瓣膜置換同期雙極射頻消融治療心房顫動(dòng)的早期療效分析

賴軼權(quán)， 匡 鋒， 郭宏偉， 黃 建， 孔維生， 單忠貴

心房顫動(dòng)(atrial fibrillation,AF)是臨床上最常見的心律失常，器質(zhì)性心臟病患者合并AF的比例可高達(dá)60%以上，其主要危害是血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)增加、心排血量降低以及顯著增加心力衰竭的發(fā)生率和死亡率[1-3]。近年來，對(duì)心臟瓣膜病合并AF的患者，在進(jìn)行瓣膜置換術(shù)同期雙極射頻消融治療AF，療效確切，并發(fā)癥少[4-5]。本研究回顧性分析筆者科室近3年瓣膜置換同期雙極射頻消融治療AF的早期療效，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 收集2013年1月-2016年3月筆者醫(yī)院接收的心臟瓣膜病合并AF患者中隨機(jī)抽取122例作為臨床研究資料。其中男性42例，女性80例，年齡中位數(shù)50歲(28～76歲)，患者的左心房直徑中位數(shù)52 mm(39～71 mm)，其中37例患者的左心房直徑>60 mm，AF的持續(xù)時(shí)間為6月～18年。122例中，84例進(jìn)行二尖瓣置換，38例進(jìn)行雙瓣膜置換的患者，同期行左房血栓清除術(shù)42例、三尖瓣成形術(shù)52例。術(shù)前心功能(NYHA分級(jí))：Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ級(jí)的患者分別有35，67，20例，其中16例患者合并栓塞病史。對(duì)患者采用Atricure 雙極射頻消融系統(tǒng)對(duì)AF進(jìn)行治療。按照患者是否愿意在瓣膜置換同期行雙極射頻消融治療進(jìn)行分組，其中同意進(jìn)行同期雙極射頻消融治療的患者70例為觀察組；不同意同期進(jìn)行雙極射頻消融治療的患者52例為對(duì)照組。

1.2方法 全部手術(shù)均在全身麻醉低溫體外循環(huán)下進(jìn)行，胸骨正中切口，分別在升主動(dòng)脈根部插管、上下腔靜脈直角插管建立中低溫體外循環(huán)。在阻斷升主動(dòng)脈及上下腔靜脈后灌注HTK液進(jìn)行心肌保護(hù)。心臟停跳完全后觀察組先進(jìn)行雙心房雙極射頻消融術(shù)治療AF。術(shù)中按照Cox-MazeⅢ的切割和縫合路線，游離四根肺靜脈，切斷Marshall韌帶，分別在肺靜脈入左心房開口處、左心耳以Atricure雙極射頻消融儀進(jìn)行透壁射頻消融術(shù)，自右心耳至近下腔靜脈處剪開右房壁，用Atricure雙極射頻消融儀分別向上下腔靜脈、上下腔靜脈連線中點(diǎn)、三尖瓣前瓣環(huán)中點(diǎn)行迷宮狀透壁射頻消融，再沿左心房房間溝切開左心房，分別向左心耳、二尖瓣后瓣環(huán)中點(diǎn)、垂直于左右肺靜脈連線中點(diǎn)等部位行左房壁迷宮狀透壁射頻消融術(shù)，縫閉左心耳切口。以上消融路徑各進(jìn)行3～5次消融不等，總時(shí)間20～30 min，射頻消融完成后進(jìn)行常規(guī)置換瓣膜手術(shù)。

術(shù)后常規(guī)放置心外膜臨時(shí)起搏導(dǎo)線，連接臨時(shí)性起搏器，維持心室率在90～110 min-1。術(shù)后當(dāng)日常規(guī)將胺碘酮采用微量泵持續(xù)泵入，一般給予0.5～1.0 mg/min劑量持續(xù)泵注。當(dāng)患者氣管插管拔除后采用口服胺碘酮的方式進(jìn)行治療(200～600 mg/d)，靜脈用胺碘酮漸減停，根據(jù)患者心率及心電圖復(fù)查情況，調(diào)整胺碘酮口服用量，一般需要堅(jiān)持口服3月。如并發(fā)AF消除不完全或復(fù)發(fā)，應(yīng)繼續(xù)服用胺碘酮3月。瓣膜置換術(shù)后常規(guī)口服華法林抗凝治療。對(duì)照組患者的心臟瓣膜病常規(guī)進(jìn)行相關(guān)的瓣膜置換手術(shù)。

