調(diào)周法在治療女性黃褐斑中的應(yīng)用

常澍晨　陳力

[摘要]長期以來，通過臨床病例觀察及對(duì)黃褐斑的研究發(fā)現(xiàn)，女性黃褐斑和月經(jīng)周期有密切的關(guān)系，通過對(duì)皮損部位和色形的辨證，陳力教授將國醫(yī)大師夏桂成先生的“心-腎-子宮軸”理論運(yùn)用于女性黃褐斑的各個(gè)證型，臨床以疏肝、補(bǔ)腎、健脾、活血為主要治則，根據(jù)月經(jīng)周期調(diào)整用藥，同時(shí)注重外用與內(nèi)治相結(jié)合，亦強(qiáng)調(diào)日常調(diào)攝的重要性，本文介紹了陳教授運(yùn)用調(diào)周法治療黃褐斑的經(jīng)驗(yàn)。

[關(guān)鍵詞]黃褐斑；中醫(yī)治療；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；調(diào)周法

[中圖分類號(hào)]R758.4⁺2 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B [文章編號(hào)]1008-6455（2018）02-0132-03

黃褐斑是一種臨床常見的面部色素沉著性皮膚病，女性患病率高于男性。臨床皮損為黃褐色斑片，邊界清楚，表面光滑，無鱗屑，無自覺癥狀，對(duì)稱性分布于顏面，以顴部、前額及兩頰最為明顯。黃褐斑的發(fā)病機(jī)制目前尚未明確，認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制可能與皮膚屏障受損、炎癥反應(yīng)、色素代謝障礙、血管功能障礙有關(guān)，其中內(nèi)分泌、日光、自由基、局部微生態(tài)失衡是主要病因。萬苗堅(jiān)等研究認(rèn)為男性黃褐斑的發(fā)病可能與局部微生態(tài)改變有關(guān)，與性激素E3、P、FSH、LH、PRL水平無關(guān)，劉青等對(duì)黃褐斑流行病學(xué)的研究認(rèn)為女性生理因素的變化是女性較男性更易患黃褐斑的原因，內(nèi)分泌的變化，尤其是月經(jīng)異?？蓪?dǎo)致女性體內(nèi)雌激素、孕激素水平的增加。雌激素可刺激黑素細(xì)胞分泌黑素顆粒，孕激素能促使黑素小體轉(zhuǎn)運(yùn)和擴(kuò)散，黑素細(xì)胞刺激素與黑素細(xì)胞高親和力的受體結(jié)合而增加其黑素量。李翠華等對(duì)中青年女性黃褐斑的研究也提示女性黃褐斑患者發(fā)病與性激素紊亂及下丘腦一垂體一卵巢軸功能失衡有關(guān)，在月經(jīng)周期的9～11d，血中雌激素、孕激素或MSH水平增高。故陳力教授將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)本病的研究和祖國醫(yī)學(xué)的辨證及女性月經(jīng)周期結(jié)合，臨床療效顯著。筆者有幸跟隨陳教授臨床學(xué)習(xí)，受益良多，現(xiàn)將其治療黃褐斑的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1病因病機(jī)

宋代《女科百問》曰：“面黑皯者，或臟腑有痰飲，或皮膚受風(fēng)邪，皆令血?dú)獠徽{(diào)，致生黑皯。五臟六腑，十二經(jīng)血，皆上于面。夫血之行，俱榮表里。人或痰飲漬臟，或腠理受風(fēng)，致氣血不和，或澀或濁，不能榮于皮膚，故生黑皯”。開始提出黃褐斑病機(jī)為氣血不和，故膚色不榮。明代《普濟(jì)方》曰：“面上黯，此由凝血在臟，熱入血室。”認(rèn)為其病因是虛火煎熬津液，營血不足?！杜瓢賳枴诽峒啊芭邮奶旃镏?，腎氣全盛，沖流任通，血漸盈，應(yīng)時(shí)而下，常以三旬一見。衍期者病，故謂之經(jīng)候。然經(jīng)者，常也。候者，謂候一身之陰陽也”。女子以血為本，以氣為用，在產(chǎn)生月經(jīng)的機(jī)制中，血是月經(jīng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，氣是運(yùn)行血脈的動(dòng)力，氣血和調(diào)，則經(jīng)候如常，氣血失調(diào)，則經(jīng)候失常，這也從傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的角度解釋了女性黃褐斑發(fā)病率高發(fā)于男性的原因，揭示其發(fā)病和女性的月經(jīng)周期密切關(guān)系。

