社會角色理論視角下對醫(yī)患沖突的探究

(四川大學(xué)公共管理學(xué)院　四川　成都　610000)

近年來，國內(nèi)醫(yī)患矛盾日益加深，醫(yī)鬧事件愈演愈烈，醫(yī)患關(guān)系成為了引發(fā)社會廣泛關(guān)注的熱門話題。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計，從2006年至2010年，全國醫(yī)鬧事件呈現(xiàn)出不斷上升的趨勢，僅2010年就發(fā)生了“醫(yī)鬧”事件17243起，比2004年翻了一倍多。如何緩解醫(yī)患沖突，促進醫(yī)患之間的良性互動，已經(jīng)成為當(dāng)今社會亟需解決的重大問題。本文旨在從社會學(xué)的角度分析醫(yī)患社會角色在社會發(fā)展過程中的轉(zhuǎn)變，探索醫(yī)患沖突的產(chǎn)生機制，以尋求相應(yīng)的解決策略。

一、醫(yī)患社會角色的轉(zhuǎn)變帶來醫(yī)患關(guān)系的演變

在社會經(jīng)濟、政治、文化的發(fā)展中，各種新的社會角色及不同影響因素的卷入，使醫(yī)患之間的關(guān)系呈現(xiàn)出由簡單到復(fù)雜，由單一屬性到多重屬性，由單層主體到多層主體的變化發(fā)展趨勢。

(一)“主動—被動型”醫(yī)患關(guān)系

在計劃經(jīng)濟時代，我國農(nóng)村實行合作醫(yī)療制度，城鎮(zhèn)以公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療為主體。醫(yī)療支出主要由集體承擔(dān)，醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)具有社會福利的社會屬性。這一期間醫(yī)患關(guān)系主要表現(xiàn)為一種倫理關(guān)系。醫(yī)生具有絕對的權(quán)威，患者表現(xiàn)為絕對的服從。醫(yī)生和患者之間的關(guān)系為“主動—被動型”?；颊邔︶t(yī)生的信任度高，依從性也高。這種社會關(guān)系結(jié)構(gòu)簡單，層次單一。

(二)“合作—指導(dǎo)型”醫(yī)患關(guān)系

八十年代初期，我國進行了醫(yī)療體制改革，國家放權(quán)讓利，擴大了醫(yī)院的自主權(quán)。醫(yī)療機構(gòu)開始轉(zhuǎn)向市場化發(fā)展。經(jīng)濟因素的卷入，淡化了醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的社會屬性，賦予了醫(yī)患之間經(jīng)濟關(guān)系的性質(zhì)。醫(yī)生和患者開始產(chǎn)生直接的利益交換，患者的就醫(yī)行為變成了一項經(jīng)濟活動。醫(yī)療收入作為醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟來源的一項重要指標(biāo)，要求醫(yī)生在履行治病救人的基本職能的同時，為醫(yī)院創(chuàng)造更多的經(jīng)濟效益，這一定程度上導(dǎo)致了開大處方，大檢查等過度醫(yī)療現(xiàn)象的產(chǎn)生。同時，患者的身份由被救助者變成了消費者，開始以經(jīng)濟投入的多少來衡量自己可能取得的健康效益，于是滋生了“送紅包”現(xiàn)象。此外，患者可以依據(jù)自己的經(jīng)濟實力，自主選擇醫(yī)院和醫(yī)生。加之現(xiàn)代社會信息的膨脹，使患者對疾病的評判能力有所提高，醫(yī)生不再是具有絕對權(quán)威的權(quán)力主導(dǎo)者，患者和醫(yī)生的關(guān)系開始向“合作—指導(dǎo)型”轉(zhuǎn)變。

(三)“共同參與型”醫(yī)患關(guān)系

除了經(jīng)濟因素，一系列醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)的出臺，賦予了醫(yī)患間法律關(guān)系的性質(zhì)，將醫(yī)患間傳統(tǒng)的道德約制上升到了法律規(guī)制。2010年施行的《侵權(quán)責(zé)任法》確定醫(yī)患關(guān)系為平等的醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系，并對醫(yī)患之間的權(quán)利義務(wù)進行了明確的界定，從法制上規(guī)范了雙方的行為，平衡了醫(yī)患之間的權(quán)利關(guān)系，醫(yī)患之間的關(guān)系逐步變成了“共同參與型”。

