膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎外科治療療效觀察

殷允華

(濉溪縣醫(yī)院骨二科，安徽淮北 235100)

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院收治膝關(guān)節(jié)單問(wèn)室骨關(guān)節(jié)炎患者26例(26膝)。男 10 例，女 16例。年齡 40～65歲，平均年齡（50.5±2.5）歲；其中左膝關(guān)節(jié)15例，右膝11例，（雙膝關(guān)節(jié)炎主張先做較重一側(cè)，便于功能鍛煉）；其中關(guān)節(jié)鏡清理+腓骨截骨16例；脛腓骨高位截骨（HTO)5例；單髁置換(UKA)2例，全膝關(guān)節(jié)置換(TKA)3例。所有患者均是膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室病變，經(jīng)保守治療無(wú)效，疼痛無(wú)法緩解，無(wú)手術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 單髁置換手術(shù) （1）患者取平臥位，椎管內(nèi)麻醉，大腿近端綁縛電動(dòng)氣囊止血帶。（2）屈膝關(guān)節(jié)90°位，膝關(guān)節(jié)正中切口，髕骨內(nèi)側(cè)入路，下至脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)，傷口約8 cm；向兩側(cè)牽開(kāi)髕骨及關(guān)節(jié)囊，暴露關(guān)節(jié)腔，檢查關(guān)節(jié)腔前后交叉韌帶情況及髕骨關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)間室軟骨破壞情況，如關(guān)節(jié)破壞嚴(yán)重可以行全膝關(guān)節(jié)置換，切除內(nèi)側(cè)增生骨贅及內(nèi)側(cè)半月板。（3）切除脛骨平臺(tái)：脛骨截骨導(dǎo)向器置于脛骨上，并保持其與脛骨長(zhǎng)軸平行，保持7°的后傾，先用擺鋸垂直截骨，再截除脛骨平臺(tái)，并以切除脛骨平臺(tái)的大小來(lái)確定假體的尺寸，厚度要求能容納脛骨模塊及4 mm襯墊。（4）股骨截骨，以髁間窩內(nèi)前方1 cm處定位桿標(biāo)記點(diǎn)，進(jìn)行髓內(nèi)定位，脛骨下垂，放置脛骨模塊，安放股骨導(dǎo)向器，使導(dǎo)向器與髓內(nèi)定位桿平行，先在股骨截骨模塊下截除股骨后髁，在多次研磨股骨髁，并測(cè)量股骨髁假體尺寸。（5）假體安裝，截骨完成后，在脛骨上開(kāi)槽用試模確定其穩(wěn)定性，平衡伸屈間隙，調(diào)和骨水泥，分別安裝假體。（6）逐層縫合傷口，置負(fù)壓引流。

1.2.2 全膝關(guān)節(jié)置換方法傳統(tǒng)手術(shù)方式，不再贅述。

1.2.3 關(guān)節(jié)鏡清理 按順序檢查膝關(guān)節(jié)，切除髕上囊增生滑膜，清理內(nèi)側(cè)間室損傷脫落軟骨，半月板成型，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉和曲安奈德，然后外側(cè)切口中上1/3處截除腓骨約2 cm。

1.2.4 脛腓骨高位截骨 術(shù)前測(cè)量解剖軸與下肢力線(xiàn)之間的夾角，外翻3°，作為截骨角度；先于腓骨近端斜行截?cái)嚯韫?；在脛骨平臺(tái)下1.5～2 cm處平行截骨，再根據(jù)測(cè)量角度楔形截骨，保留內(nèi)側(cè)皮質(zhì)完整性；脛骨近端外側(cè)鎖定鋼板固定。

1.3 術(shù)后處理

1.3.1 預(yù)防感染 圍手術(shù)期使用抗生素，傷口有滲出及時(shí)更換敷料，增強(qiáng)患者抵抗力。

1.3.2 預(yù)防下肢深靜脈血栓及肺栓塞 術(shù)后6～8 h開(kāi)始皮下注射低分子肝素7～10 d[1]。

1.3.3 圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛 術(shù)前一天開(kāi)始口服塞來(lái)昔布200 mg/次；術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵或局部貼芬太尼透皮貼；使患者術(shù)后能在近乎無(wú)痛的狀態(tài)下進(jìn)行康復(fù)鍛煉，提高患者的主觀感受和接受度[2]。

