標(biāo)準(zhǔn)化患者教學(xué)模式提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)效果的Meta分析

伯志祥，陳萍，譚群友，李坤*

（1.陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院胸外科，重慶 400042；2.重慶市第五人民醫(yī)院消化內(nèi)科，重慶 400062）

2013年12月底國家衛(wèi)生計(jì)生委等7部門頒布了《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》[1]，標(biāo)志著我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（住培）進(jìn)入了一個(gè)新的歷史階段。經(jīng)過不斷的落實(shí)與推廣該項(xiàng)制度，我國住培工作已全面展開[2]。然而，由于培訓(xùn)規(guī)模不斷擴(kuò)大、患者維權(quán)意識(shí)日益增強(qiáng)，床旁教學(xué)和床旁考核的傳統(tǒng)教學(xué)模式已無法滿足住院醫(yī)師培訓(xùn)的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化和同質(zhì)化的目標(biāo)。因此，標(biāo)準(zhǔn)化患者（Standardized Patient，SP）教學(xué)模式成為傳統(tǒng)教學(xué)模式的重要補(bǔ)充，著力于提升住院醫(yī)師的綜合醫(yī)學(xué)能力。所謂標(biāo)準(zhǔn)化患者教學(xué)模式（Standardized Patient Teaching Model，SPTM），是指醫(yī)學(xué)專業(yè)人員經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化和系統(tǒng)化的專業(yè)培訓(xùn)，能逼真地模仿患者的臨床表現(xiàn)，成為標(biāo)準(zhǔn)化患者，在臨床教學(xué)和技能測(cè)試中扮演患者、評(píng)估者及教學(xué)指導(dǎo)者等多重角色[3-4]的教學(xué)模式。SPTM中SP能夠表現(xiàn)出病例所要求的患者疾病特征、心理社會(huì)特性和情感反應(yīng)，以生動(dòng)形象的方式還原病例，這樣不僅可以加深住院醫(yī)師對(duì)理論知識(shí)的理解，還能加深對(duì)診療操作的感性認(rèn)識(shí)，使其在與患者溝通的同時(shí)體會(huì)患者的感受，從而達(dá)到模擬床旁教學(xué)的效果。此外，SPTM中SP作為評(píng)估者及教學(xué)指導(dǎo)者，能及時(shí)反饋?zhàn)≡横t(yī)師在診療過程中不足之處，以利于住院醫(yī)師及時(shí)改進(jìn)和提高。但SPTM也有其局限性，比如：培訓(xùn)成本高、培訓(xùn)模式不成熟和SP表現(xiàn)不穩(wěn)定等[5]，這些都會(huì)影響SPTM的教學(xué)效果。那么，SPTM在我國住培中的實(shí)際運(yùn)用，是否能如設(shè)想的那樣提高住院醫(yī)師的綜合醫(yī)學(xué)能力呢？這是SPTM運(yùn)用于住培的關(guān)鍵問題，研究意義重大，與住院醫(yī)師培訓(xùn)成果密切相關(guān)。針對(duì)這個(gè)問題，本研究全面系統(tǒng)的檢索了國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)，目前已發(fā)表的文獻(xiàn)并不多，而少數(shù)幾篇已發(fā)表的文獻(xiàn)[6-9]中樣本量也不大，更沒有一篇相關(guān)的Meta分析。因此本研究采用Meta分析法，系統(tǒng)的對(duì)SPTM提升住院醫(yī)師理論知識(shí)和病例分析能力進(jìn)行了綜合分析。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 研究類型為臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（Randomized Controlled Trials，RCTs），研究對(duì)象為在中國參加規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師，干預(yù)措施為SPTM，對(duì)照組為傳統(tǒng)教學(xué)模式，結(jié)局指標(biāo)包括：理論知識(shí)測(cè)試結(jié)果、病例分析測(cè)試結(jié)果。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) SPTM與其他新式教學(xué)模式相結(jié)合的研究、單純定性研究，雖為定量研究，但文獻(xiàn)中數(shù)據(jù)不完善。其他新式教學(xué)模式包括以問題為導(dǎo)向的教學(xué)模式、以科學(xué)研究證據(jù)為證據(jù)基礎(chǔ)的教學(xué)模式、文獻(xiàn)學(xué)習(xí)的教學(xué)模式、運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)平臺(tái)軟件的教學(xué)模式、小型研討會(huì)的教學(xué)模式、臨床路徑教學(xué)模式、布魯姆-特內(nèi)教學(xué)提問的教學(xué)模式、垂直分層門診教學(xué)模式。