2辨證分型

黃褐斑的辨證論治除考慮傳統(tǒng)的臟腑辨證外，也應(yīng)兼顧色斑的部位。《靈樞五色》分候法：眉間屬肺，鼻根屬也，鼻巧屬肝，鼻尖屬脾，鼻翼屬胃，沿鼻柱兩側(cè)至頰部，依次為膽、小腸、大腸、腎，人中屬膀胱、胞宮?！端貑柎虩帷贩趾蚍ǎ阂灶~部候心、鼻部候脾，左頰候肝，右頰候肺，額部候腎。

2.1肝郁氣滯證明：肝郁氣滯，郁久化熱，灼傷陰血，顏面失養(yǎng)而發(fā)病，斑色深褐，彌漫分布，頰部為主，伴有煩躁不安，胸脅脹滿，面部烘熱，經(jīng)前乳房脹痛，月經(jīng)不調(diào)，本證多見于蝶型，治以疏肝解郁，活血消斑，方用柴胡疏肝散加減。

2.2腎水虧虛證：腎水不足，不能制火，虛火上炎，致使顏面氣血失和，斑色褐黑，面色晦暗；伴有頭暈耳鳴，腰膝酸軟，失眠健忘，五心煩熱，月經(jīng)提前，本證多見于面上部型，治以滋補(bǔ)腎陰，養(yǎng)顏消斑，方用六味地黃丸加減。

2.3脾虛血虧證：脾失健運(yùn)，氣血運(yùn)化不足，膚色不榮，斑色灰褐，狀如塵止附著，境界模糊，伴有疲乏無力，納呆困倦，月經(jīng)色淡，常愆期，本證多見于泛發(fā)型，治以益氣養(yǎng)血，健脾助運(yùn)，方用歸脾湯加減。

2.4氣滯血瘀證：氣為血之帥，血為氣之母，氣不行則血不行，斑色灰褐或黑褐，此型可伴慢性病，月經(jīng)色暗有血塊，或痛經(jīng)，本證多見于面下部，治以理氣活血，化瘀消斑方用桃紅四物湯加減。

3調(diào)周序貫法與臟腑辨證的結(jié)合運(yùn)用

對(duì)于本病的治療，《醫(yī)宗金鑒》曰：“黛黑如塵久始暗，原于憂思惱怒成”。提出脾與黃褐斑發(fā)病相關(guān)，《醫(yī)碥》曰：“陽氣郁滯則無光，水涸則不潤，故晦暗如蒙塵土，宜疏肝、清肺、滋腎”，故黃褐斑的治療應(yīng)以肝、脾、腎三臟為重，疏肝、健脾、補(bǔ)腎為治療大法。陳教授認(rèn)為治療女性黃褐斑應(yīng)先對(duì)患者進(jìn)行臟腑辨證，用藥方面再結(jié)合月經(jīng)周期進(jìn)行調(diào)整，以國醫(yī)大師夏桂成先生提出的“心一腎一子宮軸”理論為指導(dǎo)，將調(diào)周序貫法運(yùn)用其中。

3.1經(jīng)前期：指排卵后基礎(chǔ)體溫上升呈高溫相的6～7d，是一個(gè)陽長陰消的過程，維持陽長最為重要，通過溫補(bǔ)腎陽，促黃體功能，用藥意在陰中求陽，如：丹參、茯苓、川斷、紫石英、五靈脂、綠萼梅等，同時(shí)注重疏肝清解，如：山梔、丹皮、柴胡、黃芩、黃連、金銀花等。

3.2行經(jīng)期：此階段重陽轉(zhuǎn)陰，月經(jīng)所以來潮，是基礎(chǔ)體溫從高溫相迅速下降的過程，氣血活動(dòng)表現(xiàn)為排出月經(jīng)。以活血通經(jīng)為主，常酌量使用活血化瘀藥使排經(jīng)順利，如：五靈脂、艾葉、丹參、當(dāng)歸、川芎、制香附等。

