1 研究背景

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（住培）萌芽于19世紀末，推行于20世紀五六十年代。目前，發(fā)達國家及我國的香港、澳門、臺灣地區(qū)均已建立了住培制度。建立住培制度，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)學教育改革的重大舉措，是保障和改善民生的務實之舉，是建立符合行業(yè)特點的人才培養(yǎng)制度的有益探索和重要組成部分，是培養(yǎng)人民滿意的好醫(yī)生、提高醫(yī)療衛(wèi)生服務質量與水平的必然選擇[1]。2013年底，國家衛(wèi)生計生委等7部門聯(lián)合印發(fā)《關于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的指導意見》，對上述內容進行了統(tǒng)一設計，做出了基本的制度性安排，有利于實現(xiàn)我國醫(yī)師培養(yǎng)的標準化、規(guī)范化、同質化，從人才培養(yǎng)方面為實行分級診療奠定堅實基礎[2]。2014年，國家衛(wèi)生計生委在全國范圍內遴選了559家培訓基地（醫(yī)院），各地認定的專業(yè)基地總數(shù)達8 937,當年新招收住院醫(yī)師5.3萬人。住院醫(yī)師是醫(yī)院人才梯隊建設的基礎，完善臨床住培工作,是提高年輕醫(yī)師綜合素質的重要途徑,對培養(yǎng)高層次的醫(yī)學人才起著承上啟下的作用。目前住培工作總體還處于起步階段，培訓質量有待提升，需要進一步制定住院醫(yī)師培養(yǎng)目標，明確住培的主要任務是將知識轉化為實際工作能力，目標是在專業(yè)理論和臨床工作能力方面使住院醫(yī)師基本達到低年資主治醫(yī)師水平[3]。通過3年規(guī)范化培養(yǎng),提高住院醫(yī)師整體素質及專業(yè)水平,提高住院醫(yī)師解決實際問題的能力,推動醫(yī)學人才隊伍的基礎建設和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。推行住培，既需要對培訓模式、招收培訓、培訓基地、培訓內容和考核認證等做出規(guī)范的制度性安排，也需要明確財政、人力資源、社會保障、發(fā)展改革等相關政策保障。

2 “六位一體”化住培模式構建

醫(yī)學教育的核心是培養(yǎng)勝任臨床工作、臨床技術過硬的住院醫(yī)師。合格住院醫(yī)師則需要具備相應核心能力，美國有著國際公認較為成熟完善的住培體系，美國ACGME提出優(yōu)秀住院醫(yī)師6大核心能力，全球醫(yī)師協(xié)會提出7大住院醫(yī)師執(zhí)業(yè)基本要求，國內孫寶志教授也提出過8大核心能力。該研究項目在國家、軍隊、地方等相關政策制度的指引下，秉承吸引優(yōu)秀人才、培養(yǎng)優(yōu)秀人才、輸送優(yōu)秀人才的管理理念，深度軍民融合、深化醫(yī)教協(xié)同，堅持以評促建、以評促改，實施以培養(yǎng)基本知識扎實、技能操作熟練、診療思維縝密的優(yōu)秀住院醫(yī)師為目標的人才戰(zhàn)略工程，圍繞崗位勝任力核心，堅持高標準、均質化，啟動“九個一”精細化管理，扎實推進系列臨床教學改革，形成并提出以核心能力為導向，提出“六位一體”化的住培管理模式。該模式構建以魔方式立體模型，以6大核心能力即“終身學習能力、臨床實踐能力、醫(yī)學人文能力、系統(tǒng)思維能力、學術研究能力、職業(yè)進取能力”為該模式正方體6個面，“六位一體”措施即立體化管理體系、鏈條式管理手段、多維度考核機制、系統(tǒng)性課程計劃、閉環(huán)式過程管理、分層次師資建設為立體化模式每個小魔方塊，支撐核心能力6個模塊，見圖1。

圖1 以核心能力為導向的“六位一體”化住培管理模型Figure 1 Six - in - one management model based on core competence

2.1 立體化的住培管理體系

2.1.1 明確住院醫(yī)師人才培養(yǎng)方案 培養(yǎng)方案是開展住培的主要依據(jù)和方向，是制定教學訓練計劃，統(tǒng)籌制定綜合能力考核指標的基礎[4]。目的是培養(yǎng)具有良好的職業(yè)道德、扎實的醫(yī)學理論知識和臨床技能，能獨立、規(guī)范地承擔本專業(yè)常見多發(fā)疾病診療工作的臨床醫(yī)師。