1.2 檢索策略 根據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)出版的《系統(tǒng)評(píng)價(jià)指導(dǎo)手冊(cè)》制定檢索策略，在中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)和維普網(wǎng)中檢索2014年1月～2017年9月所有已發(fā)表的關(guān)于SP與住培方面的文獻(xiàn)。限于本次研究的目的，文獻(xiàn)檢索語種僅限于中文。檢索詞分為研究對(duì)象和干預(yù)措施兩部分。研究對(duì)象的檢索詞包括：住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、住院醫(yī)師、規(guī)范化培訓(xùn)。干預(yù)措施的檢索詞包括：標(biāo)準(zhǔn)化患者、模擬患者、SP教學(xué)。

1.3 文獻(xiàn)提取及質(zhì)量評(píng)價(jià) （1）文獻(xiàn)提?。焊鶕?jù)已制定的檢索策略檢索文獻(xiàn)并將其導(dǎo)入EndNote X7，先用EndNote X7自帶查重功能和手工查重剔除重復(fù)的文獻(xiàn)，然后對(duì)檢索到的所有文獻(xiàn)的題目和摘要進(jìn)行仔細(xì)閱讀和評(píng)價(jià)，再對(duì)其中符合要求的文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀，最后確定符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，并繪制文獻(xiàn)篩選流程圖。文獻(xiàn)提取由2名評(píng)價(jià)員獨(dú)立進(jìn)行，如有分歧，則通過討論或由第3位研究者協(xié)助解決。（2）偏倚風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估：參照Cochrane手冊(cè)推薦的Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并制作了偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖和偏倚風(fēng)險(xiǎn)總結(jié)圖。

1.4 數(shù)據(jù)的提取 仔細(xì)閱讀符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)全文，提取各項(xiàng)研究的作者、出版日期、研究對(duì)象、性別比例、SP來源、實(shí)驗(yàn)組干預(yù)措施、對(duì)照組干預(yù)措施、干預(yù)時(shí)間和測(cè)試結(jié)果等信息。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta評(píng)價(jià)，以標(biāo)準(zhǔn)化平均差（Standardized Mean Difference，SMD）作為效應(yīng)指標(biāo)，分析其95%置信區(qū)間。對(duì)合并的效應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行Z檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用漏斗圖、Egger線性回歸法及Begg秩相關(guān)法識(shí)別有無發(fā)表偏倚或其他偏倚。采用去除單項(xiàng)研究法進(jìn)行敏感性分析。

1.6 GRADE分級(jí) 應(yīng)用GRADEpro 3.6系統(tǒng)對(duì)Meta分析合并結(jié)果的證據(jù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。證據(jù)質(zhì)量分為高、中、低和極低4個(gè)等級(jí)。高質(zhì)量：對(duì)結(jié)果非常確信，進(jìn)一步研究也不可能改變結(jié)果；中質(zhì)量：對(duì)結(jié)果信心一般，進(jìn)一步研究有可能改變結(jié)果；低質(zhì)量：對(duì)結(jié)果信心有限，進(jìn)一步研究極有可能改變結(jié)果；極低質(zhì)量：對(duì)結(jié)果幾乎無信心，任何評(píng)估結(jié)果都很不確定。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)納入情況 根據(jù)檢索策略共檢索出原始文獻(xiàn)578篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)，并仔細(xì)閱讀題目、摘要、全文，依據(jù)制定的納入排除標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格篩選，最終納入4篇文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選流程，見圖1。

