警惕查不出異常的胸悶、胸痛

王豪

臨床中常常遇到這樣的患者，他們往往帶著疑惑的心情問道：醫(yī)生，我之前冠脈造影是正常的，為什么會(huì)有胸悶、胸痛的癥狀呢？這一類患者在臨床治療中效果差，甚至?xí)淮魃稀肮倌馨Y”“焦慮癥”的帽子，反而增加了患者的心理負(fù)擔(dān)。確實(shí)，在臨床中即使是冠脈造影正常的患者，或者已經(jīng)接受冠脈支架植入術(shù)后的患者，并不能完全排除冠脈的病變問題。因?yàn)檫@里還有我們醫(yī)師和患者都不能忽視的一個(gè)問題：冠脈微血管疾病。

什么是冠脈微血管疾病

正常冠狀動(dòng)脈按照血管直徑大小，可以分為心外膜下冠狀動(dòng)脈（血管內(nèi)徑0.5～5毫米）、前小動(dòng)脈（血管內(nèi)徑0.1～0.5毫米）和小動(dòng)脈（血管內(nèi)徑<0.1毫米），后二者構(gòu)成了冠狀動(dòng)脈微血管，其擴(kuò)張和收縮直接影響著心肌血流量和冠脈阻力。臨床中多數(shù)冠心病患者指的是心外膜下冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)狹窄病變，可以通過冠脈血管造影術(shù)或者冠脈造影來發(fā)現(xiàn)狹窄部位。隨著冠脈介入技術(shù)的逐年提高，大多數(shù)的冠脈狹窄病變可以通過冠脈介入術(shù)來治療冠脈狹窄。但是占冠狀循環(huán)95%的冠脈微血管不能被冠脈造影術(shù)檢測(cè)出來。國(guó)外有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，將近30%行介入治療的冠心病患者仍會(huì)出現(xiàn)心絞痛癥狀。究其原因，主要在于微循環(huán)血管出現(xiàn)痙攣，或者是外周阻力增加，血管出現(xiàn)病理性改變等因素，進(jìn)而引起冠脈微循環(huán)障礙導(dǎo)致血管功能失調(diào)。

冠脈微血管疾病的診斷

冠脈微血管病變患者常伴有動(dòng)脈粥樣硬化的多種危險(xiǎn)因素，如糖尿病、高血壓、高脂血癥、吸煙、慢性炎癥、女性圍絕經(jīng)期雌激素缺乏等，臨床上主要表現(xiàn)為勞累后的心絞痛癥狀，而這類患者往往含服硝酸甘油后效果不佳，心電圖檢查或者運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)提示存在有心肌缺血的客觀證據(jù)。冠狀動(dòng)脈造影術(shù)排除了冠狀動(dòng)脈狹窄或者痙攣的可能性外，臨床醫(yī)生需要通過往冠脈內(nèi)注射乙酰膽堿的激發(fā)試驗(yàn)來證實(shí)冠脈微血管病變。

微血管病變，試試中醫(yī)藥

臨床上確診了冠脈微血管病變的患者，除了積極控制危險(xiǎn)因素，如服用降血壓藥物（首選血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑）、降血糖藥物、戒煙、控制體重之外，還需要服用他汀類藥物、經(jīng)典的抗心肌缺血藥物如β受體阻滯劑和非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑等。另外在我國(guó)中醫(yī)藥寶庫中也有大量的藥物可以明顯改善患者的心絞痛癥狀，如麝香通心滴丸。

麝香通心滴丸由人工麝香、人參莖葉總皂苷、蟾酥、丹參、人工牛黃、熊膽粉、冰片組成，于2008年經(jīng)國(guó)家批準(zhǔn)生產(chǎn)上市并應(yīng)用于臨床治療缺血性心腦血管疾病的中成藥，其基礎(chǔ)藥理作用為活血化瘀、芳香溫通、化痰開竅。此外，由復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心血管病研究所葛均波院士團(tuán)隊(duì)完成的對(duì)麝香通心滴丸改善血管緊張素II誘導(dǎo)大鼠血管內(nèi)皮損傷模型的內(nèi)皮功能的研究顯示，使用麝香通心滴丸干預(yù)，能提高內(nèi)源性一氧化氮合酶基因的表達(dá)，提高血漿中一氧化氮的含量，更好地舒張血管、抑制血小板聚集、清除氧自由基以及保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞。

一直以來，冠心病的治療重點(diǎn)集中在冠脈大血管病變上，近年來檢查手段的發(fā)展和大量研究的結(jié)果無一不提醒我們，不能忽視冠脈微血管病變。認(rèn)識(shí)到冠脈微血管病變的存在，積極有效治療和改善微血管功能，將會(huì)為一般檢查無法發(fā)現(xiàn)胸悶、胸痛的患者帶來更好的福音。

（作者每周一下午、周三上午有專家門診）