1.3.4 功能鍛煉 要求術(shù)后第2天開(kāi)始做下肢肌肉等長(zhǎng)功能鍛煉，48 h拔出引流后，扶助行器下床功能鍛煉（脛腓骨高位截骨患者3個(gè)月后視愈合情況下床活動(dòng)）；并進(jìn)行下肢膝關(guān)節(jié)伸屈功能鍛煉。

1.4 標(biāo)準(zhǔn)

觀察手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分、關(guān)節(jié)疼痛視覺(jué)評(píng)分法(VAS)。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

26例患者均獲得隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間為6～9個(gè)月，術(shù)后，HSS評(píng)分、VAS評(píng)分較前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中有2例關(guān)節(jié)鏡清理+腓骨截骨患者術(shù)后有腓總神經(jīng)刺激癥狀，隨訪(fǎng)半年逐漸消失，有一例屈曲攣縮全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，大腿內(nèi)收肌肌肉緊張，內(nèi)側(cè)疼痛，經(jīng)理療，功能鍛煉后緩解；隨訪(fǎng)患者術(shù)后無(wú)深靜脈血栓形成，無(wú)肺栓塞發(fā)生，無(wú)關(guān)節(jié)感染。

3 討論

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療終末期膝關(guān)節(jié)骨性炎的可靠治療方式；但有一些單間室骨性膝關(guān)節(jié)炎，病變局限在內(nèi)側(cè)、外側(cè)間室或是髕骨關(guān)節(jié)，主要是以?xún)?nèi)側(cè)間室為主，膝關(guān)節(jié)疼痛主要局限在單間室，活動(dòng)時(shí)疼痛明顯，有逐漸加重的趨勢(shì)，患者癥狀較重經(jīng)保守治療無(wú)效的需要手術(shù)治療。

該院自2016年7月以來(lái)，收治該類(lèi)患者26例；根據(jù)患者年齡，骨性關(guān)節(jié)炎內(nèi)翻畸形程度，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍；活動(dòng)量的要求等。分別行關(guān)節(jié)鏡清理＋腓骨截骨15例；脛腓骨高位截骨5例；單髁置換2例，全膝關(guān)節(jié)置換4例。取得良好的治療效果，跟個(gè)性化手術(shù)方式的選擇密不可分。

