微信群在骨科護理電子病歷書寫及質(zhì)量控制中的效果評價

王少娟

（佛山市中醫(yī)院病案室，廣東佛山528000）

護理病歷是護理人員實施護理過程的客觀記錄，既是臨床實踐工作的總結(jié)，也是病案資料的重要組成部分［1］；將計算機信息技術(shù)應(yīng)用于臨床護理記錄的護理電子病歷，具有書寫快捷、記錄清晰等優(yōu)點。隨著《醫(yī)療事故處理條例》中舉證責(zé)任倒置規(guī)定的頒發(fā)與實施，一份客觀、完整的護理電子病歷對維護醫(yī)患雙方利益必不可少［2］。護理電子病歷作為評價醫(yī)療護理質(zhì)量的重要資料，加強其書寫及質(zhì)量控制，對臨床、科研、教學(xué)、醫(yī)療安全等都有重要的作用。相關(guān)文獻(xiàn)報道［3］顯示，仍約有20%的護理病歷存在書寫不規(guī)范、體溫單漏填及醫(yī)護記錄不符等問題。微信已成為近年來使用最廣泛的信息溝通工具，通過網(wǎng)絡(luò)快速地發(fā)送信息，使人們之間的交流更加快捷、方便。我科應(yīng)用微信群對骨科四肢骨折護理電子病歷書寫及質(zhì)量控制進(jìn)行研究，建立護理電子病歷書寫過程管理模式，提高護理電子病歷質(zhì)量，取得了滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機抽取2017年3月至5月采用傳統(tǒng)方法進(jìn)行質(zhì)量控制的200份骨科四肢骨折護理電子病歷作為對照組，2017年6月至8月在傳統(tǒng)方法的基礎(chǔ)上應(yīng)用微信群進(jìn)行質(zhì)量控制的200份骨科四肢骨折護理電子病歷作為干預(yù)組，比較兩組護理電子病歷的書寫缺陷發(fā)生率及書寫質(zhì)量情況。

2017年3月至6月骨科護理人員共60名，年齡（28.3±3.72）歲；大專學(xué)歷33名，本科以上學(xué)歷27名；工作年限1~20年，在骨科工作時間為（8.6±4.33）年；均直接參與護理電子病歷的書寫，并掌握已安裝微信APP手機的使用。

1.2 方法

1.2.1 對照組

按骨科四肢骨折病人護理病歷書寫內(nèi)容及評價內(nèi)容進(jìn)行評價，由病案室質(zhì)控人員對歸檔電子病歷進(jìn)行檢查核對，發(fā)現(xiàn)缺陷，記錄整理后，通過當(dāng)面交流或電話聯(lián)系等方式通知當(dāng)事人進(jìn)行整改，直至符合護理電子病歷書寫要求。

1.2.2 干預(yù)組在傳統(tǒng)方法的基礎(chǔ)上應(yīng)用微信群進(jìn)行質(zhì)量管理。

（1）組建質(zhì)控小組微信群，由護士長擔(dān)任群主及組長，成員包括病案室質(zhì)控人員2名、骨科主任醫(yī)師2名、護士長1名及護士7名。組內(nèi)培訓(xùn)4 h，由病案室質(zhì)控人員關(guān)于護理電子病歷書寫相關(guān)內(nèi)容，包括病歷書寫的過程及合格標(biāo)準(zhǔn)、微信群的使用進(jìn)行講解；合理分工，骨科主任醫(yī)師提供專業(yè)醫(yī)學(xué)指導(dǎo)，護士長負(fù)責(zé)骨科護理人員的培訓(xùn)及管理，病案室質(zhì)控人員跟進(jìn)微信群干預(yù)的全過程并記錄分析發(fā)現(xiàn)的書寫缺陷及質(zhì)量情況；成員之間共同交流病歷書寫體會，達(dá)到全方位、多層次的病歷質(zhì)量監(jiān)控，減少醫(yī)護人員重復(fù)勞動，提高病歷書寫質(zhì)量。

（2）制定骨科四肢骨折病人護理病歷書寫流程圖，組織骨科護理人員進(jìn)行一次4 h的集中培訓(xùn)。由病案室質(zhì)控人員講解《病歷書寫基本規(guī)范》、《骨科患者護理電子病歷書寫質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》、《骨科四肢骨折病人護理病歷書寫流程圖》，群主指導(dǎo)微信群的操作方法，培訓(xùn)內(nèi)容考核合格方可上崗。

