責任制整體護理在腦癱患兒康復中的應用探索

張鵑鵑　王立成　鄭　蔚△　李少珂　李俊玲　楊　展　白　麗　李敬菲

1)鄭州大學第二附屬醫(yī)院兒科，河南 鄭州 450014　2)鄭州市第七人民醫(yī)院，河南 鄭州 450016

腦性癱瘓(cerebral palsy，CP)又稱腦癱，是諸如腦部發(fā)育異常、腦實質損傷、顱內(nèi)出血、腦部缺氧引起的腦損傷[1]。常由于先天發(fā)育缺陷或后天獲得性(窒息缺氧、感染、早產(chǎn)、外傷、黃疸等)的非進行性腦損傷所致，表現(xiàn)為運動障礙，伴或不伴有感知覺和智力缺陷，主要發(fā)病率在0.2%～0.35%。影響患兒生活質量，危機家庭幸福，增加社會負擔[2-4]。我科在2011年對腦癱患兒探索開展責任制整體康復護理，經(jīng)交流學習與經(jīng)驗總結，2014年建立完備的腦癱患兒責任制整體康復護理制度并付諸實施[5]。

1　臨床資料

2014-06—2016-06我科共新收治腦癱患兒并完成康復護理151例(符合小兒腦性癱瘓的診斷標準[6])，均行責任制整體康復護理，為責任制整體康復護理組(簡稱A組)。男86例，女65例，年齡0.17～6(2.5±0.6) 歲。痙攣型四肢癱76例，痙攣型雙癱23例，痙攣型偏癱19例，不隨意運動型11例，共濟失調型13例，混合型9例。圍產(chǎn)期缺氧史63例，顱內(nèi)出血9例，早產(chǎn)43例，新生兒感染7例，雙胞胎8例，妊高征21例。治療1 a后共143例復查。

回顧性分析2012-05—2014-05我科新收治腦癱患兒并完成康復護理119例，男62例，女47例，年齡0.17～8.17(3.4±0.9) 歲。痙攣型四肢癱59例，痙攣型雙癱16例，痙攣型偏癱18例，不隨意運動型8例，共濟失調型(ataxia)12例，混合型6例。圍產(chǎn)期缺氧史67例，顱內(nèi)出血18例，早產(chǎn)79例，新生兒感染11例，妊高征29例，為常規(guī)護理組(簡稱B組)(入選標準同實驗組)。治療1 a后共94例來院復查。2組患者在年齡與分型等差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2　結果

入院前2組患者動作質量比較無明顯差異(P>0.05)。見表1。1 a后比較動作質量，個性化護理組明顯高于常規(guī)護理組(P<0.05)。見表2。A、B組患兒康復后1 a動作質量評估明顯高于入院時(P<0.05)。

表1　2組入院時動作質量評估比較　[n(%)]

表2　2組1 a后動作質量評估比較　[n(%)]

3　責任制整體康復護理

3.1輔助器材姿勢矯正器及輔助器、移動輔助器(爬行架、助行架等)、各種類型的矯形器(足、踝矯形器、膝踝足矯形器)[7]。

3.2基本的康復技術(1)漸增阻力。(2)關節(jié)活動度的維持與改善訓練。(3)關節(jié)松動技術。(4)減重步態(tài)訓練。(5)平衡功能訓練。(6)核心穩(wěn)定性訓練。

