2017年全科醫(yī)師規(guī)范化培訓基地評估結(jié)果分析

吳蘇偉，施榕，杜雪平，嚴春澤，孔慜，郭愛民

（1.中國醫(yī)師協(xié)會畢業(yè)后教育部，北京 100073；2.上海中醫(yī)藥大學公共健康學院，上海 201203；3.首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100045；4.北京市豐臺區(qū)方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100078；5.首都醫(yī)科大學全科醫(yī)學與繼續(xù)教育學院，北京 100069）

全科醫(yī)師是綜合程度較高的醫(yī)學人才，主要在基層承擔預防保健、常見病多發(fā)病診療和轉(zhuǎn)診、患者康復和慢性病管理、健康管理等一體化服務(wù)，被稱為居民健康的“守門人”。2011年《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》明確了全科醫(yī)師的培養(yǎng)方式以“5+3”為主，即先在高等醫(yī)學院校接受5年的臨床醫(yī)學本科教育，再接受3年的全科醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)。2013年底國家衛(wèi)生計生委等7部門聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的指導意見》，啟動了全國范圍內(nèi)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（住培）項目，并在全國范圍內(nèi)認定了第一批559家住培基地，其中全科住培基地393家。為保證全科醫(yī)師的培養(yǎng)質(zhì)量，達到同質(zhì)化的培養(yǎng)，國家衛(wèi)生計生委委托中國醫(yī)師協(xié)會負責對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作進行督導檢查。

1 對象與方法

1.1 評估對象 在全國32個省市、自治區(qū)中選擇19個省作為被評估對象，其中每個省抽取4家“5+3”基地和1家“3+2”基地。

1.2 評估方法 中國醫(yī)師協(xié)會聘請全科醫(yī)學專家，以中國醫(yī)師協(xié)會“2017年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地評估指標-全科專業(yè)（臨床）基地和全科專業(yè)（基層）基地”，為評估依據(jù)，對選中的全科住培基地進行實地評審。評估流程，見圖1。

圖1 評估流程Figure 1 The process of evaluation

2 結(jié) 果

2.1 評估專家基本情況 本次共聘請71人參與評估，其中專家54名，聯(lián)絡(luò)員17名。聘請專家主要來自高等醫(yī)學院校校本部、臨床醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。54名專家基本情況，見表1。

表1 評估專家基本情況（n=54）Table 1 Basic conditions of the assessment experts(n=54)

2.2 被評估基地基本情況 2017年共評估全科醫(yī)學臨床基地72家，其中“5+3”基地62家，“3+2”基地10家?；厩闆r，見表2。

2.3 全科醫(yī)學科建立情況 獨立全科醫(yī)學科的判定：在醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證上有全科醫(yī)療診療科目；醫(yī)院建立獨立的全科門診，有的建立了全科病房；全科醫(yī)學科有醫(yī)生。2017年被評審的62家“5+3”基地中，獨立建立全科醫(yī)學科的有31家，占50%，其中河南、遼寧、陜西、安徽、內(nèi)蒙古5個省被評估的基地全部建立了全科醫(yī)學科。2015～2017年建立獨立的全科醫(yī)學科的基本情況，見圖2。

表2 2017評估基地基本情況（n=72）Table 2 Basic information of teaching bases evaluated in 2017(n=72)

圖2 2015～2017年建立獨立全科醫(yī)學科基本情況Figure 2 Information of setting up independent department of general practice in 2015～2017

2.4 評估亮點

2.4.1 衛(wèi)生計生委高度重視全科專業(yè)基地建設(shè) 在2017年全科專業(yè)基地評估中得到了各省衛(wèi)生計生委的大力支持，18個省的衛(wèi)生計生委全程參與全科專業(yè)基地的評估工作，認真聽取專家反饋，有的省邊評估邊制定整改方案。某省衛(wèi)生計生委對去年亮黃牌今年評估仍然沒有改進的基層實踐基地，評估未結(jié)束就發(fā)文取消其作為住培基地資格。有6個省在全國評估前組織了本省內(nèi)全科專業(yè)基地的督導檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。

