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    2014-2016年四川省瘧疾診斷參比實驗室結(jié)果比較*

    2018-04-04 08:07:40鄒晏李黎郁濤吳小紅劉陽
    四川生理科學雜志 2018年1期
    關鍵詞:瘧原蟲瘧疾符合率

    鄒晏 李黎 郁濤 吳小紅 劉陽

    (四川省疾病預防控制中心,四川 成都 610041)

    瘧疾是全球廣泛關注并嚴重危害人類健康的重要蟲媒傳染病。寄生于人體的瘧原蟲包括:間日瘧原蟲、惡性瘧原蟲、三日瘧原蟲和卵形瘧原蟲。根據(jù)世衛(wèi)組織2016年12月公布的最新估算數(shù)據(jù),2015年至少有2.12億瘧疾病例,42.9萬人死亡,多數(shù)病例和死亡發(fā)生在撒哈拉以南的非洲。然而,東南亞、拉丁美洲以及中東地區(qū)也相應受到影響。2015年,91個國家和地區(qū)有持續(xù)性的瘧疾傳播[1]。瘧疾曾是四川省的主要公共衛(wèi)生問題,解放初期發(fā)病率達87.4/萬。新中國成立后隨著防治工作進程,流行強度逐漸減弱,流行面逐漸縮小,1994年以來瘧疾發(fā)病率均在1/萬以下,2001年后穩(wěn)定在1/10萬以下,2011年后我省已沒有本地病例報告[2-6]。

    隨著四川省對外交流的逐年擴大,特別是近年來赴非洲、東南亞等瘧疾高流行區(qū)務工人員較多,導致輸入性瘧疾疫情形勢嚴峻, 2014年、2015年四川省輸入性瘧疾病例數(shù)位居全國第3位,2015年四川省惡性瘧死亡病例數(shù)居全國第2位。這些歸國勞務人員輸入的瘧疾,給全省瘧疾防控工作帶來嚴峻的考驗。同時,疫情流行也出現(xiàn)了新的特征。以前本地疫情主要以間日瘧為主,而目前的輸入病例,惡性瘧占很大比例。

    2013年4月,四川省啟動全省消除瘧疾考核評估工作。因此提高瘧原蟲的實驗室診斷水平是消除瘧疾達標工作的重點之一,特別是縣級瘧疾診斷實驗室對瘧疾的準確診斷成為達標工作的關鍵。為提高四川省縣級網(wǎng)絡瘧疾診斷實驗室的診斷能力,本文通過省級瘧疾參比實驗室瘧疾診斷結(jié)果的對照,評價縣級實驗室瘧疾診斷能力,分析所存在的問題。

    1 臨床資料及方法

    1.1 資料來源

    收集2014年1月至2016年12月瘧疾防治工作年報表和中國疾病預防控制信息系統(tǒng)(網(wǎng)絡直報系統(tǒng))數(shù)據(jù),共獲得四川省范圍內(nèi)980例瘧疾患者資料,其中同時有血片和血樣的共計有883例,另有35例同時缺乏血片和血樣,31例有血樣無血片,31例有血片無血樣,不納入本次研究。

    1.2 樣本來源

    樣本選取2014年1月至2016年12月四川省各縣級疫情報送單位送檢的253份疑似、230份臨床、500份確診瘧疾病例的血片及血樣。所有采集的樣本均保證在采集后1周內(nèi)送省級瘧疾參比實驗室進行復核,省級實驗室在確認樣品信息準確、樣本質(zhì)量合格后,簽收保存。所有樣本均按要求妥善運輸、保存(血片、血樣分別于室溫和—20℃保存),以保證樣本的可靠性。

    1.3 省級瘧疾參比實驗室鏡檢法

    采用顯微鏡檢查復核四川省各縣級疫情報送單位中疑似、臨床、確診為瘧疾病例的血片。

    1.4 省級瘧疾實驗室PCR檢測法

    血樣采用巢氏PCR檢測瘧原蟲。采用國家參比實驗室推薦的,根據(jù)瘧原SSU rRNA基因保守區(qū)設計的擴增瘧原蟲PCR引物(見表1)[7]。核酸提取試劑盒購自Qiagen公司的QIAamp DNA Mini kit(批號:No.51304),PCR反應混合物購自美國普洛麥格公司,100bp DNAmarker購自上海賽百盛基因技術有限公司,檢測儀器主要有PCR擴增儀(AB2720)、電泳儀(Bio-Rad)、凝膠成像系統(tǒng)(Bio-Rad)。

