踝關(guān)節(jié)神經(jīng)阻滯在足部骨科手術(shù)中的運(yùn)用研究及分析

林潔，周英

上海復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院麻醉科，上海 201700

足部損傷，在骨科并不少見，臨床上，多行手術(shù)治療，而麻醉方式是影響手術(shù)療效的一大因素，是手術(shù)順利安全完成的保障。在此，該文2015年9月—2017年12月間回顧性分析了72例患者的臨床資料，研究分析踝關(guān)節(jié)神經(jīng)阻滯在足部骨科手術(shù)中的運(yùn)用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析該院收治的72例足部骨科手術(shù)患者，39例男性患者，33例女性患者，最小18歲，最大53 歲，平均（34.5±6.91）歲。 術(shù)前，ASA 分級為 1～3 級，31例為足部閉合性骨折。手術(shù)類型：27例足部骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)；16例術(shù)后內(nèi)固定拆除；14例足背部撕裂傷清創(chuàng)術(shù)；10例足背部腱鞘囊腫切除術(shù)；5例拇趾截除。72例患者，9例合并高血壓，7例合并糖尿病，3例合并冠心病。排除嚴(yán)重外周神經(jīng)病變、局部感染、麻醉過敏者。

1.2 方法

該組72例患者，均進(jìn)行踝關(guān)節(jié)神經(jīng)阻滯，術(shù)前30 min，取仰臥位，踝關(guān)節(jié)下墊一軟物，調(diào)整高度，便于手術(shù)操作，隨后，肌注苯巴比妥鈉0.1 g，術(shù)中，需阻滯的踝關(guān)節(jié)神經(jīng)包括5根，常規(guī)消毒后，麻醉操作阻滯支配神經(jīng)，麻醉藥選用1.33%利多卡因，無需添加腎上腺素：①深神經(jīng)：位于拇長伸肌腿與脛前肌腿間，足背屈，外伸第一拇趾，便于尋找。脛前動脈外側(cè)與拇長伸肌腿、脛前肌腿間作為進(jìn)針部位，進(jìn)針時(shí)，慢慢推注，直到觸及脛骨，依據(jù)患者身體情況，考慮患者病情，注入5～10 mL局麻藥。②腓淺神經(jīng)與隱神經(jīng)：腓淺神經(jīng)，包括腓淺神經(jīng)與腓深神經(jīng)，隱神經(jīng)，經(jīng)由股薄肌與縫匠肌間突出，分支位于小腿內(nèi)側(cè)、膝關(guān)節(jié)、足內(nèi)側(cè)緣皮膚。麻醉阻滯中，從內(nèi)踝至外踝，基于脛前皮下半環(huán)狀下，注入10 mL局麻藥。③脛后神經(jīng)：經(jīng)由后踝內(nèi)進(jìn)針，沿著脛后動脈，朝著下方進(jìn)針，觸及骨質(zhì)后，退針約1 cm，呈扇形，注入5～10 mL局麻藥。④腓腸神經(jīng)：主要位于小腿后區(qū)，于外踝與腿根間進(jìn)針，針尖指向后踝，觸及骨質(zhì)后，退針，注入5 mL局麻藥。

1.3 療效評定

評價(jià)麻醉阻滯效果：①優(yōu)：手術(shù)操作中，無疼痛，無不適癥狀。②良：手術(shù)操作時(shí)，伴有輕微疼痛，需少量追加局麻藥，或者靜脈輔助給藥，手術(shù)方可順利完成。③差：手術(shù)操作中，伴有明顯疼痛，需改變麻醉方式，方可順利完成手術(shù)[1]。

2 結(jié)果

該組72例患者，5～10 min阻滯完全， 平均 （7.1±1.03）min，鎮(zhèn)痛時(shí)間持續(xù) 45～87 min，平均（66.3±5.91）min。麻醉阻滯對心率及血壓無明顯影響，且未出現(xiàn)并發(fā)癥。另外，評價(jià)麻醉效果，72例患者中，59例優(yōu)，占81.94%（59/72），13 例良，18.06%（13/72）， 無一例差。另外，平均血壓（MBP）為（90.4±5.01）mmHg，心率為（77.3±3.91）次/min，術(shù)后 VAS 疼痛評分為（2.3±0.37）分，麻醉藥用量為（51.3±3.49）mg。

3 討論

足部，是極易受到創(chuàng)傷的部位，對患者日常生活造成一定影響，降低患者生活質(zhì)量。近些年，“生物-心理-社會”醫(yī)療模式大力推廣，醫(yī)療水平不斷提升，手術(shù)操作日漸成熟，成為疾病治療的重要手段，大大提高了疾病診治效率。麻醉阻滯（block anesthesia），指將局部麻醉藥注射至神經(jīng)干或主要分支范圍，阻斷神經(jīng)末梢的傳入刺激，促使該神經(jīng)分布區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用。麻醉阻滯，麻醉區(qū)域廣泛，可避免多次注射帶來的疼痛，藥物用量少，麻醉完全，作用深，且維持時(shí)間長，在臨床應(yīng)用較為廣泛[2]。

