肱骨髁間骨折的治療進(jìn)展

談東輝 ，魏農(nóng)天 ，敬民 ，蔣慧宗 ，漢博

1.榆中縣第一人民醫(yī)院骨科，甘肅蘭州 730100；2榆中縣第一人民醫(yī)院放射科，甘肅蘭州 730100

肱骨髁間骨折多系高能量損傷，因肱骨遠(yuǎn)端特殊的解剖結(jié)構(gòu)，骨折斷端往往移位明顯，復(fù)位極其困難。治療不當(dāng)往往造成肘關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重功能喪失。

1 骨折分析

關(guān)于肱骨遠(yuǎn)端骨折的臨床分型有很多，因AO分型[1]能夠較好反應(yīng)骨折移位程度，為然是大多數(shù)臨床醫(yī)師及學(xué)者采用的。其中A型骨折是指關(guān)節(jié)外骨折，即部分干骺端骨折如髁上骨折。B型骨折，是指部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨折線累及部分肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面；C型骨折指完全肱骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，即肱骨髁間骨折，常占肘部骨折的37.2%。但是至今尚無1種能夠完全反映骨折塊大小形狀及骨折移位程度的臨床分型，從而指導(dǎo)臨床治療。

2 保守治療

保守治療適合 對于無移位型或者移位矯情的肱骨髁間骨折可采取保守治療。臨床常用方法有手法復(fù)位后石膏或夾板外固定，肘腕帶懸吊固定。手法復(fù)位時(shí)先將復(fù)雜的肱骨髁間轉(zhuǎn)為肱骨髁上骨折，再用上述方法固定臨時(shí)復(fù)位獲得的肱骨髁上骨折。但手法復(fù)位常與術(shù)者的手法技巧有關(guān)，縱然獲得臨時(shí)固定解剖，因難以維持堅(jiān)強(qiáng)固定，采用外固定后常常發(fā)生再次移位，造成固定失敗。

3 手術(shù)治療

盡管肱骨髁間骨折術(shù)后發(fā)生肘關(guān)節(jié)功能喪失等并發(fā)癥并不少見，臨完美解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)的固定的依舊是肱骨髁間骨折最佳治療方案。

3.1 手術(shù)入路的選擇

哪種手術(shù)入路術(shù)能夠最大降低肱骨髁間骨折術(shù)后發(fā)生肘關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥發(fā)生，眾多學(xué)者一直存在爭議。

3.1.1肱三頭肌舌形瓣入路 肱三頭肌舌形瓣入路是一種古老的手術(shù)入路，傳統(tǒng)的舌形瓣入路對于肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面發(fā)達(dá)的肌肉軟組織缺乏有效的暴露,因?yàn)榍虚_肱三頭肌破壞其的連續(xù)性及其血運(yùn),術(shù)后易發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬程度。

3.1.2經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路 沈國平及吳英華等通過分別采用尺骨鷹嘴切跡中點(diǎn)處截骨及經(jīng)鷹嘴斜形截骨,均獲得良好的骨折斷端顯露，認(rèn)同時(shí)避免因肱三頭肌切開有利于肘關(guān)節(jié)早期功能鍛煉；有效降低了骨化性肌炎的發(fā)生。部分學(xué)者認(rèn)為該手術(shù)入路可人為造成尺骨鷹嘴關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，有發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)，但許多醫(yī)生傾向采取次手術(shù)入路尤其骨折移位副顯露困難患者。

3.1.3肱三頭肌內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路 經(jīng)肱三頭肌內(nèi)外側(cè)肌間隙將肱三頭肌從肱骨遠(yuǎn)端骨膜下剝離，暴露肱骨下端。注意游離并妥善保護(hù)尺神經(jīng)。該入路不破壞伸肘關(guān)節(jié),軟組織損傷小,無局部血破壞,但不能充分顯露肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面,尤其是青壯年患者，因肌肉發(fā)達(dá)，術(shù)中過度牽拉軟組織易發(fā)生骨化性肌炎發(fā)生。故此手術(shù)入路只適用老年人及兒童簡單移位的肱骨髁間骨折。