    1.5 統(tǒng)計方法

    所有數(shù)據(jù)采用SPSS 21軟件進行處理,計算相應構(gòu)成比和率。

    表1 巢氏PCR檢測瘧原蟲種類的引物及其擴增產(chǎn)物長度

    2 結(jié)果

    2.1 樣本總體構(gòu)成情況

    本次研究分析共納入樣本完整的瘧疾病例883份,其中以惡性瘧原蟲陽性與間日瘧原蟲陽性所占比例最高,卵形瘧原蟲感染病例、三日瘧原蟲感染病例與混合感染病例相對較少,見表2。

    2.2 省級鏡檢與PCR復核結(jié)果對比

    省級PCR檢測與鏡檢復核結(jié)果完全一致的樣本共計有766例,符合率達到86.75%(766/883),其中陽性樣本701例,包括間日瘧原蟲陽性284例,惡性瘧原蟲396例,三日瘧原蟲6例,卵形瘧原蟲7例,混合感染8例,見表3。

    表2 瘧疾復核樣本結(jié)果構(gòu)成比

    表3 瘧疾復核樣本分型陽性符合率

    2.3 縣級鏡檢結(jié)果與省級復核結(jié)果比對

    以省級PCR和鏡檢檢測的一致結(jié)果為依據(jù)進行統(tǒng)計即共計766例,縣級鏡檢中有701例樣本與省級定性相符,定性陽性符合率為91.51%(701/766),另有65名非瘧疾患者被誤診。縣級鏡檢分型與省級結(jié)果一致的共有606例,分別為260例間日瘧原蟲,340例惡性瘧原蟲,4例三日瘧原蟲,1例卵形瘧原蟲,1例混合感染,分型陽性符合率為79.11%,其中間日瘧86.96%,惡性瘧84.58%,卵形瘧20.00%,三日瘧80.00%,混合感染為50.00%。另有160例患者感染蟲種鑒別錯誤。有53名患者縣級鏡檢僅判定為瘧原蟲感染陽性,但不能確認其具體分型,經(jīng)省級復核,確認其構(gòu)成分別為間日瘧11例,惡性瘧36例,卵形瘧2例,陰性4例(見表3)。

    3 討論

    瘧疾為瘧原蟲引起的經(jīng)按蚊傳播的一種寄生蟲病,是世界上最常見和危害最嚴重的熱帶病之一。四川省輸入性瘧疾病例多,分布面廣,全年均可發(fā)生,我省連續(xù)三年輸入性病例數(shù)占全國前三位,提示全省各地均要密切關注輸入性瘧疾疫情,建立監(jiān)測預警機制[8]。

    許國君等報道,四川省2010年~ 2013年5月應收集瘧疾血片623張,但只收集和復核了224張,收集率為35.96%。2010年、2011年、2012年和2013年1~5月的收集率分別為:16.1%、44.38%、27.52%和55.05%[2]。而2014年~2016年的瘧疾血片的收集復核率為99.07%。2013年開始制定四川省瘧疾參比實驗室檢測細則,并規(guī)范全省樣本收集細則,近幾年各地區(qū)對瘧疾的重視程度有了明顯加強,為瘧疾預防工作奠定了扎實的基礎,為今后瘧疾的防治提供了寶貴資料。

    根據(jù)2014年1月至2016年12月所選取的樣本,縣級與省級復核檢測結(jié)果以及分型陽性符合率發(fā)現(xiàn)縣級實驗室存在誤診(65名誤診病例)、蟲種判定不準確(160名蟲種判定錯誤病例)和不能判定蟲種(53名未分型病例)等問題,與國內(nèi)報道類似[9]。其原因可能有:1、縣級實驗室檢測隊伍不穩(wěn)定,人員流動性大,能力參差不齊,導致實驗室工作質(zhì)量不穩(wěn)定;2、縣級實驗室技術管理不規(guī)范,血片制作質(zhì)量差,給鏡檢造成干擾;3、部分地區(qū)多年無瘧疾病例或輸入性病例逐年減少,導致實驗室診斷技術的缺失和降低;4、感染原蟲種類的復雜化,混合感染的出現(xiàn),導致縣級實驗室診斷的困難,如表2所示卵形瘧及混合感染的陽性符合率分別為20.00%、50.00%;5、輸入性病例的不規(guī)范用藥,導致現(xiàn)在低密度原蟲數(shù)量增多,增加鏡檢的難度。

    在結(jié)果分析中發(fā)現(xiàn)縣級鏡檢有53例未分型(不能定蟲種或無法定蟲種),這未分型的病例中就有36例為惡性瘧原蟲,惡性瘧原蟲所導致的惡性瘧是臨床癥狀最為嚴重,感染率及致死率在各種瘧原蟲中均占首位,由此帶來的疫情風險也較高。這種未分型存在的問題其結(jié)果直接影響病例治療方案的確定,臨床病例的救治。