2.4.2 師資隊伍建設(shè)得到加強，培訓質(zhì)量得以保證 各省均較重視全科師資隊伍建設(shè)，強調(diào)持證上崗。有的省被評估的5家基地全科師資全部接受過省級以上的師資培訓，部分省師資持證上崗率85%～95%；有的基地建立了“教學名師培養(yǎng)計劃”“首席臨床技能培訓教師培養(yǎng)計劃”，開展院級師資培訓，安排輪轉(zhuǎn)科室骨干師資到科教部門輪轉(zhuǎn)，參與住培管理，提高對住培的重視程度。大多數(shù)基地建立了雙導師制，對住院醫(yī)師進行全程管理。

2.4.3 創(chuàng)新培訓方法，提高培訓質(zhì)量 絕大多數(shù)基地能按照全科培訓細則進行科室輪轉(zhuǎn)，一些基地的培訓方法值得推廣。例如在國家全科培訓細則基礎(chǔ)上制定實施方案，強化全科門診訓練和技能訓練，對于能力較強的住院醫(yī)師在外科門診訓練時有機會進行一些技能操作，在評估的技能考核中無論是住院醫(yī)師還是帶教老師都比較嫻熟和規(guī)范。有些基地注重在師資培訓和住院醫(yī)師培訓中加強人文精神教育，還有的建立了住院醫(yī)師培訓周記及反思志，讓住院醫(yī)師每周記錄學到的知識和反思存在的問題。強化病歷書寫訓練，建立專門的病歷書寫本，要求住院醫(yī)師撰寫接診患者的電子病歷和每月2篇手寫病歷。

2.4.4 加強基地建設(shè)，培訓管理逐步完善 各基地組織機構(gòu)健全，有專門負責住院醫(yī)師培訓的管理部門和專職、兼職人員，崗位職責明確，教學管理規(guī)章制度較為完善。臨床基地和基層實踐基地建立了較為密切的教學協(xié)作關(guān)系，定期開展教學活動，對基層實踐基地進行指導。有的省還規(guī)定，住院醫(yī)師下基層訓練期間，由臨床基地按照一定標準下?lián)芘嘤柦?jīng)費，以保證基層實踐基地正常開展教學活動。

2.4.5 建立評價體系和激勵機制，調(diào)動帶教師資積極性 大多數(shù)基地均建立評價體系和激勵機制，根據(jù)評價結(jié)果對優(yōu)秀住院醫(yī)師和帶教師資采取正激勵，有的設(shè)立各類獎項，有的與職稱晉升掛鉤，有的優(yōu)先派出學習，大大調(diào)動了帶教老師的積極性。

2.5 存在的主要問題

2.5.1 全科醫(yī)學科的建立和定位有待于進一步加強50%的基地尚未建立獨立的全科醫(yī)學科，即使建立了全科醫(yī)學科的基地，其學科定位尚未明確。有的基地有全科門診但無病房；有的基地有全科醫(yī)學科，但是人員很少，最少的只有1名主任；有的基地盡管設(shè)置了全科醫(yī)學科，但不負責本單位的全科住院醫(yī)師培訓工作。另外，不少基地未設(shè)立全科醫(yī)學教研室，不利于教學管理。

2.5.2 師資培訓不規(guī)范 各省開展的全科醫(yī)學師資培訓大多沒有按照國家原衛(wèi)生部頒布的《全科醫(yī)學師資培訓實施方案》執(zhí)行，培訓時間長短不一，最短的僅有半天；大多數(shù)師資僅參加了院內(nèi)師資培訓，沒有參加省里的培訓；絕大多數(shù)參加的是住院醫(yī)師師資培訓，而不是具有學科特點的全科醫(yī)學師資培訓。