3.3經(jīng)后期：是指行經(jīng)期結(jié)束至經(jīng)間（排卵）期，是一個(gè)陰長陽消的過程，最主要的目的是滋養(yǎng)卵子，促使卵子發(fā)育。用藥以滋陰補(bǔ)腎養(yǎng)血為主，如：女貞子、墨旱蓮、桑寄生、生地、淮山藥、知母、黃柏、丹皮等。

3.4經(jīng)間期：此時(shí)重陰必陽，重陰下泄讓位于陽，開始陽長運(yùn)動(dòng)。陽動(dòng)則升，故排卵后基礎(chǔ)體溫迅速上升，常用補(bǔ)腎活血藥促卵，如：丹參、赤芍、澤蘭、茺蔚子、紅花、香附等，偏陰虛，加熟地、枸杞子，偏陽虛，加川斷、菟絲子。

3.5隨證加減：經(jīng)前乳房脹痛者，加制香附、玫瑰花、綠萼梅等行氣止痛；胸部有結(jié)節(jié)者加炒麥芽、夏枯草散結(jié)消腫；納谷不馨者，加焦神曲、炒谷芽健脾助運(yùn)；痛經(jīng)者，陳教授認(rèn)為“不通則痛”，病理產(chǎn)物之“瘀血”、六淫邪氣之“寒邪”等均可致痛，可酌加活血藥或溫里藥，如當(dāng)歸、川芎；不寐多夢(mèng)者，予夜交藤、炙遠(yuǎn)志等寧心安神；舌苔白膩者，加蒼術(shù)、薏苡仁等燥濕化濁。

4典型病例

4.1病例1：晉某，女，45歲，2017年6月23日初診。主訴：雙頰深褐色斑片狀色素沉著2年余，加重1個(gè)月。病史：患者2年前小產(chǎn)后出現(xiàn)面部深褐色色素沉著，近日明顯加深，遂至陳教授處就診。癥見：患者面顴部彌漫性深褐色斑片狀色素沉著，邊界不清，末次月經(jīng)2017年6月15日，經(jīng)色黯，量中，有血塊，經(jīng)行腹痛，帶下色白，經(jīng)前乳房脹痛明顯，色斑加重，夜能寐，飲食不香，大便2日1次。舌淡紅偏紫，苔薄白，脈細(xì)澀。辨證分析：患者小產(chǎn)后身體失于調(diào)攝，經(jīng)前乳脹、經(jīng)行腹痛、有血塊皆為血瘀之象，氣為血之帥，氣機(jī)郁滯則血行不暢，發(fā)于面部則面色不榮，辨證屬“氣滯血瘀證”，舌脈皆為佐證。治法：理氣活血化瘀，用桃紅四物湯加減。方藥：桃仁、炒麥芽、白茯苓、白蒺藜、薏苡仁、玫瑰花各10g，紅花、綠萼梅各6g，合歡皮、仙鶴草、夏枯草各15g，生甘草、三七各5g，行經(jīng)期加當(dāng)歸10g，共14劑，每日1劑，早晚飯后溫服。

二診：患者膚色稍有好轉(zhuǎn)，服藥期間痛經(jīng)明顯好轉(zhuǎn)，末次月經(jīng)2017年6月15日，近日因工作壓力大，常感乏力，舌淡紅，苔淡白，脈細(xì)，辨證為腎水虧虛證，治以補(bǔ)腎活血，用六味地黃湯加減。方藥：合歡皮15g，淮山藥、川續(xù)斷、當(dāng)歸、白蒺藜、白茯苓、玫瑰花、鱉甲、仙鶴草各10g，生甘草、三七各5g，經(jīng)間期加黨參10g，白附子、紅花各6g，共14劑，每日1劑，早晚飯后溫服。

三診：患者色斑減退明顯，但訴睡眠較差，常感口渴，舌淡白，苔薄白，脈細(xì)，末次月經(jīng)2017年7月18日，經(jīng)間期用藥：原方易黨參為太子參，加酸棗仁、茯神各15g幫助睡眠，共14劑，每日1劑。

