不同介質(zhì)介導(dǎo)膀胱腫瘤電切術(shù)在膀胱腫瘤治療中的對比研究

孫健　孫承文　向從明　丁錫奇　唐敏　張鄧新　秦曉云

2014年1月至2017年1月，我們以CO2為介質(zhì)行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(TURBT)對28例非肌層浸潤性膀胱腫瘤患者進(jìn)行了治療，并與同期行傳統(tǒng)TURBT治療的24例患者進(jìn)行了比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

對象與方法

一、一般資料

患者共52例，男34例，女18例，平均年齡55(24～78)歲。術(shù)前均行B超、CT檢查，證實(shí)為非肌層浸潤性膀胱腫瘤(Tis、Ta、T1)。按隨機(jī)數(shù)字表法將52例患者分為A、B兩組，A組(28例)：以CO2氣體為介質(zhì)行TURBT。28例中15例為初發(fā)、13例為復(fù)發(fā)；腫瘤單發(fā)為21例、多發(fā)為7例；腫物為菜花狀 22 例、乳頭狀5 例、地毯樣 1例，腫瘤平均直徑為2.2(1.0～3.0)cm。B組(24例)：行傳統(tǒng)TURBT。24例中15例為初發(fā)、9例為復(fù)發(fā)；腫瘤單發(fā)為16例、多發(fā)為8例；腫物為菜花狀 19 例、乳頭狀2 例、地毯樣 3例，腫瘤平均直徑為2.0(0.5～3.0)cm。

本研究獲江南大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者或近親屬簽署研究方案知情同意書。

二、手術(shù)方法

1.CO2介導(dǎo)TURBT：采用插管全身麻醉，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾后，置入電切鏡，徹底放盡膀胱內(nèi)的尿液，接氣腹機(jī)，控制 CO2氣膀胱壓力約10～15 mmHg，使膀胱逐步充盈、膀胱內(nèi)黏膜皺褶消失并保持穩(wěn)定狀態(tài)，觀察并確定病灶后按標(biāo)準(zhǔn)原則行TURBT(主要采用電切，有明顯出血時(shí)電凝止血，較小腫瘤直接電切腫瘤基底，對于較大腫瘤，先切除部分頂部后再電切腫瘤基底，切除深度達(dá)深肌層，切除腫瘤后在切緣及腫瘤基底分別取活檢)。電切完畢后接滅菌水(單極電切鏡)或生理鹽水(等離子電切鏡)充盈膀胱，觀察膀胱內(nèi)有無活動性出血及基底有無腫瘤殘留等，反復(fù)膀胱沖洗，沖出殘余腫瘤。術(shù)畢排空膀胱,取出鏡體,留置導(dǎo)尿管。

2.傳統(tǒng)TURBT：采用插管全身麻醉，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾后，置入電切鏡，排空膀胱，將滅菌水(單極電切鏡)或生理鹽水(等離子電切鏡)經(jīng)輸液器注入膀胱使其充盈，觀察并確定病灶后按標(biāo)準(zhǔn)原則行TURBT。術(shù)畢沖出殘余腫瘤,排空膀胱,取出鏡體,留置導(dǎo)尿管。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)　　果