2.1.1.1 樹立一流標準 以高水平、國際化為理念，大膽吸收、借鑒國內外先進的培養(yǎng)模式和經驗，參照國際和國內一流醫(yī)學院的培養(yǎng)方式，進一步優(yōu)化本專業(yè)的培養(yǎng)過程，既體現(xiàn)專業(yè)特色和技術水平，又突出個性化培養(yǎng)。

2.1.1.2 結合臨床工作實際 著眼臨床工作實際，鼓勵試行導師制培養(yǎng)方式，邀請專家或優(yōu)秀教員共同參與方案制定，突出住院醫(yī)師臨床診療水平和臨床思維培養(yǎng)。

2.1.1.3 強化教用結合 重視對住院醫(yī)師進行系統(tǒng)性的臨床訓練，要求并支持高年資住院醫(yī)師參加臨床科研、臨床教學工作，產出相應水平論文和突破性成果。

2.1.1.4 堅持資源共享 打破科室的封閉狀態(tài)，統(tǒng)籌考慮教育資源，切實體現(xiàn)學科專業(yè)整體實力在住院醫(yī)師培養(yǎng)過程中的作用，讓住院醫(yī)師能夠共享到本專業(yè)最優(yōu)秀的師資、最優(yōu)質的課程和最優(yōu)越的臨床資源。

2.1.2 搭建住培管理組織架構 建立四級管理機構，職責明確、合理分工、聯(lián)動督導、責權分明。成立畢業(yè)后醫(yī)學教育委員會、住培管理辦公室、住培專項督導專家組等以決策咨詢、組織管理、質量監(jiān)督為職能的專業(yè)組織，使醫(yī)院住培工作得以順利高效開展。23個專業(yè)基地依托17個專職教研室及部分重點科室而建，涵蓋全部主干學科，指定各學科主任為住培專業(yè)基地負責人，設置專職教學副主任崗位，具體負責住培工作組織落實，成立有專業(yè)基地住培教學小組，教學組長全面負責專業(yè)基地住培教學安排及檔案建設，教學組成員負責培訓環(huán)節(jié)落實。

2.1.3 健全住培管理制度 研究制定18項住培專項工作制度，8項配套制度，涉及招生、計劃、考核、經費管理、師資培養(yǎng)、績效評價等關鍵環(huán)節(jié)。其中《醫(yī)院住培考核實施辦法》，明確住院醫(yī)師培養(yǎng)訓練過程考核的構成要素。修訂《醫(yī)院住培管理辦法》《住院醫(yī)師請銷假制度》《住院醫(yī)師宿舍管理制度》，細化住院醫(yī)師行政管理、教學訓練、后勤保障等具體實施。出臺《醫(yī)院住培師資管理辦法》，規(guī)范師資遴選、培訓、考核環(huán)節(jié)。出臺《教學督導實施辦法》，每周開展教學督導活動，嚴把住培教學質量關。

2.1.4 細分專業(yè)基地工作范疇、強化臨床技能培訓將“美國醫(yī)學會優(yōu)秀住院醫(yī)師能力素質要求”和國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試操作項目，分解分配各學科，制定《實踐操作藍圖》。將各專業(yè)基地住培細則梳理整合，匯編28個學科《住院醫(yī)師臨床實踐培訓細則》，便于按綱施訓。并在上崗前、輪轉中及結業(yè)前均制定詳細的培訓安排劃分階段實施。

2.2 閉環(huán)式的住培過程管理

2.2.1 閉環(huán)式過程管理 建立培養(yǎng)基地醫(yī)院、專業(yè)基地、輪轉科室3個層面的過程管理閉環(huán)。培訓醫(yī)院層面從招生、崗前培訓、基地培訓、輪轉、月度考核、課程計劃、年度計劃、臨床課程、綜合評價到就業(yè)推薦3年1個閉環(huán)；專業(yè)基地從見面會、制度計劃、選定導師等閉環(huán)管理，突出職能任務；輪轉科室則是從住院醫(yī)師入科、入科宣教、大病歷、小講座、出科考核等1個閉環(huán)。住院醫(yī)師考核和評價等環(huán)節(jié)都是閉環(huán)上的點。