2.5.3 教學過程不規(guī)范

2.5.3.1 帶教老師普遍缺乏全科醫(yī)學帶教意識 在小講課、病例討論、教學查房過程中普遍缺乏針對性和規(guī)范性。有的基地無入科教育；有的基地教學查房不規(guī)范，小講課普遍沒有針對性。

2.5.3.2 臨床基地對基層實踐基地的指導不夠 臨床基地和社區(qū)基地缺乏緊密的教學聯(lián)系，更談不上聯(lián)合開展教學活動和指導。

2.5.3.3 輪轉(zhuǎn)管理不規(guī)范 由于基地的全科醫(yī)學科建立較晚，在原來的培訓細則中沒有全科的輪轉(zhuǎn)，因此各基地自行安排全科的輪轉(zhuǎn)，時間不統(tǒng)一，有6個月、3個月、1個月；精神科輪轉(zhuǎn)往往用心理咨詢門診代替；不安排門診訓練；用感染科代替?zhèn)魅究啤?/p>

2.5.4 基層實踐基地存在的問題 基層實踐基地存在問題較多，不合格基地也較多。主要表現(xiàn)在：有的基地不具備社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的基本功能，沒有全科；師資隊伍不能滿足全科住培需要，無論是學歷、職稱還是培訓方面都差的較遠；帶教師資普遍沒有教學意識、不熟悉培訓大綱、沒有掌握教學方法、不懂得教學評價；基層基地沒有經(jīng)費支持師資外出參加師資培訓；有的基層實踐基地沒有接受過全科師資培訓的師資；尚未建立教學管理組織，教學管理不規(guī)范；很多基地只安排公共衛(wèi)生實踐，不安排或很少安排臨床實踐；教學檔案缺乏真實性和可信性。

2.6 評估結(jié)果 對被評估的56家當年評審的“5+3”基地，按照評估指標體系打分。具體結(jié)果，見表3。

表3 評審結(jié)果Table 3 Assessment results

3 討 論

3.1 加快綜合醫(yī)院全科醫(yī)學科建設(shè)是提高全科住培質(zhì)量的需要 綜合醫(yī)院作為全科醫(yī)師住培基地，原來均未設(shè)立獨立的全科醫(yī)學科，全科住院醫(yī)師在醫(yī)院培訓期間無專人管理，輪轉(zhuǎn)到各個?？茣r不能按照全科的特點開展培訓，培養(yǎng)質(zhì)量大打折扣。為了解決這個問題，獨立的全科醫(yī)學科建設(shè)提到議事日程上來。為了推進此項工作，中國醫(yī)師協(xié)會在住培基地評估指標中增加了一個核心指標即是否建立獨立全科醫(yī)學科，經(jīng)過3年的努力，本次評估結(jié)果顯示有50%的基地建立了獨立的全科醫(yī)學科，這和有些省開展的調(diào)研情況相吻合[1]，但仍有一半的基地沒有建立全科醫(yī)學科，甚至有的省全省都沒有啟動此項工作。最近，國務(wù)院辦公廳下發(fā)的《國務(wù)院辦公廳關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機制的意見》[2]明確指出：“認定為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地的綜合醫(yī)院要加強全科專業(yè)基地建設(shè)，增加全科醫(yī)療診療科目，獨立設(shè)置全科醫(yī)學科，以人才培養(yǎng)為目的，開展全科臨床、教學和科研工作，與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)聯(lián)合培養(yǎng)全科醫(yī)師”。各臨床基地要貫徹落實國務(wù)院辦公廳文件精神，盡快設(shè)立規(guī)范的全科醫(yī)學科，避免形式主義。加強全科醫(yī)學的學科建設(shè)，給予一定的人力、物力支持，充分發(fā)揮其在全科住培中的核心作用，不斷提高住培質(zhì)量。

