產(chǎn)后出血的治療方式研究進(jìn)展述評(píng)

何美霞

廣西崇左市婦幼保健院，廣西崇左 532200

所謂的產(chǎn)后出血，具體指的就是在胎兒分娩以后的1 d內(nèi)出血量超過(guò)500 mL，也是分娩期間最為常見的并發(fā)癥狀，而發(fā)病機(jī)制和宮縮乏力、軟產(chǎn)道損傷、子宮內(nèi)翻等諸多因素存在一定的聯(lián)系，最常見的臨床癥狀就是失血性休克與引導(dǎo)流血等。一旦沒有及時(shí)治療，會(huì)使得產(chǎn)后出血的反應(yīng)加劇，對(duì)患者生命安全產(chǎn)生直接的影響。所以針對(duì)這種類型患者制定出與之相對(duì)應(yīng)的治療方案，能夠?qū)颊叱鲅陌Y狀與孕產(chǎn)婦死亡幾率的有效減少予以改善。

1 產(chǎn)后出血原因與高危因素解構(gòu)

孫紅菊等[1]專家在研究子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血的治療進(jìn)展中明確指出子宮收縮乏力是導(dǎo)致產(chǎn)后出血的重要因素，并提出有效的治療方式，與該文研究方向一致。在研究產(chǎn)后出血原因的過(guò)程中指出，胎盤因素、軟產(chǎn)道損傷、子宮收縮乏力與凝血功能障礙等都是不容忽視的原因[2]。而子宮收縮乏力性的出血比重最高，一般能夠占據(jù)70%～80%的比重。而最主要的誘發(fā)因素就是產(chǎn)婦在分娩之前的精神緊張過(guò)度，或者是產(chǎn)程相對(duì)較長(zhǎng)、難產(chǎn)，都很容易導(dǎo)致產(chǎn)婦疲勞過(guò)度，如果進(jìn)食與進(jìn)水不充足，亦或是對(duì)解痙劑與鎮(zhèn)靜劑的使用量過(guò)多等，都很容易使產(chǎn)婦出現(xiàn)產(chǎn)后出血的情況[3]。若產(chǎn)婦的年齡超過(guò)40歲，并且進(jìn)行了不孕癥的治療，或者是有習(xí)慣性流產(chǎn)與二次剖宮產(chǎn)術(shù)等情況，都屬于誘發(fā)產(chǎn)后出血的高危性因素。

2 產(chǎn)后出血的治療方式進(jìn)展研究

2.1 基本治療方式

孕婦產(chǎn)后出血的時(shí)期有胎兒分娩以后到胎盤娩出之前、胎盤娩出以后至分娩以后的2～24 h[4]。根據(jù)大量文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)現(xiàn)，第三產(chǎn)程的時(shí)間和產(chǎn)后出血存在明確關(guān)系，如果時(shí)間較短，子宮收縮就會(huì)更強(qiáng)，而胎盤剝離娩出的時(shí)間也就越短，減少了子宮的出血量。在第三產(chǎn)程不低于10 min的情況下，產(chǎn)后的出血量會(huì)隨之增加，而時(shí)間不低于20 min的情況下，實(shí)際的出血量會(huì)更多[5]。所以，如果第三產(chǎn)程以后出血量較大，一定要對(duì)孕婦子宮進(jìn)行按摩并對(duì)胎盤與胎膜的完整性進(jìn)行檢查，并注射宮縮劑。

①縮宮素。將20～40 U的縮宮素加入到1 000 mL的生理鹽水或者是乳酸林格液當(dāng)中，并且向靜脈持續(xù)滴注，一般應(yīng)將速度控制在250～500 mL/h[6]。如果孕婦沒有出現(xiàn)心血管癥狀，則可以對(duì)滴注的速度進(jìn)行調(diào)整，即每2 h/L。但需要注意的是，如果縮宮素沒有被稀釋不允許向靜脈直接注射。而且縮宮素很容易使孕婦出現(xiàn)短暫性的低血壓，所以總使用量是不允許超過(guò)40 U的。

