胸腺瘤手術(shù)治療及進(jìn)展

廖裕彬，馮家寧，陸劍豪

（廣東同江醫(yī)院心胸乳腺外科，廣東順德528300）

胸腺瘤，按組織學(xué)結(jié)構(gòu)，胸腺瘤可分為三種類型：1）含淋巴細(xì)胞80%以上為淋巴細(xì)胞型胸腺瘤；2）含梭形上皮細(xì)胞80%以上為上皮細(xì)胞型胸腺瘤；3）混合型即為淋巴上皮型。臨床分期目前臨床上常用1981年Masaoka［1］，分期主要依據(jù)臨床和病理上腫瘤是否浸透包膜和周圍組織器官。I期：包膜完整，無鏡下浸潤；Ⅱa期：包膜見鏡下浸潤；Ⅱb期：腫瘤浸潤周圍脂肪組織或與縱隔胸膜或心包黏連但未浸透；Ⅲa期：腫瘤浸潤臨近器官，未浸潤大血管；Ⅲb期：腫瘤浸潤臨近器官，已浸潤大血管；Ⅳa期：沿心包和胸膜播散；Ⅳb期：經(jīng)淋巴或血液播散。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組20例

男6例，女4例。臨床癥狀主要表現(xiàn)：咳嗽、胸痛、聲嘶、呼吸和吞咽困難、頸部淋巴結(jié)腫大、胸腔積液。多數(shù)患者胸部X線或CT檢查見縱隔塊影。手術(shù)途徑，胸骨正中切口7例。胸腔鏡輔助（VATS）3例

1.2 結(jié)果分析

本組均有X線、CT資料，病變部位以前中上縱隔多見。根據(jù)Masaoka臨床四期分期標(biāo)準(zhǔn)，I期2例，Ⅱ期5例，Ⅲ期3例。術(shù)后病理診斷為淋巴細(xì)胞型6例，上皮型2例，混合型2例。

2 臨床特點及診斷

胸腺瘤的臨床表現(xiàn)：胸腺瘤可發(fā)生于任何年齡段患者，但以成人為主，兒童罕見，無性別差異。大多數(shù)患者可自覺無癥狀。僅在偶然的X線檢查時發(fā)現(xiàn)。胸腺瘤常合并有副腫瘤綜合征：其中以重癥肌無力［2］最為常見。胸腺瘤的診斷要從病史、體征、臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查結(jié)果等方面綜合考慮。影像學(xué)檢查目前主要依靠CT［3］。CT作為胸腺瘤首選的影像學(xué)診斷方法之一，對臨床上胸腺瘤分類、分期、制定合理的治療計劃、估計預(yù)后具有重要價值，可明顯降低微小胸腺瘤的漏診率。

3 治療

3.1 治療方法

手術(shù)治療胸腺瘤除臨床證實腫瘤無法切除或胸外轉(zhuǎn)移者均應(yīng)及時手術(shù)治療。手術(shù)切除是治療胸腺瘤的首選方法。幾乎所有I期患者均可行肉眼或電視胸腔鏡下腫瘤完全切除，目前認(rèn)為所有胸腺瘤均具有潛在惡性。因此手術(shù)切除的原則是盡量完整切除腫瘤及胸腺。常規(guī)清掃縱隔脂肪組織（上至甲狀腺下極，下至膈肌，兩側(cè)至肺門膈神經(jīng)前緣的脂肪組織）。以減少因異位胸腺組織殘留而導(dǎo)致的術(shù)后復(fù)發(fā)。

目前我科常規(guī)采用的是前正中切口，經(jīng)正中部分胸骨劈開或全胸骨劈開視野開闊，能達(dá)到最大限度的顯露，能后完整清除縱隔胸腺組織及脂肪組織。對于較大腫瘤，侵襲性腫瘤及合并重癥肌無力的患者較為適用。前外側(cè)切口難以徹底清除胸腺組織及前縱隔脂肪組織，胸腺瘤合并重癥肌無力患者不宜采用。后外側(cè)切口顯露好，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，適用于術(shù)前診斷不明確或縱隔內(nèi)器官組織受累者。左右無名靜脈常和胸腺粘附或者包埋于腫瘤組織中，稍有不慎，就會有損失血管引起大出血的危險。對于胸腺瘤合并重癥肌無力或是與大血管黏連密切的患者，主張行經(jīng)正中部分胸骨劈開或全胸骨劈開途徑。