每篇文獻(xiàn)闡述1項(xiàng)研究，4篇文獻(xiàn)共納入4項(xiàng)研究，研究均為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（Randomized Contraled Trials,RCTs），共納入241名研究對(duì)象，SP組共120名，傳統(tǒng)組共121名。需要指出的是，有1篇2017年的文獻(xiàn)[9]與1篇2016年的文獻(xiàn)[8]數(shù)據(jù)相同，仔細(xì)閱讀全文后明確為不同作者和單位的研究。納入研究的基本特征，見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程Figure 1 Literature screening process

2.2 研究結(jié)果

2.2.1 文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估 采用Cochrane手冊(cè)中介紹的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具對(duì)4項(xiàng)原始研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。4項(xiàng)研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，見圖2、圖3所示。隨機(jī)序列的產(chǎn)生：只有1篇文獻(xiàn)[6]交代了用隨機(jī)數(shù)字表產(chǎn)生隨機(jī)序列，另外3篇未描述具體方法；分配隱藏：4篇文獻(xiàn)均未描述該項(xiàng)內(nèi)容；對(duì)研究者和受試者施盲：4篇文獻(xiàn)均未描述該項(xiàng)內(nèi)容；研究結(jié)果盲法評(píng)價(jià)：3篇文獻(xiàn)有明確的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，另外1篇[7]雖沒有描述，但通讀全文后認(rèn)為結(jié)局不太可能受盲法缺失的影響；結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的完整性：4篇文獻(xiàn)均無數(shù)據(jù)缺失；選擇性報(bào)告研究結(jié)果：4篇文獻(xiàn)的研究結(jié)果均有報(bào)道；其他偏倚：有2篇文獻(xiàn)數(shù)據(jù)完全相同，人為指定晚發(fā)表的那篇文獻(xiàn)[9]有較大的潛在偏倚，余下3篇文獻(xiàn)無足夠的信息評(píng)價(jià)是否存在重要的其他偏倚風(fēng)險(xiǎn)。

2.2.2 合并分析結(jié)果 納入研究的4項(xiàng)研究比較了SPTM和傳統(tǒng)教學(xué)模式對(duì)住院醫(yī)師的理論知識(shí)和病例分析能力的提升效果。在理論知識(shí)方面，SPTM略優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)模式，并且該差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD＝0.39，95%CI（0.14，0.65），P＜0.05]；在病例分析方面，SPTM也明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)模式，并且該差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD＝2.13，95%CI（0.96，3.30），P＜0.05]。具體結(jié)果，見圖4、圖5。

表1 納入研究的基本特征Table 1 Characteristics of selected studies

2.2.3 發(fā)表偏倚 因?yàn)榧{入研究的文獻(xiàn)只有4篇，數(shù)量少于10篇，繪制的漏斗圖、Egger線性回歸法及Begg秩相關(guān)法的檢驗(yàn)效能太低，難以識(shí)別有無發(fā)表偏倚。

2.2.4 異質(zhì)性及敏感性分析 研究異質(zhì)性的檢驗(yàn)主要依靠Q值統(tǒng)計(jì)量檢驗(yàn)、I2檢驗(yàn)和森林圖及漏斗圖。從圖4可知，在理論知識(shí)的Meta分析中Q值統(tǒng)計(jì)量檢驗(yàn)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同時(shí)I2=0%，并且森林圖中各個(gè)研究間可信區(qū)間有較多重疊，均提示本研究異質(zhì)性不明顯。進(jìn)一步用去除單項(xiàng)研究法進(jìn)行敏感性分析，對(duì)比發(fā)現(xiàn)刪除后結(jié)果與總的合并結(jié)果無明顯變化，所以認(rèn)為關(guān)于理論知識(shí)的Meta分析的結(jié)論是穩(wěn)定的，即SPTM比傳統(tǒng)教學(xué)模式更有助于提升住院醫(yī)師的理論知識(shí)。

魯迅筆下的看客，再無“看襪”的浪漫。面對(duì)“人頭落地”的血腥，看客的麻木與無動(dòng)于衷，令魯迅顫栗。在《朝花夕拾》中，記有1906年3月，魯迅在日本留學(xué)期間看電影，畫面上一名即將被俄國人砍頭的中國人，被一群身強(qiáng)體壯、一臉麻木且無動(dòng)于衷的中國人圍觀。日本人說“看這些中國人麻木的樣子，就知道中國一定會(huì)滅亡”！