（3）護理電子病歷書寫過程：內(nèi)容包括入院評估（體溫單、入院護理評估單、護理問題、護理計劃）、首次護理記錄、病情記錄、出院記錄。

（4）護理病歷書寫質(zhì)量過程的控制：護長每天抽查2份四肢骨折病人護理病歷并填寫“骨科四肢骨折病人護理記錄過程監(jiān)控表”，病案室質(zhì)控人員不定期對護理病歷進(jìn)行抽查，填寫過程監(jiān)控表。

（5）病案室質(zhì)控人員發(fā)起群聊，邀請微信群質(zhì)控小組成員及骨科護理人員加入微信群聊；群成員昵稱為個人的真實姓名，不得使用其他難以辨識的昵稱；微信群“消息免打擾”模式設(shè)置為“OFF”狀態(tài)。該微信群專用于病案室和骨科之間溝通與病歷相關(guān)事宜，原則上不得發(fā)送其他無關(guān)內(nèi)容，群聊內(nèi)容一律嚴(yán)禁對外宣傳，不得隨意泄露患者相關(guān)信息。

（6）病歷質(zhì)控人員每天檢查核對隨機抽取的病歷，發(fā)現(xiàn)缺陷，記錄整理后于次日11:30-12:00上傳至微信群，提示有關(guān)當(dāng)事人及時整改，對于病歷缺陷頁進(jìn)行拍照上傳，同時在微信群內(nèi)強調(diào)問題整改要求，包括整改時間、內(nèi)容、書寫格式等，直接相關(guān)人員必須當(dāng)天回復(fù)信息已接收的反饋，整改后質(zhì)控人員再次查看核對直至符合護理電子病歷書寫要求。

（7）每周總結(jié)缺陷發(fā)生率，把共性問題歸類整理，于次周一16:00-16:30上傳至微信群，提醒全體群成員查閱學(xué)習(xí)。鼓勵每位群成員隨時把工作中遇到的問題上傳討論，共同尋找解決方案，必要時由科主任醫(yī)師及護士長提供專業(yè)指導(dǎo)。

1.3 效果評價

1.3.1 病歷書寫缺陷率

記錄兩組護理電子病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、入院護理評估單、護理記錄單的書寫缺陷。每份病歷中，1個項目記錄不全或1處記錄錯誤、漏簽名或簽名有誤或醫(yī)護記錄不符即分別計算1次缺陷。

1.3.2 病歷書寫質(zhì)量得分

根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》,一般護理記錄單書寫質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)量化表及護理病歷書寫質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我院骨科患者護理要點制定更加細(xì)化和可操作性強的“骨科患者護理電子病歷書寫質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)”。護理電子病歷評價項目包括：一般資料、各系統(tǒng)評估、護理問題、護理計劃、首次記錄及病程記錄6個維度，共18個條目。每個條目采用Likert 3級評分法，從“不符合”至“完全符合”分別計0～2分，得分越高表明病歷書寫質(zhì)量越好。該量表的Cronbach’s系數(shù)為0.837。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和分析，計數(shù)資料采用份數(shù)、百分比描述，組間比較采用X2檢驗；計量資料采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用t檢驗。