3.1.4多切口入路 國內(nèi)外不少人嘗試采用一種既能充分顯露骨折斷端,又能減少對軟組織過多的剝離,且便于鋼板容易放置,能夠適應(yīng)復(fù)雜的骨折變化。故選擇多個(gè)手術(shù)入路聯(lián)合使用的手術(shù)方案。因?yàn)樵擃惞钦弁酁楦吣芰繐p傷，局部軟組織條件差，盡管患者關(guān)術(shù)后積極加強(qiáng)功能鍛煉，依舊未能獲得理想肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

3.2 內(nèi)固定材料的應(yīng)用

目前臨床中應(yīng)用較多的幾種有單鋼板、克氏針+張力帶鋼絲、Y型鋼板、雙鋼板。

3.2.1單鋼板固定 僅對肱骨遠(yuǎn)端一側(cè)柱起到固定作用，而對復(fù)雜雙側(cè)個(gè)鞏固髁間骨折的另一側(cè)不能提供可靠支持。

3.2.2 Y型鋼板固定 Y型鋼板依據(jù)肱骨遠(yuǎn)端的解剖形態(tài)設(shè)計(jì)，其分叉緊貼在肱骨內(nèi)外髁上，不需塑形，同時(shí)可防止兩髁的旋轉(zhuǎn)移位；對于肱骨髁間骨折有明顯骨缺損或嚴(yán)重粉碎者，其無法提供有效的加壓，術(shù)后常需要石膏托外固定，從而影響肘關(guān)節(jié)早期功能鍛煉。

3.2.3克氏針交叉固定 能夠防止骨折塊旋轉(zhuǎn)，移位，且能提供較強(qiáng)的支撐但因內(nèi)固定材料相對薄弱，固定力量差，穩(wěn)定性差，易出現(xiàn)退針，續(xù)航時(shí)間的固定易發(fā)生肘關(guān)節(jié)功能障礙。

Schemitsch等以及張磊通過髁間骨折損傷模型的研究,建議我們應(yīng)該采用對患者創(chuàng)傷最小,操作最簡便,效果最好的方法,這才是進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)的主要原則。

3.3 關(guān)節(jié)置換

對于肱骨髁間骨折關(guān)節(jié)面損毀嚴(yán)重、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者，因無法重建肱骨遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)面以及無法獲得堅(jiān)強(qiáng)的固定時(shí)，關(guān)節(jié)置換不失為一種滿意的治療方案。

3.4 3D打印機(jī)術(shù)在肱骨髁間骨折中的應(yīng)用

隨著3D答應(yīng)技術(shù)越來越多的應(yīng)用于創(chuàng)傷骨折尤其是嚴(yán)重骨缺損患者中，痛骨對患者骨折已復(fù)位困難或者缺損明顯組織同過計(jì)算機(jī)CT掃描結(jié)合三維重建獲得3D打印人工骨組織從而避免了肘關(guān)節(jié)置換術(shù)，同時(shí)將第了手術(shù)復(fù)位困難及術(shù)后肘關(guān)節(jié)喪失的風(fēng)險(xiǎn)。

3.5 中藥治療

肱骨髁間骨折患者，根據(jù)骨折三期治療原則，初期治宜活血化瘀、消腫止痛。中期以和營生新、接骨續(xù)筋。后期宜補(bǔ)氣血、養(yǎng)肝腎、壯筋骨，同時(shí)配合外系及功能鍛煉。可以以舒筋活絡(luò)、松解粘連，促進(jìn)肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。甘肅省中醫(yī)院采用通敷合劑治療骨折術(shù)后患者均獲得較好療效。

4 討論

該研究已經(jīng)對肱骨髁間骨折進(jìn)行了大量卓有成效大研究，取得了不俗的成果，尤其是3D打印技術(shù)的到來為該類手術(shù)的治療提供了一扇嶄新的窗口。 肱骨髁間骨折術(shù)后積極采用中藥外敷結(jié)合關(guān)節(jié)功能鍛煉,能實(shí)現(xiàn)肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。如何才能選擇最佳的治療方案依舊是一條漫長而曲折的道路。如何做到手術(shù)入路及內(nèi)固定材料的最佳組合與運(yùn)用,降低手術(shù)并發(fā)癥,達(dá)到解剖復(fù)位、穩(wěn)定的內(nèi)固定和術(shù)后最大的肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)依舊是今后肱骨髁間骨折臨床治療中有待進(jìn)一步研究的課題。