四診：患者膚色基本如常，末次月經(jīng)2017年8月15日，舌淡紅，苔薄白，脈弦，要求繼服中藥鞏固，經(jīng)間期用藥：原方去珍珠母、太子參，加川芎10g，共14劑，每日1劑，早晚飯后溫服，同時(shí)以紫白散（當(dāng)歸100g、紅花100g、三七200g、白附子100g、白茯苓200g、僵蠶100g、紫草400g、白芷200g、白及100g等共研細(xì)末，過80目篩，置于陰涼干燥的容器內(nèi)）調(diào)勻后外敷。

4.2病例2：許某，女，39歲，2017年4月4日初診。主訴：雙頰淡褐色斑片狀色素沉著1年余，顏色加深2周。病史：患者外出旅行后色斑明顯加深，既往體弱，時(shí)感口干，頭暈乏力。癥見：患者顴弓部蝶形黃褐色斑片狀色素沉著，末次月經(jīng)2017年4月1日，周期常推后，經(jīng)色淡，量少，無血塊，無痛經(jīng)，帶下色白，經(jīng)前偶有乳房脹，夜寐差，納食可，大便每日1次。舌淡，苔薄白，脈細(xì)。辨證分析：患者腎水不足，不能制火，虛火上炎，致使顏面氣血失和，辨證屬腎水虧虛證，舌脈皆為佐。治以滋補(bǔ)腎陰，養(yǎng)顏消斑，用六味地黃湯加減。方藥：合歡皮、積雪草各15g，淮山藥、川續(xù)斷、澤瀉、玫瑰花各10g，白茯苓8g，白蘞、白附子、綠萼梅、紅花各6g，生甘草5g，行經(jīng)期，加香附、川芎各10g，共14劑，每日1劑，早晚飯后溫服。

二診：患者膚色稍有好轉(zhuǎn)，體檢時(shí)查婦科B超提示子宮肌瘤，末次月經(jīng)2017年5月10日，色黯，量中，有血塊，經(jīng)行腹痛，舌淡紅，苔白，脈細(xì)，辨證為氣滯血瘀證，治以補(bǔ)腎活血，用桃紅四物湯加減。方藥：夜交藤15g，桃仁、紅花、淮山藥、川續(xù)斷、白茯苓、白蘞、白蒺藜、合歡皮、仙靈脾、川芎各10g，白附子、山茱萸各6g，生甘草5g，經(jīng)間期加赤芍10g，共14劑，每日1劑，早晚飯后溫服。

三診：患者色斑減退明顯，但訴月經(jīng)未至，舌淡白，苔薄白，脈細(xì)，按經(jīng)前期用藥：原方加紫石英15g，五靈脂10g，共14劑，每日1劑。配合紫白散外敷，隔日1次。

5討論

病例1患者初診時(shí)有明顯血瘀之象，故用桃紅四物湯加減，根據(jù)患者臨床癥狀，夏枯草、炒麥芽散結(jié)消乳痛，且炒麥芽有健脾開胃之效，白茯苓等白藥潤澤膚色，患者行經(jīng)期加活血之當(dāng)歸。二診辨為腎氣虧虛證，兼有血虛之象，方用六味地黃丸加減，“消”“補(bǔ)”兼施，用滋陰補(bǔ)血之鱉甲，活血祛瘀之紅花、三七以防血瘀，經(jīng)間期加補(bǔ)腎之川斷。三診患者情況基本穩(wěn)定，正值經(jīng)間期，以原方為基礎(chǔ)加珍珠母平肝潛陽助睡眠。四診患者已達(dá)臨床治愈，外用紫白散面膜鞏固治療。病例2患者初診一派腎虛之象，以六味地黃湯加減，患者正處行經(jīng)期，加活血化瘀藥助排經(jīng)順利。二診患者有明顯血瘀癥狀，改以桃紅四物湯加減，辨月經(jīng)周期為經(jīng)間期，酌加赤芍補(bǔ)腎活血。三診患者月經(jīng)未至，按經(jīng)前期特點(diǎn)，予紫石英、五靈脂溫補(bǔ)腎陽。四診患者色斑明顯好轉(zhuǎn)，因家事肝郁不舒，用柴胡疏肝散加減，配合紫白散外敷。