    臨床上,顯微鏡鏡檢是作為確診瘧原蟲的金標準。但是,由于越來越多的干擾因素存在,如混合感染的增加,低密度原蟲病例的增多,傳統(tǒng)的顯微鏡鏡檢對瘧疾診斷,存在一定的假陰性,無法滿足瘧疾防治工作的要求。新的診斷技術如分子生物學方法、快速檢測試劑條法等應運而生[10],以巢式PCR為代表的分子生物學方法開始逐漸被應用于瘧疾的實驗室檢測中[11-15]。本組病例的巢氏PCR法與顯微鏡鏡檢的符合率為86.75%,不符合樣本主要集中在混合感染以及低密度原蟲樣本的判定,造成這種差異度的原因除了檢出限的差異,還與病例樣本的保存不當、樣本血樣采集時間的不規(guī)范、病人是否已服用藥物也有一定關系。

    縣級實驗室的診斷能力是四川省全省所有縣(市、區(qū))實現(xiàn)消除瘧疾目標,順利通過國家考核驗收的重要技術保證。提高縣級實驗室的診斷能力,需要從制度、培訓和質(zhì)量控制等多方面采取措施。盡管已制定《四川省瘧疾診斷實驗室規(guī)范》來規(guī)范縣級實驗室管理,明確了檢驗技術標準,但仍需完善省、市、縣級瘧疾網(wǎng)絡診斷實驗室的建設,逐級復核的瘧疾網(wǎng)絡診斷機制,為質(zhì)量控制提供保障;需進一步開展針對性強化培訓,以賽代訓等多種形式,提升檢驗人員鏡檢水平;嚴格落實工作制度,加大督導檢查力度,加強質(zhì)量控制管理。

    1World Health Organization. Global fund concept note development-WHO policy brief 2014[R]. Geneva: 2003.

    2許國君,李黎,郁濤,等. 四川省瘧疾流行態(tài)勢與消除瘧疾進展[J]. 現(xiàn)代預防醫(yī)學, 2007, 34(21): 4002-4044.

    3許國君,李黎,郁濤,等. 四川省瘧疾流行態(tài)勢與消除瘧疾進展[J]. 預防醫(yī)學情報雜志, 2014, 30(09): 783-787.

    4李黎,劉陽,許國君,等. 2012-2014年四川省瘧疾疫情分析[J]. 中國血吸蟲病防治雜志, 2016, 28(04): 397-400.

    5吳先萍,許國君,康楊,等. 四川省輸入性瘧疾現(xiàn)況與特征[J]. 現(xiàn)代預防醫(yī)學, 2009, 36(24): 4667-4669.

    6李黎,劉陽,許國君,等. 四川省2015年輸入性瘧疾流行病學特征分析[J]. 中國寄生蟲學與寄生蟲病雜志, 2017, 35(01):75-79.

    7譚妍,李志峰,凌華,等. 2015 年重慶市 3 例輸入性卵形瘧原蟲wallikeri亞種感染病例的實驗室診斷[J]. 熱帶病與寄生蟲學, 2016, 14.3: 141-144.

    8李黎,許國君,郁濤,等. 2011年-2013年四川省輸入性瘧疾疫情與診治情況分析[J]. 預防醫(yī)學情報雜志, 2015, 31(6): 471-475.

    9黃雨婷,盧麗丹,佘丹婭,等. 貴州省縣級和省級瘧疾診斷實驗室檢測結(jié)果比較分析[J]. 中國寄生蟲學與寄生蟲病雜志, 2015, 33(4): 308-308.

    10 江莉,王真瑜,張耀光,等. 3種瘧疾檢測方法的應用分析[J]. 中國寄生蟲學與寄生蟲病雜志, 2017, 35(1): 53-58.

    11 武松,黃芳,張國慶,等. 巢氏PCR判定西藏瘧疾流行區(qū)傳瘧媒介[J]. 中國人獸共患病學報, 2010, 26(07): 648-650+653.

    12 周瑞敏,劉穎,錢丹,等. 2012年河南省瘧疾標本的實驗室檢測分析[J]. 中國病原生物學雜志, 2014, 9(02): 177-179.

    13 田斌,段績輝,徐明忠,等. 三例輸入性卵形瘧的實驗室診斷[J]. 檢驗醫(yī)學, 2014, 29(08): 851-855.

    14 周瑞敏,張紅衛(wèi),鄧艷,等. 2例輸入性卵形瘧的實驗室檢測[J]. 中國寄生蟲學與寄生蟲病雜志, 2013, 31(02): 127-130.

    15 陳玉鳳,紀穎,肖冰. 2015年大連市瘧疾病例實驗室檢測結(jié)果分析[J]. 微量元素與健康研究, 2016, 33(6): 67-68.

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