兩組手術(shù)均順利完成，成功率為100%。

A組患者平均手術(shù)時(shí)間17(8～35)min、術(shù)中微量出血(未精確計(jì)算)、術(shù)中平均用水量807.7(500～1 000)ml、術(shù)中及術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生、術(shù)后平均住院時(shí)間為 5(4～7)d。術(shù)后病理：尿路上皮細(xì)胞癌26例(18例為低級別、8例為高級別),乳頭狀腫瘤2例。隨訪12～36個(gè)月，腫瘤復(fù)發(fā)3例。B組患者平均手術(shù)時(shí)間20(15～40)min、術(shù)中少量出血(未精確計(jì)算)、術(shù)中平均用水量13 500(6 000～18 000)ml、術(shù)中1例因閉孔神經(jīng)反射發(fā)生膀胱穿孔(輕微，未更改手術(shù)方案)、術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生、術(shù)后平均住院時(shí)間為 5.2(4～10)d(其中1例輕微膀胱穿孔留置導(dǎo)尿管10 d)。術(shù)后病理：尿路上皮細(xì)胞癌22例(17例為低級別、5例為高級別)，乳頭狀腫瘤1例，低度惡性傾向尿路上皮乳頭狀腫瘤1例。隨訪12～36個(gè)月，腫瘤復(fù)發(fā)2例。兩組比較，手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥、住院時(shí)間等方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，而用水量有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，A組明顯節(jié)約水資源、降低污染成本。

討　　論

膀胱腫瘤為泌尿系統(tǒng)常見腫瘤，多為惡性，其中絕大多數(shù)初發(fā)腫瘤為非肌層浸潤性，約占膀胱腫瘤的70% 左右，目前，最為有效的治療方法是手術(shù)切除，而TURBT仍是標(biāo)準(zhǔn)方法[1]。傳統(tǒng)TURBT 介質(zhì)為液體，包括滅菌水、生理鹽水等，主要的并發(fā)癥為術(shù)中出血、膀胱穿孔及電切綜合征。出血時(shí)介質(zhì)紅染影響手術(shù)視野，而頻繁放水、灌水易增加膀胱穿孔、電切綜合征等的發(fā)生機(jī)率[2]。清晰的視野是手術(shù)安全順利完成的關(guān)鍵，而且水介質(zhì)易造成水資源的浪費(fèi)、環(huán)境污染，因此，尋找一種更為理想的介質(zhì)很有必要，然而至今國內(nèi)外尚無有效而統(tǒng)一的解決方法。

目前隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，CO2氣體作為一種介質(zhì)，已被臨床廣泛接受及應(yīng)用。我們認(rèn)為，膀胱作為一個(gè)天然生理腔隙，同樣可以CO2為介質(zhì)建立氣膀胱。早在1983年，Matthews等[3]即有相關(guān)報(bào)道，認(rèn)為對于血尿患者，以CO2為介質(zhì)行氣膀胱鏡檢查，視野更清晰，且無明顯機(jī)體吸收。Yeung等[4]于2005年證實(shí)CO2氣膀胱安全、可靠，對機(jī)體生理環(huán)境無明顯影響。2010年亦有研究表明氣膀胱對機(jī)體生理環(huán)境無明顯影響，未見高碳酸血癥及電解質(zhì)紊亂發(fā)生，亦不會影響腎動靜脈血流，無氣體栓塞發(fā)生[5]。而國內(nèi)已有學(xué)者報(bào)道氣膀胱腹腔鏡膀胱腫瘤切除術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后患者恢復(fù)好[6]。