2 結(jié)果

病歷書寫缺陷率明顯降低，書寫質(zhì)量得分顯著提高，見表1，2。

表1 兩組病歷書寫缺陷率比較（份，%）

表2 兩組病歷書寫質(zhì)量得分比較（分，±s）

表2 兩組病歷書寫質(zhì)量得分比較（分，±s）

項目對照組干預(yù)組t值p值例數(shù)/n 200 200書寫質(zhì)量得分21.2±1.43 33.9±1.27-93.91 0.000

3 討論

3.1 應(yīng)用微信群有效降低骨科護理電子病歷的書寫缺陷率

表1結(jié)果顯示，兩組病歷書寫缺陷率比較，干預(yù)組的書寫缺陷率均低于對照組（p<0.01）。與周琦瑛［2］的研究結(jié)果一致，建立微信群作為護理電子病歷書寫工作的交流平臺，降低了缺陷發(fā)生率。護理人員的工作性質(zhì)較特殊，由于工作繁忙，可能存在盲目使用電腦的復(fù)制粘貼現(xiàn)象，又因為對病歷缺乏足夠的重視，書寫護理記錄時常缺乏連貫性。病歷終末質(zhì)控一直是病歷質(zhì)控工作的重點［4］，與傳統(tǒng)管理法相比，應(yīng)用微信群在病歷書寫過程開展質(zhì)控有著提高管理效率、降低人力成本支出的優(yōu)點［5］。當(dāng)發(fā)現(xiàn)書寫缺陷時，及時通過微信群傳達(dá)至當(dāng)事人，得到反饋并糾正，減少了工作繁忙時第三人的傳達(dá)或者電話通知的不便，節(jié)省了人力和時間；另一方面，進(jìn)行過程質(zhì)控，無需等待終末病歷完成再提交至病案室質(zhì)控，為骨科護理病歷管理實行環(huán)節(jié)質(zhì)量控制提供依據(jù)；微信群確保上傳內(nèi)容及時通知到科內(nèi)每位護士，從而及時整改完善病歷，提高了其書寫的準(zhǔn)確性，降低了病歷書寫的缺陷率。

3.2 應(yīng)用微信群有效提高骨科護理電子病歷的書寫質(zhì)量得分

表2結(jié)果顯示，兩組病歷書寫質(zhì)量得分比較，干預(yù)組顯著高于對照組（p<0.01）。與林紅［6］的研究結(jié)果相似，骨科實施護理病歷過程管理可提高護理病歷書寫質(zhì)量。微信群聊的方式，打破了時間、地點的限制，在群里討論時每個人可以暢所欲言，充分表達(dá)自己的看法，活躍了學(xué)習(xí)的氣氛。共享缺陷病歷的問題，讓護士共同學(xué)習(xí)；在書寫病歷時相互提醒，參與到質(zhì)控工作中來，從“被動接受”到“主動質(zhì)控”，明顯提高了護士的積極性和專業(yè)素質(zhì)，加強了病歷書寫質(zhì)量的監(jiān)控。骨科護理病電子歷書寫環(huán)節(jié)是質(zhì)量管理的基本框架和實施方案，將微信群應(yīng)用于骨科護理病歷的書寫過程中，通過對骨科護理病歷書寫現(xiàn)狀分析，明確骨科護理電子病歷書寫的各個環(huán)節(jié)、關(guān)鍵質(zhì)控點和影響書寫質(zhì)量的因素，保證護理電子病歷全面性、科學(xué)性，建立護理電子病歷書寫過程管理模式，從而提高護理電子病歷質(zhì)量。

4 小結(jié)

綜上所述，本研究應(yīng)用微信群在骨科護理電子病歷的書寫及質(zhì)量控制中，明顯降低了病歷書寫缺陷率，有效提高了病歷書寫質(zhì)量。展望后續(xù)研究可推廣微信群進(jìn)行病歷的書寫質(zhì)控至其他科室，定期對缺陷病歷作深入的問題匯總分析，如此反復(fù)以提高病案質(zhì)量。

［1］邢玉蓮.持續(xù)性改進(jìn)策略對危重癥患者護理病案質(zhì)量的影響［J］.中國傷殘醫(yī)學(xué),2014,22（8）:273-274.

［2］周琦瑛,張紅梅,游麗霞.微信群在護理電子病歷書寫及質(zhì)量控制中的應(yīng)用［J］.護理學(xué)報,2015,22（15）:17-19.

［3］李淑云,李蓮英.護理病歷書寫存在問題的分析及對策［J］.中國病案,2014,15（9）:25-26,78.

［4］錢亞芳,黃偉彩,陳威,等.以《侵權(quán)責(zé)任法》為視角的電子病歷法律問題思考［J］.中華醫(yī)院管理雜志,2013,29（2）:148-150.

［5］曹玉龍,張琴,徐曉明,等.微信在終末病案管理中的應(yīng)用探討［J］.中國病案,2016,17（10）:38-40.

［6］林紅.護理病歷過程管理在骨科護理病歷書寫質(zhì)量中的應(yīng)用分析［J］.中國醫(yī)院統(tǒng)計,2016,23（2）:157-158,160.