二、醫(yī)患沖突的產(chǎn)生機制

(一)醫(yī)患的角色認知沖突

美國著名社會醫(yī)學(xué)家帕森斯在其著作《社會系統(tǒng)》中提出了病人角色理論。他認為：“一個病人和他或她的患者之間的關(guān)系是基于病人幫助患者有效地處理健康問題這一基礎(chǔ)之上?；颊吲c醫(yī)生通力合作，醫(yī)生則盡可能使患者恢復(fù)到正常功能的水平。但是，醫(yī)患之間往往存在因為角色差異而帶來的認知沖突。”這種認知沖突包括了醫(yī)患雙方因不同的醫(yī)學(xué)知識水平導(dǎo)致的對疾病診療過程的認知差異以及醫(yī)患雙方對患者個體重視程度的認知差異。

疾病的產(chǎn)生到顯示出征兆有一個病理的發(fā)展進程，而患者大多不清楚這其中的發(fā)生機制，只能依據(jù)身體的主觀感受選擇進行治療評判，往往導(dǎo)致對醫(yī)生治療意見產(chǎn)生懷疑。尤其在缺乏信任的醫(yī)患間，當(dāng)醫(yī)生提出的治療方案超出患者的預(yù)期時，患者就會懷疑醫(yī)生為了謀求經(jīng)濟利益夸大病情嚴(yán)重程度，實施沒有必要的治療方案，在疾病沒有進一步惡化的時候，不遵從醫(yī)生的建議。而如果患者恰巧轉(zhuǎn)而從其他醫(yī)生處尋求到了醫(yī)療費用更低的治療措施時，更會產(chǎn)生嚴(yán)重的被欺騙感，進一步加深醫(yī)患矛盾，這在2011年的“八毛門”事件上展現(xiàn)得淋漓盡致。

再者，疾病的治療過程其實也就是醫(yī)生依據(jù)其醫(yī)學(xué)知識及臨床經(jīng)驗對疾病進行的一個主觀判斷，本身就具有局限性，而治療方案的療效也具有個體差異，對于醫(yī)生來說，他們只能依據(jù)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和治療指征，在當(dāng)時的病理情況下采取最優(yōu)的治療方案，沒有辦法完全控制治療結(jié)果。對于治療過程中的小概率并發(fā)癥和后遺癥，醫(yī)生眼中的不可避免的治療風(fēng)險，往往被患者歸咎于醫(yī)生的失職，引發(fā)醫(yī)患沖突。

此外，醫(yī)患雙方對患者個體的重視程度也存在認知差異。對于醫(yī)生來說，病人只是他的一個病例，他需要在很多病人中平衡時間和精力。而對于以自我為中心的病人，他就是唯一的，希望能夠引起醫(yī)生更多的關(guān)注與重視。就醫(yī)過程中，病人對醫(yī)生的期望和醫(yī)生能給予病人的投入是不對等的。加之處于疾病狀態(tài)這一“非常態(tài)”的病人心理脆弱，容易情緒失控，行為不理智，如果醫(yī)生不能讓患者產(chǎn)生情緒上的共鳴，他們就會覺得醫(yī)生沒有盡力，產(chǎn)生責(zé)備心理，放大醫(yī)生責(zé)任，情節(jié)嚴(yán)重者更有可能產(chǎn)生報復(fù)心理，引發(fā)過失傷人事件，損害醫(yī)患關(guān)系。

(二)醫(yī)患角色轉(zhuǎn)變沖突

在生物醫(yī)學(xué)二元論時代，受自然觀的影響，人們認為心理或精神方面的東西是主觀的，不具有科學(xué)性，因此，醫(yī)學(xué)上主要研究人體內(nèi)生物學(xué)的機理變化，將人的生理與心理因素完全割裂開來。這時候的醫(yī)生扮演的是專家角色，認為普通人根本無法了解那些諱莫如深的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識和技能，所以醫(yī)生享有絕對判斷和決策權(quán)，患者只能選擇依從而不能提出質(zhì)疑。這種模式忽略了患者作為另一個主體的主動性，忽略了患者的心理因素和社會因素對軀體疾病產(chǎn)生的重要影響。