陳教授治療黃褐斑的經(jīng)驗(yàn)豐富，療效確切。臟腑辨證重點(diǎn)在肝、脾、腎，根據(jù)患者的月經(jīng)周期，經(jīng)前期以陽長為要，需溫補(bǔ)腎陽，促黃體功能，用藥重在助陽，除直接用溫陽藥外，也可陰中求陽，如：丹參、川斷、紫石英、五靈脂等。行經(jīng)期重陽轉(zhuǎn)陰，用藥以活血通經(jīng)為主，酌用小劑量活血化瘀藥使排經(jīng)順利，如：艾葉、當(dāng)歸、川芎、制香附等。經(jīng)后期陰長陽消，用藥以滋陰補(bǔ)腎養(yǎng)血為主，如：女貞子，墨旱蓮、桑寄生、生地、淮山藥。經(jīng)間期重陰必陽，常用補(bǔ)腎活血藥以促排卵，如：赤芍、澤蘭、茺蔚子、紅花等，偏陰虛者，加熟地、枸杞子，偏陽虛者，加川斷、菟絲子。陳教授用藥首選甘溫，其次甘平或寒，用甘溫之味如附子、當(dāng)歸等，既振元陽，又助養(yǎng)肝血，利膚色改善；用藥時(shí)，陳教授劑量精當(dāng)，一般在6～10g，并且善于調(diào)整陰、陽藥的比例，在多數(shù)情況下，陰藥與陽藥的比例為7：8或8：2，既考慮陰陽互根的旨意，又能拮抗彼此之弊。同時(shí)強(qiáng)調(diào)應(yīng)內(nèi)外結(jié)合，必要時(shí)可配合自制面膜，如紫白散外敷使用。黃褐斑的治療是慢性、漸進(jìn)性過程，病程較長，需要堅(jiān)持，治療更應(yīng)守法守方，不可操之過急，不可頻繁更改方藥?；颊咭矐?yīng)積極調(diào)整心情和生活習(xí)慣，將對(duì)治療起到事半功倍的效果。

[收稿日期]2017-10-31 [修回日期]2018-01-10

編輯/李陽利

會(huì)訊

2018中國整合醫(yī)學(xué)大會(huì)整合美學(xué)美容論壇——建立美好生活新常態(tài)“醫(yī)-美”聯(lián)盟

2018中國整合醫(yī)學(xué)大會(huì)將于4月28日在古城西安隆重召開，本次大會(huì)邀請(qǐng)醫(yī)學(xué)諾貝爾獎(jiǎng)獲得者、國內(nèi)外知名院士及學(xué)者作大會(huì)主旨報(bào)告，其中包括兩院院士60余名、醫(yī)學(xué)高校校長150余名、各級(jí)醫(yī)院院長3000余名，預(yù)計(jì)參會(huì)代表20000余人。整合美學(xué)美容論壇作為分論壇之一，由中國美容醫(yī)學(xué)雜志社承辦，以“醫(yī)學(xué)與美學(xué)、美學(xué)與健康”為主題，以發(fā)揮權(quán)威媒體的導(dǎo)向作用，最終“建立美好生活新常態(tài)”！本次論壇特邀該刊名譽(yù)主編陳洪鐸、付小兵、張志愿、廖萬清等院士及醫(yī)美、生美、美學(xué)領(lǐng)域知名專家，圍繞醫(yī)學(xué)與審美、整形修復(fù)與美學(xué)設(shè)計(jì)、品牌打造與管理破局（如：多點(diǎn)執(zhí)業(yè)時(shí)代如何打造醫(yī)生IP、獨(dú)立操盤的模式創(chuàng)新……）等實(shí)用性理論與技術(shù)進(jìn)行縱深探討，并設(shè)權(quán)威講者進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)答疑，話題直擊痛點(diǎn)，思路獨(dú)辟蹊徑，內(nèi)容豐富深入，歡迎各美容醫(yī)療機(jī)構(gòu)/個(gè)人報(bào)名參加。

本次參會(huì)代表將授予國家級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分6分，會(huì)議同期將成立中國醫(yī)師協(xié)會(huì)整合醫(yī)學(xué)分會(huì)整合美學(xué)美容專業(yè)委員會(huì)及“醫(yī)-美”聯(lián)盟，頒發(fā)委員證書及聯(lián)盟單位授牌。

會(huì)議時(shí)間、地點(diǎn)：2018年4月28日-30日，陜西省西安市曲江國際會(huì)議中心

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