②麥角新堿。向孕婦機(jī)體內(nèi)注射0.2 mg的麥角新堿，對(duì)于宮頸與宮體都會(huì)產(chǎn)生積極的影響[7]。而且能夠和縮宮素同時(shí)進(jìn)行使用，能夠適當(dāng)?shù)匮娱L(zhǎng)藥物的療效。另外，應(yīng)綜合考慮實(shí)際需求，每間隔2～4 h可以重復(fù)性用藥，但時(shí)間不應(yīng)當(dāng)超出分娩后的1周。

2.2 深入治療方式

2.2.1 藥物治療 ①前列腺素F。當(dāng)前，對(duì)于產(chǎn)后出血的治療過(guò)程中，對(duì)于前列腺素F的使用量較為常見，特別是在使用縮宮素效果不明顯的情況下，可以使用前列腺素F[8]。其中，前列腺素衍生物被廣泛地應(yīng)用在臨床中，在子宮平滑肌收縮蛋白中直接作用，使子宮有效收縮，并使得子宮創(chuàng)面血竇關(guān)閉。與此同時(shí)，子宮肌層縮宮素受體也會(huì)明顯提高，使縮宮素作用效果隨之增強(qiáng)[9]。通常，需向孕婦肌內(nèi)注射0.25 mg的前列腺素F，并且在剖宮產(chǎn)的過(guò)程中，在子宮肌壁內(nèi)陰道直接注射，在完成分娩以后，需經(jīng)過(guò)腹壁向子宮肌壁內(nèi)部注射。如果有需要，應(yīng)每間隔15～90 min進(jìn)行重復(fù)性用藥，但整體量不應(yīng)當(dāng)超出2 mg。但值得注意的是，使用前列腺素F會(huì)產(chǎn)生一定的不良反應(yīng)，即惡心、腹瀉、發(fā)熱與嘔吐等，但安全性相對(duì)較高。如果孕婦患有心血管疾病或者是肺部疾病，一定要謹(jǐn)慎使用。

②米索前列醇[10]。使用米索前列醇對(duì)縮宮素與麥角新堿進(jìn)行替代，并且被當(dāng)作第三產(chǎn)生的常規(guī)用藥，也可以應(yīng)用在以上用藥無(wú)效的情況下。在胎兒娩出并且斷臍以后，孕婦需要口服劑量為600 μg的米索前列醇，這樣一來(lái)，孕婦的產(chǎn)后出血發(fā)生幾率是6%。而孕婦使用縮宮劑或者是其他的宮縮劑，其出血的幾率同樣是6%[11]。與此同時(shí)，米索前列醇最明顯的優(yōu)勢(shì)就是能夠口服亦或是經(jīng)由陰道吸收。此藥物的性質(zhì)相對(duì)穩(wěn)定且保存容易，資金投入量不大，且不良反應(yīng)不明顯，即便使用的計(jì)量達(dá)到800 μg也不會(huì)使血壓升高。孕婦產(chǎn)后出血，使用催產(chǎn)素或者是麥角新堿效果不理想，或者是麻醉狀態(tài)下產(chǎn)婦與其陰道出血而難以經(jīng)過(guò)陰道給藥的情況下，應(yīng)選擇使用直腸用藥的方式。

③前列腺素E。將1 mg的前列腺素E添加至500～100 mL的生理鹽水當(dāng)中，并且通過(guò)靜脈滴注的方式給藥[12-13]。此外，也可以在剖宮產(chǎn)的時(shí)候，向子宮肌壁每部直接注射。但需要注意的是，前列腺素E會(huì)導(dǎo)致孕婦的血管擴(kuò)張且低血壓癥狀嚴(yán)重，所以一般不會(huì)將其應(yīng)用在臨床治療過(guò)程中，而最常見的藥劑為前列腺素F。