1.3觀察指標(biāo) 分別記錄2組患者在機(jī)械通氣時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)治療病房(intensive care unit,ICU)停留時(shí)間、惡性心律失常率、左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)及左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end-diasolic diameter,LVDd)指標(biāo)。分別在術(shù)前、術(shù)后當(dāng)日、出院日對(duì)患者進(jìn)行普通心電圖檢查及術(shù)后常規(guī)心臟彩色多普勒超聲心動(dòng)圖檢查。復(fù)查分別在出院后1，3，6，12月時(shí)進(jìn)行，根據(jù)患者的心電圖及心臟彩色多普勒超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果，對(duì)治療效果進(jìn)行分析。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0軟件處理，計(jì)量資料采用表示，統(tǒng)計(jì)處理采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1一般情況比較 觀察組70例中，無手術(shù)死亡病例，圍術(shù)期低心排血量綜合征3例、腎功能不全3例、切口愈合不良3例、開胸探查止血2例、三度房室傳導(dǎo)阻滯2例。對(duì)照組52例中，無手術(shù)死亡病例，圍術(shù)期低心排血量綜合征2例、開胸探查止血2例，切口愈合不良1例、心室顫動(dòng)1例。出現(xiàn)并發(fā)癥的患者給予安裝主動(dòng)脈球囊反搏、再次開胸止血、植入永久性起搏器、血液透析、胸外心肺復(fù)蘇電擊除顫等緊急對(duì)癥治療后，均痊愈出院。

2.2術(shù)后療效指標(biāo)情況 觀察組的機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間、惡性心律失常率以及LVEF優(yōu)于對(duì)照組；術(shù)后2組LVDd指標(biāo)比較，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

2.3近期療效情況 術(shù)后近期各個(gè)階段觀察組患者的轉(zhuǎn)竇率均顯著優(yōu)于對(duì)照組患者(表2)。

表1 術(shù)后療效指標(biāo)比較

LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)； LVDd：左心室舒張末期內(nèi)徑.

表2 2組患者的近期療效情況比較

3 討 論

AF是器質(zhì)性心臟病最常見的并發(fā)癥之一，左心房增大伴有AF是心臟瓣膜器質(zhì)性病變發(fā)展而導(dǎo)致的結(jié)果，其發(fā)生率隨左心房增大和年齡增長而增加[6-7]。AF的危害性較大，不僅會(huì)增加血栓栓塞、腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，而且會(huì)減低患者的心臟功能，降低其生活質(zhì)量，因此，對(duì)于心臟瓣膜病合并的AF，同期應(yīng)用射頻消融治療很有必要[8-9]。當(dāng)前AF的主要治療措施包括藥物治療、電復(fù)律、外科迷宮手術(shù)、內(nèi)科導(dǎo)管射頻消融、外科雙極射頻消融、冷凍消融、激光消融及超聲消融等。1987年，James等發(fā)明了Cox-Maze手術(shù)治療AF[10]，因其手術(shù)方式復(fù)雜、操作時(shí)間過長及過高的手術(shù)并發(fā)癥而被棄用。后來James等對(duì)其進(jìn)行改良，于1991年提出了經(jīng)典的Cox-Maze Ⅲ手術(shù)，可使AF的治愈率達(dá)到99%，被認(rèn)為是外科治療AF術(shù)式的金標(biāo)準(zhǔn)[11-13]。但因Cox-Maze Ⅲ手術(shù)操作仍較復(fù)雜、創(chuàng)傷大、體外循環(huán)時(shí)間長，手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率增加明顯，影響其在臨床上的應(yīng)用[14]。然而，其卻為臨床上射頻消融治療AF奠定了重要的理論和實(shí)踐基礎(chǔ)。隨著新型消融能量源的出現(xiàn)，使得外科醫(yī)師應(yīng)用以能量消融為基礎(chǔ)的Cox-Maze Ⅳ手術(shù)，可以完成Cox-Maze Ⅲ手術(shù)的所有“切和縫”操作，并逐漸成為近年來外科治療AF的最主要術(shù)式[15-17]。目前，雙極射頻消融系統(tǒng)作為改良Cox-MazeⅣ手術(shù)治療AF，是一種安全、簡便、有效的治療方法，在國內(nèi)外的臨床研究中均得到證實(shí)[18-22]。本研究中，觀察組全部采用Atricure雙極射頻消融系統(tǒng)，其特點(diǎn)以干式鉗夾射頻來提供線性消融，具有智能電腦反饋系統(tǒng)，在治療上具有獨(dú)特的優(yōu)勢，如能借助鉗夾心肌組織同時(shí)進(jìn)行心內(nèi)外膜面消融，透壁性好，手術(shù)耗時(shí)較短，操作方便效果更佳；各消融徑線銜接緊密，折返徑路阻斷效果更佳，對(duì)周圍毗鄰組織損傷小。觀察組手術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間均較對(duì)照組顯著縮短，心功能改善明顯，且患者在術(shù)后早期竇性維持率顯著高于對(duì)照組，觀察組患者出院前、術(shù)后6月和1年，維持竇性率分別為88.57%，84.29%和81.43%，與國內(nèi)外報(bào)道的療效相近[4,5,8,18-22]，說明心臟瓣膜置換術(shù)同期進(jìn)行雙極射頻消融治療AF的臨床效果更佳，更有利于患者術(shù)后循環(huán)功能恢復(fù)。

[1] Hussein A A,Wazni O M,Harb S,etal. Radiofrequency ablation of atrial fibrillation in patients with mechanical mitral valve prostheses safety, feasibility, electrophysiologic findings, and outcomes[J].JAmCollCardiol, 2011,58(6):596-602.