20世紀(jì)，醫(yī)學(xué)模式進入了整體論階段。整體論認識到了心理和社會因素對于疾病的重要影響，認為患者對自身疾病的治療也是有貢獻作用的，醫(yī)生只有與患者形成合作的伙伴關(guān)系，才能產(chǎn)生最好的治療效果。這種醫(yī)療模式強調(diào)醫(yī)患溝通，但是診療的決策權(quán)依然掌控在醫(yī)生手里。

21世紀(jì)，隨著健康知識的普及和人們健康意識的不斷覺醒，消費者權(quán)利保護主義這一醫(yī)學(xué)模式逐漸被人們所認可和接受。這一模式強調(diào)患者的主動性，醫(yī)生讓渡了控制權(quán)，從決策者變成服務(wù)者，患者可以理性地選擇接受或拒絕醫(yī)生的診療意見，為自己的行為選擇承擔(dān)責(zé)任。醫(yī)生的終極目標(biāo)不再是以疾病為中心，“治愈”患者，而是以患者為中心，讓他們“滿意”。

三種模式的發(fā)展演變，一步步提升了患者的地位，強調(diào)了醫(yī)生在治療過程中對患者作為一個具有主動性的人的關(guān)注，強調(diào)了醫(yī)療服務(wù)中的人本主義關(guān)懷。這種醫(yī)患關(guān)系的轉(zhuǎn)變，要求醫(yī)生放棄傳統(tǒng)的高高在上的救助者心態(tài)，把患者作為一個人格上與之相平等的主體，給予尊重和重視，如果醫(yī)生不能適應(yīng)這種角色轉(zhuǎn)變，仍然以不可侵犯的醫(yī)者的權(quán)威壓制患者，就容易引發(fā)醫(yī)患矛盾。

(三)醫(yī)生的社會角色沖突

存在于社會網(wǎng)絡(luò)中的人都同時承擔(dān)了不同的社會角色，而不同的社會角色間或者某一個社會角色內(nèi)部也會產(chǎn)生沖突。對于醫(yī)生來說，單就醫(yī)療領(lǐng)域，他們處在患者、醫(yī)院、政府、藥品供應(yīng)商等多個不同利益主體搭建的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)之中。醫(yī)院要求醫(yī)生不僅注重醫(yī)院的社會效益，還要創(chuàng)造更多的經(jīng)濟效益；政府期待醫(yī)生扮演具有社會價值導(dǎo)向性的公益人角色，為國民的健康保障承擔(dān)責(zé)任；藥品供應(yīng)商把醫(yī)生當(dāng)作謀求醫(yī)療產(chǎn)品的利潤的商業(yè)合作伙伴。這些不同的社會期望內(nèi)部及社會期望之間的相互矛盾和沖突，帶來了醫(yī)生自身的社會角色沖突，醫(yī)生的自我的角色沖突又會牽制到與患者之間的社會關(guān)系，引發(fā)醫(yī)患沖突。

此外，患者對醫(yī)生也存在過高的角色期望，他們要求醫(yī)生不僅要具備高水平的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識和技能，還要掌握社會學(xué)、心理學(xué)等其他學(xué)科的知識，在診療過程中，既要關(guān)注治療手段，又要照顧他們的心理需求。而醫(yī)學(xué)的專業(yè)知識和技能的獲得必須耗費大量的時間、金錢和精力，在這種情況下，醫(yī)生已經(jīng)沒有多余的時間和精力來投入心理學(xué)、社會學(xué)等領(lǐng)域，這給醫(yī)生帶來了巨大的壓力，產(chǎn)生了醫(yī)患關(guān)系中醫(yī)生角色的內(nèi)部沖突。