2.2.2 教學夜查房制度 教學查房是教員主持的圍繞臨床病例、以住院醫(yī)師為中心的一項師生互動、討論式的臨床教學活動。規(guī)范嚴謹?shù)慕虒W查房能夠促進醫(yī)師醫(yī)學理論知識與臨床實踐融合，加強臨床基本技能與臨床思維的培養(yǎng)。臨床科室教學查房是實踐教學的重要環(huán)節(jié)，是培養(yǎng)實習醫(yī)師臨床思維能力和臨床實踐能力的有效方式。本院出臺教學夜制度，固定臨床科室教學夜查房日，指定當天值班二、三線醫(yī)師帶領在科住院醫(yī)師統(tǒng)一實施，為教與學提供更多時間和空間。下發(fā)教學夜查房規(guī)范和示范視頻，明確實施流程及標準。深入26個科室督查600余學時夜查房落實情況，適時講評通報，強力推動現(xiàn)已形成常態(tài)，教員通過對典型病例的系統(tǒng)講解、示范操作、討論分析、歸納總結，促進住院醫(yī)師掌握病史采集、體格檢查、病情演變與實驗結果分析、醫(yī)囑、病程記錄及與患者的溝通技巧等臨床工作基本規(guī)范與程序，同時也有利于臨床醫(yī)師提高教學水平和臨床工作能力，達到教學相長的目的。

2.2.3 360度評價 360度績效評估是美國?？漆t(yī)師委員會對畢業(yè)后醫(yī)學教育受訓者能力評估方法工具箱13種測評方式之一，是使受評者可以獲得來自多層面的人員對自己素質能力、工作風格和工作績效等的評估意見，較全面、客觀地了解有關自己優(yōu)缺點的信息，以作為制定工作績效改善計劃、個人未來職業(yè)生涯及能力發(fā)展的參考[4]。本院組織開展住培360度評價，從多個角度對住院醫(yī)師的多項素質進行綜合評價，住院醫(yī)師6大核心能力評價無疑是對住院醫(yī)師的綜合有效評價，評價結論應該既有綜合評價又能反映項目的具體化差異，以雷達圖的形式呈現(xiàn)是較為科學的。做雷達圖，各項能力的權重以及各項能力對應評價條目權重需要確定。分數(shù)體現(xiàn)等級，建議采取總評10分制，評分等級劃分：0～2為★醫(yī)師、2～4為★★醫(yī)師、4～6為★★★醫(yī)師、6～8為★★★★醫(yī)師、8～10為★★★★★醫(yī)師，實施評價時，相關人員每項按照程度打分，計算機后臺形成評價權重計算公式，按照設置每項權重進行計算，最終用五星等級方式呈現(xiàn)。360度評價法以調查問卷的形式，采取漸進的方式，督導專家、教員、住院醫(yī)師、護士、患者、管理人員等對12個方面的評價，包括住院醫(yī)師自我評價、帶教老師對住院醫(yī)師的評價、管理人員對住院醫(yī)師的評價、護士對住院醫(yī)師的評價、同行對住院醫(yī)師的評價、患者對住院醫(yī)師的評價、住院醫(yī)師對帶教老師的評價等。

2.3 多維度考核評價機制

2.3.1 優(yōu)化考核評價體系 完善考核體系和形式，只有將考核公平、公正、公開，考試結果影響選留醫(yī)院，方可以調動住院醫(yī)師認真考試的積極性。平時考核和出科考核由專業(yè)基地和科室組織，科室根據(jù)住院醫(yī)師日常表現(xiàn)進行平時考核，并采用基礎理論考試與專科技能考核相結合的方式，定期組織出科考核，完善相關考核記錄，量化出科考試結果是優(yōu)化考核評價的基礎。月度考核由醫(yī)院隨機抽選住院醫(yī)師進行技能和理論抽考。年度考核每年8月進行，包括：臨床技能考核、病例答辯、理論知識考核、集中述職等，堅持月度和年度考試保證考核公平、公正、公開。

2.3.2 健全考核組織管理 制定考試規(guī)則，有序實施考核，保證考核評價科學性。建立考核標準，開發(fā)專用題庫和技能操作項目標準；實施科室考官制度，醫(yī)院層面和科室層面考官遴選，開展考官培訓，做好教考分離。開展考核效果評價和督導，保證實施水平。

2.3.3 解決突出瓶頸問題 出科考試是培訓難點，必須下狠心解決。找痛點：臨床科室多、考核人次多、逐個督查難；試題反復用，考試流于形式；臨床操作受收治患者限制，考官差異。找差異：教員資源有限、過程不能太繁瑣[5]。制定適合出科考試流程理論考試+技能考試+病例答辯考核流程。注重完善出科考核，針對基礎理論考試采取集中命題、密封傳送、統(tǒng)一實施的方式進行；針對技能考試，實行項目分解、考官認證、標準量化，確保公平有效。