3.3物理治療方法功能性電刺激、生物反饋療法、經(jīng)顱磁刺激技術、水療、蠟療。

3.4治療方法(1)心理療法：包括患兒及患兒家長的心理治療，家長的心理療法參與談話及閱讀方式，患兒采用沙盤游戲心理治療方法，提高運動能力及社會能力[8]。(2)游戲療法：改善患兒的運動能力控制和情緒控制，提高患兒主動參與能力，能夠提高治療效果[9]。(3)音樂療法：痙攣型腦癱患兒的步態(tài)康復訓練結合節(jié)奏感強的音樂，通過誘導患兒即興表演，提高運動功能與感知力，同時能夠幫助患兒集中注意力。部分患兒結合針灸，提高運動能力。(4)馬術治療：通過增加髖關節(jié)外展和坐立平衡能力，促進粗大運動功能康復。(5)作業(yè)治療：促進認知功能發(fā)育的治療、提高日常生活活動能力治療、姿勢控制、手功能訓練、視覺功能訓練、手眼協(xié)調能力訓練、書寫能力訓練、游戲活動、進食訓練、更衣訓練。(6)感覺統(tǒng)合訓練：提高患兒視覺功能、粗大運動功能，改善立位平衡和步行能力等，對綜合能力的提高效果顯著。(7)多感官刺激：多種方法的綜合應用，誘發(fā)患兒的主動運動，不僅提高運動能力、增加智力發(fā)育，同時能夠穩(wěn)定情緒、緩解緊張情緒，整體提高痙攣性腦癱患兒的運動控制力與協(xié)調性[10]。

4　討論

責任制整體護理在我科開展后，提升了服務質量，提高了滿意度[11-12]。責任制整體護理是優(yōu)質護理服務的核心內(nèi)容，以患者為中心，由責任護士對患者的實施有計劃、有目的的整體護理。主要是：實行責任包干，即每名責任護士均負責一定數(shù)量的患者，整合基礎護理、病情觀察、治療、溝通和健康指導等護理工作，為患者提供全面、全程、連續(xù)的護理服務。我科以2名康復護士為一康復治療組，共分3組?；純喝朐好鞔_診斷分型后，由護士長分入康復治療組內(nèi)(此組完成全程康復治療)，由主管醫(yī)師、護士長、康復護士、患者家屬共同制定詳細康復計劃。

腦性癱瘓是胎兒嬰幼兒的一種非進行性腦損傷，表現(xiàn)為運動和姿勢發(fā)育障礙，常伴認知、交流、感覺、知覺、行為障礙和癲癇，以及繼發(fā)性肌肉、骨骼問題[13]。隨著國民生育能力的下降，生育年齡的延遲以及高位高齡產(chǎn)婦的增多，近年來小兒腦癱發(fā)生率有升高趨勢，如果沒有得到及時有效的治療，致殘率高，嚴重影響生活質量，增加家庭與社會負擔[14]。我們責任制整體康復護理，首先實行責任護士負責制，每個患兒固定康復護士，具體療程由醫(yī)、護、患三方共同制定，所有康復護理均有一人完成，不僅融洽了醫(yī)患關系，便于治療的看展，同時，通過我們的分析比較，增加了治療效果[15]。重視對患兒家屬的護理[16-18]，對患兒及家屬進行相關專業(yè)知識講解，同時通過視覺—運動整合能力、站立、爬行、步行、坐位等行為的訓練，結合用藥干預，顯著改善了患兒的發(fā)育指數(shù)、精細動作、大動作能力，治療效果同于國內(nèi)相關報道。類似于醫(yī)生管理患者的方式，實行主管護士負責制，由兩個護士完成對患兒的全過程康復治療，方便了護患溝通，緊密了醫(yī)護協(xié)調，明顯提高治療效果，增加了患者及家屬滿意度。但是，由于醫(yī)生護士的工作方式、工作習慣的差別，在實施過程中，具有一定困難需客服—護理工作往往是按點上下班，需要護理管理者妥善協(xié)調安排護士的班次以及患者分配。我們在具體實施過程中，采取重效果輕過程的方式，由主管護士、患兒家屬、主管醫(yī)師、護士長共同參與，采用連續(xù)排班模式(APN 排班)、分層級排班模式和彈性排班模式統(tǒng)籌排班[19-22]，制定具體康復具體方案，從而安排每個康復護士的班次。

責任制整體康復護理提高腦癱患兒的治療效果，遠期效果需進一步追蹤研究。責任制整體護理良好的臨床效果逐步顯現(xiàn)，目前本人建立了兒科責任制整體護理的考核模式對兒科護理人員進行績效考核，和對新入職的護理人員的崗位培訓[22-25]。

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