我科于2011年7月至2012年11月期間曾嘗試以CO2為介質(zhì)對成人膀胱腫瘤患者、血尿患者行膀胱鏡檢查，實(shí)踐證明CO2氣膀胱鏡技術(shù)安全、可靠，且CO2氣膀胱鏡技術(shù)操作視野更清晰，即使在出血較為嚴(yán)重的情況下仍然可以保持膀胱大部分區(qū)域視野清晰[7-8]。其后于2014年1月至2015年2月，進(jìn)一步將CO2氣體介質(zhì)應(yīng)用于TURBT。結(jié)果顯示，所有手術(shù)操作均順利完成，無相關(guān)并發(fā)癥。通過術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后血?dú)夥治鰧Ρ燃把獕骸⑿穆?、血氧飽和度值等生命體征的比較，證實(shí)本手術(shù)方案安全可靠，對機(jī)體內(nèi)環(huán)境無明顯影響[9]。在此基礎(chǔ)上，我們對CO2介導(dǎo)的TURBT與傳統(tǒng)TURBT在安全性和治療效果等方面進(jìn)行了對比研究，結(jié)果顯示，兩種方法的手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥、住院時(shí)間等比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，而用水量有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，CO2介導(dǎo)TURBT明顯節(jié)約水資源、降低污染成本。分析比較后我們對CO2介導(dǎo)的TURBT的體會是，優(yōu)點(diǎn)：①手術(shù)視野更清晰、無介質(zhì)紅染，即使在出血較為嚴(yán)重的情況下依然可以得到膀胱大部分區(qū)域的清晰視野，與Matthews等的報(bào)道相符，這與血液不隨CO2氣體彌散、出血沉淀于低位等有關(guān)，因此，對于術(shù)前認(rèn)為腫瘤血供豐富術(shù)中易出血者可考慮采用該手術(shù)。②避免了電切過程中的“氣泡”干擾，傳統(tǒng)TURBT，尤其是前壁、頂部腫瘤易受“氣泡”干擾，嚴(yán)重者發(fā)生“爆破”，出現(xiàn)膀胱破裂并發(fā)癥，而CO2介導(dǎo)TURBT為單純氣體介質(zhì)，無氣、液交界影響，對于前壁、頂部腫瘤可考慮采用該手術(shù)。③學(xué)習(xí)曲線短，對術(shù)者不需特殊的技術(shù)要求， 初學(xué)者及電切技術(shù)不熟練者也可很容易掌握。④節(jié)約用水、減少污染。以CO2為介質(zhì)，僅在手術(shù)結(jié)束前觀察膀胱內(nèi)有無活動性出血、基底有無腫瘤殘留及沖出殘余腫瘤過程中需要水資源，可以極大地節(jié)約寶貴水資源、降低污染成本。缺點(diǎn)：①煙霧較多，手術(shù)中需要間斷排氣，減少煙霧對手術(shù)視野的影響。②術(shù)后需更換水介質(zhì)。同樣因出血沉淀于低位，電切結(jié)束時(shí)不能準(zhǔn)確判斷腫瘤是否切除完整及有無小血管滲血等，需更換水介質(zhì)進(jìn)一步檢查，增加了操作步驟與時(shí)間，這也是手術(shù)時(shí)間無明顯優(yōu)勢原因之一。

對于術(shù)后復(fù)發(fā)的影響，本研究A、B兩組間無明顯差異。有研究[10]認(rèn)為膀胱原發(fā)腫瘤以三角區(qū)及輸尿管開口周圍為主，而腫瘤復(fù)發(fā)常以膀胱頂部及后壁為主，考慮與電切腫瘤時(shí)瘤細(xì)胞隨液體介質(zhì)漂浮到膀胱頂壁及后壁有關(guān)，因此以氣體為介質(zhì)可能降低膀胱腫瘤的復(fù)發(fā)率，但需進(jìn)一步研究證實(shí)。另外，有體外實(shí)驗(yàn)研究[11]表明，尿路上皮細(xì)胞癌腫瘤細(xì)胞的黏附和凋亡受CO2氣體壓力及接觸時(shí)間影響，CO2氣體可降低細(xì)胞的黏附作用，壓力越大作用效果越強(qiáng)。CO2氣體在體內(nèi)對膀胱腫瘤種植的影響及預(yù)后影響與氣體與腫瘤的接觸時(shí)間、膀胱內(nèi)壓力變化、手術(shù)區(qū)域局部溫度的變化等較多因素有關(guān)，而本研究尚處于初始階段，因此，還有待于進(jìn)一步研究。

綜上，CO2介導(dǎo)的TURBT與傳統(tǒng)水介導(dǎo)TURBT相比，手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥、住院時(shí)間等方面無明顯優(yōu)勢，但其作為一種新的治療方式，視野清晰、操作簡單、出血少、安全有效，且可明顯節(jié)約水資源、降低污染成本，是膀胱腫瘤手術(shù)治療方案的重要補(bǔ)充，值得臨床推廣應(yīng)用。

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