但是，從圖5中可知，對(duì)病例分析的Meta評(píng)價(jià)中Q值統(tǒng)計(jì)量檢驗(yàn)的P＜0.05，同時(shí)I2＞75%，并且森林圖中4個(gè)原始研究間可信區(qū)間重疊較少，均提示病例分析的Meta分析中存在重度異質(zhì)性。我們重新檢查原始數(shù)據(jù)及提取數(shù)據(jù)的方法，并未發(fā)現(xiàn)有不正確之處。數(shù)據(jù)分析過程中的效應(yīng)模型已經(jīng)選為了隨機(jī)效應(yīng)模型。敏感性分析中采用去除單項(xiàng)研究法，對(duì)比發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性變化不大。擬進(jìn)一步行亞組分析或Meta回歸，但因納入文獻(xiàn)太少，且有2篇文獻(xiàn)數(shù)據(jù)基本一樣，所以未實(shí)施，因此無法找到異質(zhì)性的來源。從敏感性分析中可以確定病例分析的研究結(jié)果穩(wěn)定，SP組效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組。

圖2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)Figure 2 Risk of bias graph

圖3 偏倚風(fēng)險(xiǎn)總結(jié)圖Figure 3 Risk of bias summary

2.3 證據(jù)質(zhì)量GRADE分級(jí) 采用GRADEpro 3.6軟件進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量分級(jí)。具體結(jié)果，見表2。

3 討 論

3.1 創(chuàng)新性 本研究在以往研究的基礎(chǔ)上，率先運(yùn)用Meta分析法檢驗(yàn)了SPTM是否有助于提高住院醫(yī)師的理論知識(shí)和病例分析能力。

3.2 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 從圖2和圖3中可以看出，在隨機(jī)序列產(chǎn)生中，低風(fēng)險(xiǎn)研究數(shù)量占25%，高風(fēng)險(xiǎn)占0%；分配隱藏中及對(duì)研究者和受試者施盲中，4項(xiàng)研究均為風(fēng)險(xiǎn)不清楚；研究結(jié)果盲法評(píng)價(jià)中、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的完整性中及選擇性報(bào)告研究結(jié)果中，4項(xiàng)研究均為低風(fēng)險(xiǎn)；其他偏倚中，高風(fēng)險(xiǎn)研究數(shù)量占25%。從整個(gè)偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖來看，研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)尚能接受。

3.3 SPTM運(yùn)用于住培的Meta分析

3.3.1 理論知識(shí)方面 根據(jù)上述分析結(jié)果，4項(xiàng)原始研究具有同質(zhì)性（異質(zhì)性檢驗(yàn)P＞0.05，I2=0%），合并效應(yīng)量的采用固定效應(yīng)模型[SMD=0.39，95%CI（0.14，0.65），P＜0.05]。合并效應(yīng)量位于森林圖無效線右側(cè)，不與無效線相交，提示SPTM提高住院醫(yī)師理論知識(shí)的效果優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)模式。

用去除單項(xiàng)研究法進(jìn)行敏感性分析，均具有同質(zhì)性（P＞0.05，I2=0%），合并效應(yīng)量位于森林圖無效線右側(cè)，不與無效線相交。敏感性分析結(jié)果與Meta結(jié)果一致。

圖4 SP組與傳統(tǒng)組的理論知識(shí)測(cè)試結(jié)果Figure 4 Meta-analysis of theoretical knowledge testing results

圖5 SP組與傳統(tǒng)組的病例分析測(cè)試結(jié)果Figure 5 Meta-analysis of case analysis testing results

3.3.2 病例分析方面 根據(jù)上述分析結(jié)果，4項(xiàng)原始研究具有明顯異質(zhì)性（異質(zhì)性檢驗(yàn)P＜0.05，I2＞75%），合并效應(yīng)量的采用隨機(jī)效應(yīng)模型[SMD=2.13，95%CI（0.96，3.30），P＜0.05]。合并效應(yīng)量位于森林圖無效線右側(cè)，不與無效線相交，提示SPTM提高住院醫(yī)師病例分析能力的效果優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)模式。