對(duì)于相對(duì)年輕膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎的患者，基于活動(dòng)量大及使用壽命的要求，一般采用膝關(guān)節(jié)鏡清理+腓骨截骨術(shù)或脛骨高位截骨術(shù)。關(guān)節(jié)鏡清理加腓骨近端截骨針對(duì)內(nèi)翻畸形小于15°的內(nèi)側(cè)間室膝關(guān)節(jié)炎效果顯著，通過(guò)關(guān)節(jié)鏡清理關(guān)節(jié)內(nèi)磨損軟骨，清除游離體，對(duì)內(nèi)側(cè)撕裂的半月板成型，切除增生的滑膜組織和炎性介質(zhì)，改善膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境，減少關(guān)節(jié)內(nèi)摩擦，對(duì)于早中期骨性關(guān)節(jié)炎療效肯定；但單純關(guān)節(jié)鏡清理，無(wú)法解決膝關(guān)節(jié)內(nèi)外受力不均的問(wèn)題，根據(jù)張英澤等[3]的膝關(guān)節(jié)不均勻沉降理論原理發(fā)現(xiàn)，患者骨質(zhì)疏松后，會(huì)發(fā)生不同程度的沉降，膝關(guān)節(jié)外側(cè)有腓骨支持，導(dǎo)致內(nèi)外側(cè)力線(xiàn)不均勻。我們?cè)陉P(guān)節(jié)鏡清理的基礎(chǔ)上，采取腓骨高位截骨減少膝關(guān)節(jié)外側(cè)支撐力來(lái)達(dá)到內(nèi)外側(cè)力線(xiàn)平衡，使力線(xiàn)輕度外移，從而取得了良好的治療效果[4]。但通過(guò)腓骨截骨來(lái)均衡內(nèi)外力線(xiàn)的平衡的作用非常有限，對(duì)于少數(shù)超過(guò)15°的內(nèi)翻畸形患者，下肢力線(xiàn)嚴(yán)重內(nèi)移，單純做腓骨截骨無(wú)法均衡下肢力線(xiàn)。為了糾正力線(xiàn)需采取脛腓骨高位截骨，將力線(xiàn)外移，達(dá)到內(nèi)外側(cè)間室力量分布均勻，增加健側(cè)間室的壓力，緩解病側(cè)壓力。HTO對(duì)力線(xiàn)有比較嚴(yán)格的要求，有研究表明截骨后內(nèi)翻超過(guò)2°或者外翻超過(guò)6°，手術(shù)失敗率會(huì)明顯提高，理想矯正角度應(yīng)在髖膝踝角度在183°～186°；力線(xiàn)落在膝關(guān)節(jié)正中或稍偏外的位置[5]。這和單髁膝關(guān)節(jié)置換力線(xiàn)要求稍有區(qū)別，一般UKA手術(shù)力線(xiàn)的要求有0°～2°的內(nèi)翻，力線(xiàn)落在關(guān)節(jié)中心或者偏內(nèi)的位置更為力線(xiàn)，否則會(huì)引起內(nèi)側(cè)假體塌陷或?qū)?cè)間室的退變。另外HTO對(duì)關(guān)節(jié)的活動(dòng)度沒(méi)有改善不明顯，UKA可以通過(guò)切除后方骨贅，去除增生來(lái)增加膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度[6]。脛腓骨高位截骨后，內(nèi)側(cè)間室壓力減少，血供適當(dāng)增加，為病側(cè)間室軟骨提供修復(fù)的內(nèi)環(huán)境。但HTO手術(shù)，是通過(guò)改變力線(xiàn)，增加外側(cè)間室壓力，改變髕骨關(guān)節(jié)軌跡來(lái)緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，對(duì)內(nèi)側(cè)軟骨的修復(fù)作用輕微，另外患者恢復(fù)周期相對(duì)較長(zhǎng)，有截骨后骨不連等并發(fā)癥，隨著年齡的增加截骨失敗率會(huì)明顯增加，這使該項(xiàng)手術(shù)有逐漸減少的趨勢(shì)。對(duì)于內(nèi)側(cè)間室軟骨明顯破壞的患者，年齡超過(guò)55歲，我們主張行UKA或者TKA手術(shù)，UKA手術(shù)有著相對(duì)嚴(yán)格的適應(yīng)證[6]，隨著醫(yī)療器械的發(fā)展和手術(shù)技術(shù)的提高，UKR手術(shù)手術(shù)適應(yīng)證進(jìn)一步擴(kuò)展，目前適應(yīng)證應(yīng)為單間室骨性關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻＜15°排除手術(shù)禁忌證[7]。叉韌帶不完整是否可以進(jìn)行單髁置換手術(shù)，存在爭(zhēng)議。我們?cè)陂_(kāi)展該項(xiàng)業(yè)務(wù)初期，暫時(shí)把叉韌帶不完整列為手術(shù)禁忌證。UKA手術(shù)有微創(chuàng)，恢復(fù)快，保留膝關(guān)節(jié)骨量以及保留本體感覺(jué)，認(rèn)可度高等優(yōu)點(diǎn)[8]。但由于手術(shù)適應(yīng)證的局限，對(duì)于55歲以上，膝關(guān)節(jié)周?chē)琴|(zhì)疏松，內(nèi)翻關(guān)節(jié)畸形超過(guò)15°。我們一般主張全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)。因?yàn)門(mén)KA手術(shù)可以更加徹底切除骨贅，對(duì)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行全方位的松解，達(dá)到軟組織平衡，恢復(fù)下肢力線(xiàn)和膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，根據(jù)對(duì)26例膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎外科治療發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎根據(jù)不同的患者，綜合考慮年齡，活動(dòng)量要求，骨質(zhì)情況以及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍,嚴(yán)格把握適應(yīng)證，設(shè)計(jì)個(gè)性化的手術(shù)方案，對(duì)下肢力線(xiàn)進(jìn)行精準(zhǔn)的重建，圍手術(shù)期階梯型鎮(zhèn)痛，預(yù)防深靜脈血栓及感染等并發(fā)癥，適當(dāng)?shù)目祻?fù)方案，才能達(dá)到滿(mǎn)意的治療效果。該次研究臨床效果顯著，但病例數(shù)較少，隨訪(fǎng)的時(shí)間短，將來(lái)需要更多的病例及隨訪(fǎng)來(lái)進(jìn)一步完善研究。這也是申請(qǐng)這項(xiàng)新技術(shù)的主要目的所在。