3.2 加強師資隊伍建設(shè)是提高全科醫(yī)師培訓質(zhì)量的保證 全科師資隊伍建設(shè)得到越來越多的省重視，從評估結(jié)果可知，不少省份要求師資執(zhí)證上崗，有的已經(jīng)達到100%的持證上崗率。但是全科師資培訓仍然存在不少問題，有的省對參加全科師資培訓的人員進行調(diào)查，結(jié)果顯示[3]：少數(shù)臨床帶教老師能重視對全科住院醫(yī)師進行針對性帶教，少數(shù)人參加過全科醫(yī)學師資培訓。基層實踐基地師資更缺少規(guī)范的師資培訓，有調(diào)查顯示[4]：社區(qū)醫(yī)師在帶教過程中不能把握帶教時機，有時會因為帶教引起患者的不滿，找不到教學的切入點，不知從何處給住院醫(yī)師講授，缺乏基本的教學方法方面的訓練。原國家衛(wèi)生部在2012年下發(fā)了《全科醫(yī)學師資培訓實施意見（試行）》，明確了師資培訓時間、內(nèi)容，中央財政專款支持該項目。但是只有個別省份是按照這個指導意見開展全科師資培訓的，大多數(shù)的省份全科醫(yī)學師資培訓未按照這個實施意見開展。無論是培訓時間還是培訓內(nèi)容都不規(guī)范，有的只培訓半天，有的以住院醫(yī)師師資培訓替代全科醫(yī)學師資培訓，這樣的培訓均頒發(fā)了師資培訓證書，實際上很難達到培養(yǎng)合格全科醫(yī)學師資的要求，帶來的后果就是在全科住培?？戚嗈D(zhuǎn)中，帶教師資不能有針對性地開展培訓，使培訓質(zhì)量大打折扣。建議各省在開展全科師資培訓時依據(jù)國家衛(wèi)生計生委文件精神，規(guī)范全科師資的培訓，有足夠的時間跨度和培訓內(nèi)容，真正起到師資培訓的作用。

3.3 規(guī)范培訓過程是提高培訓質(zhì)量的必經(jīng)之路 全科住培是按照國家衛(wèi)生計生委頒布的《全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)標準》實施的，但是評估中發(fā)現(xiàn)一些基地沒有完全按照國家標準進行培養(yǎng)。有的基地沒有精神科，用心理咨詢門診替代；有的全科掛靠老年科或干?？?，安排住院醫(yī)師在老年科或干保科半年到一年的輪轉(zhuǎn)，這種安排使全科住院醫(yī)師在培訓中見到的病例、病種有限，在年齡段上也存在偏向。有調(diào)查顯示[5]：輪轉(zhuǎn)安排，大多是轉(zhuǎn)完27個月臨床再去社區(qū)，這種安排存在臨床學習與社區(qū)實踐相脫節(jié)的問題。全科醫(yī)師主要在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作，疾病主要以常見病、多發(fā)病和慢性病為主，所以應(yīng)具備較為廣泛的臨床基本理論和知識，掌握各年齡段人群的疾病種類、特征和治療方法，這需要在培訓中得以充分體現(xiàn)。在基層實踐基地培訓中，要加強基本醫(yī)療服務(wù)能力的培訓，尤其是要關(guān)注門診接診能力的培訓。安排必要的基本公共衛(wèi)生服務(wù)能力的培訓時間，但不能擠占臨床診療培訓的時間。建議規(guī)范臨床輪轉(zhuǎn)，將臨床輪轉(zhuǎn)和基層實踐穿插進行。在基層實踐基地學習過程中，應(yīng)安排住院醫(yī)師一定的獨立接診機會，切實加強其臨床實踐能力培養(yǎng)。規(guī)范的臨床輪轉(zhuǎn)和基層實踐能力的培訓是培養(yǎng)一名合格全科醫(yī)師的必經(jīng)之路。

致謝：感謝中國醫(yī)師協(xié)會全科醫(yī)師教育培訓專家委員會專家在全科住院醫(yī)師基地評審中提供的寶貴數(shù)據(jù)和資料。

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