用去除單項(xiàng)研究法進(jìn)行敏感性分析，均具有異質(zhì)性（P＜0.05，I2＞75%），合并效應(yīng)量位于森林圖無效線右側(cè)，不與無效線相交。敏感性分析結(jié)果與Meta結(jié)果一致。

但是，該項(xiàng)研究具有重度異質(zhì)性，并且經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析后，異質(zhì)性的來源不明，亟待更多的研究進(jìn)行檢驗(yàn)。

表2 證據(jù)質(zhì)量GRADE分級(jí)Table 2 Grading the quality of evidence using GRADE system

3.3.3 證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià) 如表2所示，關(guān)于SPTM提高住院醫(yī)師理論知識(shí)或病例分析能力的Meta分析的證據(jù)均為極低質(zhì)量證據(jù)。低質(zhì)量的證據(jù)會(huì)明顯降低本次Meta分析結(jié)果的可信度，計(jì)劃在下一步研究中尋求更高質(zhì)量的文獻(xiàn)來提高本次Meta分析結(jié)果的可信度。

證據(jù)質(zhì)量極低的主要原因有以下幾點(diǎn)：研究的局限性（偏倚風(fēng)險(xiǎn)）較大；研究的不精確性較大：由于納入研的數(shù)量有限，致使研究對(duì)象總數(shù)均未達(dá)到最優(yōu)信息樣本量；研究的不一致性大；發(fā)表偏倚不確定。

3.3.4 SPTM有利于住培 標(biāo)準(zhǔn)化患者[10]這一概念是Barrow教授在1963年首次提出并應(yīng)用于實(shí)踐。目前約有375所國外高等醫(yī)學(xué)院校已采用SP教學(xué)方法[11]。我國于1991年將SP概念引入醫(yī)學(xué)教育中，但在實(shí)際教學(xué)中并未很快普及[12]。直到近年，隨著實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的不斷豐富及國外SP最新研究成果的推進(jìn)，才使SPTM廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育的各個(gè)領(lǐng)域。

在住培中使用SPTM，醫(yī)學(xué)專業(yè)人員經(jīng)過專業(yè)的培訓(xùn)之后，能夠精確地、重復(fù)地、逼真地模擬臨床患者，配合住院醫(yī)師進(jìn)行病史采集和體格檢查等培訓(xùn)與考核工作。SP能夠精確而全面地觀察住院醫(yī)師的臨床行為，完整地體驗(yàn)和記錄整個(gè)檢查過程，繼而面對(duì)面的向住院醫(yī)師進(jìn)行反饋，指出檢查或操作過程中的問題，以利于住院醫(yī)師及時(shí)改進(jìn)。與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比較，將SPTM應(yīng)用于住培，能夠在一定程度解決當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境下患者不配合、病種不全等導(dǎo)致的住院醫(yī)師臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)偏少等問題，對(duì)提高住院醫(yī)師學(xué)習(xí)興趣、知識(shí)掌握以及病例分析能力都有著極大的幫助作用。

國外的研究[13-14]表明：SPTM具有提高醫(yī)學(xué)生綜合醫(yī)學(xué)能力的優(yōu)勢(shì)。我國目前SPTM的相關(guān)研究還不夠充分，因此，進(jìn)一步推進(jìn)SPTM，并提煉出適合我國國情的SPTM具體操作流程，在教學(xué)中不斷對(duì)這些流程進(jìn)行優(yōu)化，有望對(duì)我國的醫(yī)學(xué)教育事業(yè)發(fā)揮積極作用。

SPTM與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比較，可顯著提高住院醫(yī)師的理論知識(shí)水平，結(jié)果穩(wěn)定。但證據(jù)質(zhì)量不高，結(jié)果尚需謹(jǐn)慎對(duì)待。SPTM與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比較，可顯著提高住院醫(yī)師的病例分析能力，但有重度異質(zhì)性，且異質(zhì)性來源不明確。因此SPTM對(duì)提高住院醫(yī)師病例分析能力的效果尚不明確，亟待研究。

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