近些年，在各種因素的作用下，足部損傷患者數(shù)量逐年升高，接受足部骨科手術(shù)的患者數(shù)量不斷增多。麻醉，作為手術(shù)操作的重要環(huán)節(jié)，是影響手術(shù)成功與否的一大因素，影響了臨床醫(yī)師的普遍關(guān)注，成為臨床醫(yī)師探討的重要話題之一。 踝關(guān)節(jié) （ankle joint），也稱距骨小腿關(guān)節(jié)，由脛、腓骨下端關(guān)節(jié)面、距骨滑車構(gòu)成[3]。神經(jīng)阻滯，指經(jīng)由神經(jīng)干、叢、節(jié)的周圍，注射局麻藥，阻滯其沖動傳導(dǎo)，使其支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用。踝關(guān)節(jié)神經(jīng)阻滯，是一種阻滯方式，適用于足部簡單骨科手術(shù)。

以往，足部手術(shù)，多選用腰麻或硬膜外麻醉，但是，針對短小骨科手術(shù)，如單純截趾、淺表撕脫傷、閉合骨折、局部腫塊等，或者是伴有心臟病、高血壓、糖尿病及年老體弱患者等，關(guān)于麻醉方式的選擇，仍存在顧慮。足踝部，解剖結(jié)構(gòu)特殊，有5條神經(jīng)支配足，基于踝關(guān)節(jié)位置，均可進(jìn)行阻滯，對此，臨床醫(yī)師及專家學(xué)者開始探討研究踝關(guān)節(jié)神經(jīng)阻滯在足部骨科手術(shù)中的運(yùn)用。

該研究中，回顧性分析72例患者的臨床資料，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，（7.1±1.03）min阻滯完全， 鎮(zhèn)痛時(shí)間持續(xù)（66.3±5.91）min，阻滯麻醉對血壓、心率無明顯影響，無并發(fā)癥。同時(shí)，72例患者，59例優(yōu)（81.94%），13例良（18.06%），0 例差。 除此之外，患者平均血壓（MBP）為（90.4±5.01）mmHg，心 率 為 （77.3±3.91）次/min，術(shù) 后VAS 疼痛評分為（2.3±0.37）分，麻醉藥用量為（51.3±3.49）mg。足部骨科手術(shù)，行踝關(guān)節(jié)神經(jīng)阻滯，準(zhǔn)確定位，對于不熟悉者，麻醉前，可在踝部，用亞甲藍(lán)做標(biāo)記。麻醉過程中，根據(jù)手術(shù)情況，結(jié)合神經(jīng)支配區(qū)域，適量增減特定點(diǎn)麻醉藥用量。同時(shí)，麻醉前，需考慮手術(shù)范圍，不應(yīng)該超出踝關(guān)節(jié)。

足部骨科手術(shù)中，相比腰麻或硬膜外麻醉，踝關(guān)節(jié)神經(jīng)阻滯具有以下幾方面的優(yōu)點(diǎn)：①根據(jù)手術(shù)部位，考慮相應(yīng)神經(jīng)分布，予以阻滯，可減少局麻藥用量，減輕毒副作用，成功率高。②操作簡單且快捷，一次用藥便可滿足手術(shù)操作，對技術(shù)要求不高，手術(shù)操作者便可完成。③椎管內(nèi)麻醉禁忌癥對踝關(guān)節(jié)神經(jīng)阻滯無明顯影響，如腰椎損傷、合并其他嚴(yán)重疾病、未禁飲食等。④安全可靠，并發(fā)癥少（如神經(jīng)炎、局麻藥中毒、局部血腫），對呼吸及循環(huán)系統(tǒng)影響小，生命體征平穩(wěn)，便于術(shù)中管理。⑤踝關(guān)節(jié)神經(jīng)阻滯中，阻滯處多位于動脈末端，術(shù)中，無需添加腎上腺素，緩解皮下浸潤時(shí)對皮膚血運(yùn)的干擾，有助于創(chuàng)口愈合。

綜上所述，足部骨科手術(shù)，予以踝關(guān)節(jié)神經(jīng)阻滯，麻醉效果顯著，毒副作用少，麻醉藥用量少，操作簡單快捷，應(yīng)用價(jià)值高，值得推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1]沈麗萍.踝關(guān)節(jié)神經(jīng)阻滯在足部骨科手術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床合理用藥雜志,2011,4(33):89.

[2]陳江湖,鄭曉春,李榮鋼,等.超聲引導(dǎo)下踝關(guān)節(jié)周圍神經(jīng)阻滯在足部清創(chuàng)手術(shù)中的應(yīng)用[J].創(chuàng)傷與急診電子雜志,2013,1(3):22-25.

[3]劉軍,張曄,許向東.踝關(guān)節(jié)神經(jīng)阻滯在足部骨科手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2013,16(22):111.