三、和諧醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建

(一)醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)的完善

由于醫(yī)患之間認知的差異，醫(yī)患沖突是不可避免的客觀存在。醫(yī)患雙方從自我認知出發(fā)產(chǎn)生的社會行為難免會出現(xiàn)偏頗，這就需要完善的法律法規(guī)來對雙方的權(quán)利與義務(wù)進行界定和規(guī)范。醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)的制定，一是要考慮到醫(yī)患關(guān)系的動態(tài)性，與時俱進。對于發(fā)展中的醫(yī)患關(guān)系，法律制定機構(gòu)要有突破傳統(tǒng)的創(chuàng)新性和對于醫(yī)患關(guān)系變化的敏感性。二是要平衡各主體之間的利益關(guān)系，對牽涉到醫(yī)方和患方及其中間組織行為進行明確的規(guī)范，把醫(yī)生從社會角色沖突的壓力中釋放出來。三是要考慮倫理維度，醫(yī)療行為與健康的基本人權(quán)息息相關(guān)，這其中包含了不可忽視的道德因素，所以在強硬的法律法規(guī)面前，又要留有余地，特殊問題特殊處理。

(二)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德規(guī)范

不管醫(yī)患關(guān)系如何發(fā)展，醫(yī)生治病救人的社會功能是不會變的。醫(yī)生高尚的的職業(yè)道德標(biāo)準(zhǔn)是由其職業(yè)屬性所決定的，也是醫(yī)患間信任搭建的重要倚靠。保持生命的健康是人的剛性需求，也是公眾關(guān)注的焦點問題，醫(yī)務(wù)工作者的診療行為時常暴露在大眾的視野內(nèi)。醫(yī)患之間的關(guān)系由雙方的整體所承系，卻又極易受單個個體的影響。個別醫(yī)生的失范行為往往導(dǎo)致整個醫(yī)生群體社會形象的崩塌，引發(fā)醫(yī)患間的信任危機。構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，要求醫(yī)生在經(jīng)濟利益的誘惑下，堅守醫(yī)者的職業(yè)道德規(guī)，在公眾視野中樹立良好的醫(yī)務(wù)工作者形象。此外，醫(yī)患關(guān)系是雙向的，在強調(diào)醫(yī)者的職業(yè)道德規(guī)范的同時，患者的就醫(yī)素質(zhì)也不容忽視。

(三)醫(yī)務(wù)社會工作者的參與協(xié)調(diào)

醫(yī)務(wù)工作者具有醫(yī)生所缺乏的社會學(xué)、心理學(xué)知識，可以在疾病診療的過程中與醫(yī)生形成互補，協(xié)助醫(yī)生治療，為患者提供咨詢服務(wù)，緩解心理壓力。作為獨立于醫(yī)方和患方的第三方，醫(yī)療社會工作者要保持價值中立，贏取醫(yī)生和患者的信任，對患者治療過程促進醫(yī)患之間的有效溝通。同時，醫(yī)務(wù)工作者還要充當(dāng)醫(yī)療信息的傳播者形象，減少醫(yī)患之間的信息不對稱性。除了普及醫(yī)學(xué)知識，幫助患者提高對疾病的理解，還要為患者提供醫(yī)療資源信息，擴大患者對于醫(yī)院和醫(yī)生的選擇范圍，此外，為患者提供正規(guī)的維權(quán)途徑，減少患者因為缺乏有效的維權(quán)途徑而選擇醫(yī)鬧。

(四)新聞媒體的正確價值導(dǎo)向

大眾媒體作為公眾獲取信息的主要途徑，扮演著塑造和引導(dǎo)輿論思潮的重要社會功能。應(yīng)發(fā)揮大眾媒體的有效作用，宣傳普及醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)及醫(yī)學(xué)知識，加強醫(yī)療服務(wù)的風(fēng)險性宣傳，提升患者對疾病診療的認知水平及主體責(zé)任感。在面對醫(yī)療糾紛或事件時，新聞媒體應(yīng)保持客觀、公正、謹(jǐn)慎的態(tài)度，準(zhǔn)確發(fā)布信息，營造良好的社會氛圍，切忌斷章取義、煽風(fēng)點火，甚至為了博人眼球故意夸大或違背事實進行報道，引發(fā)公眾群體情緒，在本來就已經(jīng)很敏感的醫(yī)患關(guān)系間，激發(fā)更大的矛盾。