[2] 李 莉.心房顫動(dòng)外科治療十年回顧[J]. 中華心律失常學(xué)雜志,2008,12(增刊1)：31-35.

[3] 徐 娟,劉少穩(wěn).維持竇性心律在心房顫動(dòng)治療中的地位[J]. 國際心血管病雜志,2013,40(5):291-294.

[4] 吳才起,劉季春,喻本桐,等.心內(nèi)直視手術(shù)同期雙極射頻消融治療心房顫動(dòng)137例的臨床效果[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2015,22(9):807-811.

[5] 鄔曉臣,張近寶,歐陽輝,等.二尖瓣置換同期行雙極射頻消融術(shù)治療風(fēng)濕性二尖瓣病變合并心房顫動(dòng)的療效分析[J]. 中國胸心血管外科臨床雜志,2014,21(6):827-829.

[6] Go A S,Hylek E M,Phillips K A,etal. Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults: national implications for rhythm management and stroke prevention: the An Ticoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA) Study[J].JAMA, 2001,285(18):2370-2375.

[7] Zoni-Berisso M,Lercari F,Carazza T,etal. Epidemiology of atrial fibrillation: European perspective[J].ClinEpidemiol, 2014,6:213-220.

[8] Sueda T,Nagata H,Orihashi K,etal. Efficacy of a simple left atrial procedure for chronic atrial fibrillation in mitral valve operations[J].AnnThoracSurg, 1997,63(4):1070-1075.

[9] Wang X,Wang X,Song Y,etal. Efficiency of radio frequency ablation for surgical treatment of chronic atrial fibrillation in rheumatic valvular disease[J].IntJCardiol, 2014,174(3):497-502.

[10] Cox J L,Schuessler R B,D’Agostino H J Jr,etal. The surgical treatment of atrial fibrillation Ⅲ. Development of a definitive surgical procedure[J].JThoracCardiovascSurg, 1991,101(4):569-583.

[11] Gillinov A M,Wolf R K . Surgical ablation of atrial fibrillation[J].ProgCardiovascDis, 2005,48(3):169-177.

[12] Cox J L,Ad N,Palazzo T,etal. Current status of the Maze procedure for the treatment of atrial fibrillation[J].SeminThoracCardiovascSurg, 2000,12(1):15-19.

[13] Garcia-Villarreal O A,Fernández-Cesea E,Vega-Hernández R.Cox maze Ⅲ procedure: the best alternative in surgery for atrial fibrillation[J].JThoracCardiovascSurg, 2014,148(1):368-369.

[14] Benussi S,Pappone C,Nascimbene S，etal. A simple way to treat chronic atrial fibrillation during mitral valve surgery: the epicardial radiofrequency approach[J].EurJCardiothoracSurg, 2000,17(5):524-529.

[15] Weimar T,Bailey M S, Watanabe Y,etal. The Cox-maze Ⅳ procedure for lone atrial fibrillation: a single center experience in 100 consecutive patients[J].JIntervCardElectrophysiol, 2011,31(1):47-54.

[16] Robertson J O,Lawrance C P,Maniar H S,etal. Surgical techniques used for the treatment of atrial fibrillation[J].CircJ, 2013,77(8):1941-1951.

[17] Lawrance C P,Henn M C,Miller J R,etal. Comparison of the stand-alone Cox-Maze Ⅳ procedure to the concomitant Cox-Maze Ⅳ and mitral valve procedure for atrial fibrillation[J].AnnCardiothoracSurg, 2014,3(1):55-61.

[18] Mokadam N A,Mccarthy P M,Gillinov A M,etal. A prospective multicenter trial of bipolar radiofrequency ablation for atrial fibrillation: early results[J].AnnThoracSurg,2004,78(5):1665-1670.

[19] Dong L,Fu B,Teng X,etal. Clinical analysis of concomitant valve replacement and bipolar radiofrequency ablation in 191 patients[J].JThoracCardiovascSurg, 2013,145(4):1013-1017.

[20] Gillinov A M,Mccarthy P M. Atricure bipolar radiofrequency clamp for intraoperative ablation of atrial fibrillation[J].AnnThoracSurg, 2002,74(6):2165-2168.

[21] 曾富春,劉勝中,叢 偉,等.左心房內(nèi)徑大于55 mm心房顫動(dòng)病人的AtricureTM雙極射頻消融改良迷宮手術(shù)[J].中華胸心血管外科雜志,2011,27(4):238-239.

[22] 王 巍,安 君,楊 岷,等.二尖瓣置換術(shù)中射頻消融治療慢性心房顫動(dòng)的療效分析[J]. 中國胸心血管外科臨床雜志,2013,20(6):664-668.