2.2.2 介入治療 目前，伴隨血管性介入治療技術(shù)的快速發(fā)展，針對(duì)保守治療方法效果不明顯的產(chǎn)后出血情況可以進(jìn)行有效地解決[14]。其中適用于宮縮乏力、胎盤殘留、子宮破裂與下生殖道裂傷等諸多癥狀。一般來(lái)講，介入治療最為常見的方式就是經(jīng)皮雙骼內(nèi)動(dòng)脈栓塞，即在醫(yī)學(xué)影像設(shè)備的幫助下，能夠在出血?jiǎng)用}的位置直接插入可塑介入導(dǎo)管，并開展栓塞技術(shù)。通過(guò)這種介入治療的方式，使得子宮體內(nèi)動(dòng)脈與血流量得到控制，為出血?jiǎng)用}血栓的形成提供便利，有利于創(chuàng)面的恢復(fù)。而在子宮血液供應(yīng)量降低的情況下，子宮平滑肌纖維會(huì)缺血與缺氧，使得收縮明顯加強(qiáng)，對(duì)出血問(wèn)題進(jìn)行有效地控制[15]。在開展動(dòng)脈栓塞術(shù)的時(shí)候，應(yīng)借助血管造影技術(shù)與設(shè)備，而具體的操作步驟為在局部麻醉的狀態(tài)下開展單側(cè)股動(dòng)脈穿刺，并且進(jìn)行一側(cè)股動(dòng)脈置管的工作。栓塞術(shù)所使用的明膠與海綿無(wú)毒且無(wú)抗原性，可以栓塞大多數(shù)的子宮螺旋動(dòng)脈末梢，而且在2～3周以后，明膠海綿即可被身體組織吸收，而被栓塞的血管也能夠有效地恢復(fù)正常狀態(tài)[16]。

2.2.3 手術(shù)治療 在產(chǎn)后出血治療的過(guò)程中，最佳的方式就是子宮切除術(shù)。但是，為了保留孕婦的生育功能，會(huì)通過(guò)以下兩種方式進(jìn)行治療。

（1）盆腔血管結(jié)扎止血方法[17]。①完成單側(cè)子宮動(dòng)脈的結(jié)扎；②完成雙側(cè)子宮的動(dòng)脈結(jié)扎；③在子宮動(dòng)脈之下進(jìn)行支結(jié)扎操作；④完成單側(cè)卵巢動(dòng)脈的結(jié)扎；⑤完成雙側(cè)卵巢動(dòng)脈的結(jié)扎。在骼內(nèi)開展動(dòng)脈結(jié)扎手術(shù)，實(shí)際的操作難度較大，成功的幾率不到一半，甚至在手術(shù)過(guò)程中還會(huì)引發(fā)并發(fā)癥等。

（2）子宮捆綁術(shù)。在治療子宮宮縮乏力出血的過(guò)程中，利用子宮捆綁術(shù)能夠取得理想的效果[18]。而最佳的適應(yīng)證就是子宮收縮乏力性出血孕婦，而在止血藥物與局部縫合的作用下，對(duì)子宮進(jìn)行按摩并將子宮動(dòng)脈血管與靜脈血管進(jìn)行結(jié)扎處理，如果效果不理想，那么手術(shù)者應(yīng)當(dāng)使用雙手對(duì)子宮體進(jìn)行擠壓以達(dá)到出血量降低的目的[19]。具體的方法就是在子宮的下段切口位置的右側(cè)中外的1/3交界位置，借助1號(hào)可吸收線，在此部位與切緣距離2～3 cm的切口下半部分，從外部向內(nèi)部垂直地進(jìn)針。并將子宮下段肌層與蛻膜層穿透，在宮腔內(nèi)部對(duì)應(yīng)切口的上半部分出針。

（3）子宮切除術(shù)[20]。如果以上處理方式效果不明顯，為保證孕婦的生命安全，最快且最有效的方式就是將子宮全部切除。

3 討論

綜上所述，產(chǎn)后出血的治療方式與醫(yī)師個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)以及技術(shù)和設(shè)備存在緊密的聯(lián)系。而藥物治療在對(duì)宮縮乏力因素而誘發(fā)的產(chǎn)后出血治療方面，前列腺素衍生物發(fā)展能夠有效地提供多樣化的給藥方式，進(jìn)一步增強(qiáng)了藥物治療產(chǎn)后出血的成功幾率。

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