電視輔助胸腔鏡手術(shù)（VATS）［4］是目前最常見的微創(chuàng)手術(shù)方式，主要優(yōu)勢有：手術(shù)時間短、術(shù)中出血少、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥少、術(shù)后引流液少、術(shù)后恢復(fù)快等。但其在胸腺瘤治療中的地位尚存在有一些爭議。多數(shù)研究認(rèn)為，Masaoka分期I、Ⅱ期以及瘤體小于5 cm是胸腔鏡的手術(shù)適應(yīng)癥。亦有學(xué)者認(rèn)為腫瘤大小不應(yīng)作為胸腔鏡是否的禁忌標(biāo)準(zhǔn)，腫瘤的侵襲性才是決定因素［5］。

3.2 綜合治療

目前對侵襲性胸腺瘤及III～I(xiàn)va期患者主張術(shù)前化療、手術(shù)、術(shù)后化療或放療的綜合治療。術(shù)前的有效化療［6］可使腫瘤體積縮小，提高手術(shù)切除率。術(shù)后化療可延長侵襲性胸腺瘤患者的生存質(zhì)量及生存期。IV期患者術(shù)后酌情行放、化療。有研究結(jié)果表明對IlI—lva期患者術(shù)前進(jìn)行有效的化療可使腫瘤完全切除率提高22%～40%。術(shù)前有效化療可使腫瘤體積減小。分期下調(diào)，使部分無手術(shù)條件患者獲手術(shù)機(jī)會。

3.3 胸腺瘤的預(yù)后

胸腺瘤預(yù)后受多種因素的影響，腫瘤的浸潤性是最重要的預(yù)后因素。Nomori［7］研究發(fā)現(xiàn)，胸腺瘤組織中上皮細(xì)胞核面積越大，越易出現(xiàn)臨床進(jìn)展，易復(fù)發(fā)，預(yù)后差。其次，表皮因子受體是其預(yù)后因素之一，其在惡性胸腺瘤的陽性表達(dá)率顯著高于良性胸腺瘤；提示表皮生長因子受體與復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、預(yù)后不良有關(guān)。另外，手術(shù)完整程度也是一個預(yù)后因素，盡量多切除腫瘤，如果殘留病變在1~3 cm2范圍，術(shù)后根治性放療仍較好。

4 小結(jié)

隨著技術(shù)的不斷完善以及更新、更精細(xì)手術(shù)器械的出現(xiàn)，VATS輔助胸腺瘤切除RATS胸腺瘤等微創(chuàng)外科切除越來越發(fā)揮更大的作用，逐步成為治療臨床胸腺瘤的重要手段，而且在很多方面優(yōu)于傳統(tǒng)的開胸手術(shù)，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)胸腺瘤切除術(shù)的不足。目前胸腺瘤治療仍以手術(shù)完整切除為主的綜合治療，如何降低晚期胸腺瘤術(shù)后的復(fù)發(fā)率、提高患者長期生存率仍是今后臨床研究的主要方向。

［1］MASAOKAAYAMAKAWAY,NIWSH,et al.Thymectomyand maligncy［J］.Eurjcardiothoracsur,1994,8（5）:251-253.

［2］札俊,楊麗,劉東戈.胸腺瘤wH0新分類與重癥肌無力的關(guān)系［J］.中國神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志,2008,15（5）:384-391．

［3］張小鴿.胸腺瘤的CT分析及診斷價值［C］//四川省醫(yī)學(xué)會第四次血管介入學(xué)術(shù)會議、四川省抗癌協(xié)會腫瘤介入專委會第二屆學(xué)術(shù)會議、川東北第二屆介入放射學(xué)術(shù)會議論文集,成都:四川人民出版社,2009:182-185.

［4］雷躍昌.電視胸腔鏡手術(shù)的臨床應(yīng)用［C］//全國鐵路首屆胸心外科學(xué)術(shù)會議論文匯編.上海:中國鐵道學(xué)會,1998:51-52.

［5］李劍鋒,趙輝,李云,等.胸腔鏡切除治療巨大實性胸腺瘤［J］.中國微創(chuàng)外科雜志,2010,21（1）:69-83

［6］劉曉菊,邢祖林.胸腺瘤的臨床研究及化療進(jìn)展［J］.中華內(nèi)科雜志,1997,28:563

［7］薜志強(qiáng),王如文,蔣耀光.表皮生長因子受體在胸腺瘤中的表達(dá)及臨床意義［J］.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報,2001,23（5）:356.