2.4 系統(tǒng)性的住培課程計劃

2.4.1 組織系統(tǒng)性培訓計劃 本院充分論證創(chuàng)建并實施以臨床實踐為主、公共課程為輔的住培訓練體系。臨床實踐方面，在嚴格執(zhí)行《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓內容和標準試行》的基礎上，充分考慮住院醫(yī)師臨床從業(yè)經歷和意向，個性化制定科室輪轉培訓方案。專業(yè)基地結合實際情況制定學科內部教學計劃，包括：亞學科輪轉、教學查房、講座學習、技能操作、文獻導讀等活動[6]。公共課程針對住院醫(yī)師年限進階特點，分別開設了培訓課程（含6門通識課程和8門專業(yè)課程）、前沿講座、技能培訓課程。

2.4.2 開設特色課程 加強課程建設，針對基礎較差住院醫(yī)師開設UP-TODAY課程，該課程主要是本科期間臨床課程薄弱的住院醫(yī)師，有針對性的對臨床診斷學、三基知識進行補課，補足住院醫(yī)師差異[7]。開設情境化醫(yī)學人文課程，增強醫(yī)患溝通、危機干預能力。對照《住培細則》，收集少見典型病例，開設少見病種課程，組織專家以病例討論形式授課，已開展20次。制定并落實三級學科專業(yè)課、專業(yè)外語課。開設開展醫(yī)學人文課程，采取小班和情景教學，講授臨床常見心理疾病的干預、醫(yī)患溝通技巧、危機干預等內容[8]。

2.5 鏈條式住培管理策略

2.5.1 督導正反饋質控機制 建立醫(yī)院-專業(yè)基地-住院醫(yī)師鏈條式質量監(jiān)控體系，每月召開例會，通報質量反饋意見，重點抓專業(yè)基地領導、抓教學組長；每月開展評教評學和師生座談會等，了解教學訓練情況，掌握住院醫(yī)師思想動態(tài)，及時進行反饋處理；定期完成并下發(fā)住培教學質量分析報告，按照環(huán)節(jié)質量考評細則實施獎懲。

2.5.2 院級層面精細化管理 即在院級層面開展每周1次查房、每周1次講座、每月1次技能培訓、每月1次抽考、每月1次質量通報、每雙月1次座談、每季度1次手冊審核、每半年1次檔案檢查、每年1次住培導師遴選，確保各項培訓項目有章可循，有序落實。

2.5.3 信息化教學管理平臺 引進并定制研發(fā)醫(yī)院住培管理系統(tǒng)，實現(xiàn)網絡課程學習與自我測試考核，具有智能計劃輪轉功能；開發(fā)在科管理手機軟件，隨時掌握住院醫(yī)師輪轉情況、出科考核提醒和成績統(tǒng)計；開通住培網站和公眾微信號，加強招生宣傳，實時推送政策。針對住培排班系統(tǒng)，提出“遵循標準、最小通過、螺旋遞進、體現(xiàn)個性”4項原則，為系統(tǒng)優(yōu)化提供依據(jù)；用手機考解決傳統(tǒng)出科考試環(huán)節(jié)多、成本高、落實難的弊端，提高效率，確保公平。

2.6 分層次的住培師資培養(yǎng)

2.6.1 注重梯隊建設 制定年度師資培訓計劃，實施導師、理論課教員、臨床帶教教員、技能培訓教員分層次培養(yǎng)，定期開展院內教員英語培訓班、教員教學查房培訓班，選送優(yōu)秀教員參加西南大學師資培訓、總后教員集訓、國家及重慶市住培師資專項能力提升培訓。

2.6.2 訓用結合，打造專用師資 準入制：每年對住培教員資格審核，持證上崗；實施導師制，月度向導師匯報，住院醫(yī)師參加導師門診、參加1項臨床科研、畢業(yè)發(fā)表1篇文章；建立導師帶教關系[9]，指導住院醫(yī)師臨床、科研能力訓練，為住院醫(yī)師“并軌”攻讀同等學歷研究生做好準備。

[1]劉宏偉, 詹建湘, 張佳, 等. 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓與醫(yī)學人才培養(yǎng)的實踐與思考[J]. 現(xiàn)代醫(yī)院, 2016,16(3):429-432.

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[5]李秋燕, 肖龍華, 劉華林, 等. 對當前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的問題分析與思考[J]. 中國衛(wèi)生事業(yè)管理, 2016,33(5):374-376.

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