葛根湯加味熏洗治療早中期肩峰下撞擊綜合征療效觀察

劉紅正，郜順興，陶曉冰，王芳芳，韓新影

(1.河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，河北 滄州 061001；2.河北省滄州市人民醫(yī)院，河北 滄州 061001)

肩峰下撞擊綜合征(subacromial impingement syndrome，SIS)是以肩部前屈、外展時因肱骨大結(jié)節(jié)與喙肩弓撞擊而引起疼痛和功能障礙等一系列癥狀為代表的肩部疾病，占肩關(guān)節(jié)門診就診疼痛患者的44%～65%?；颊甙Y狀多以肩部疼痛和活動受限為主，疼痛通常發(fā)生在肩峰周圍，有時可放射至三角肌止點，尤其當(dāng)肩關(guān)節(jié)外展至60°～120°時，疼痛最為明顯，隨著病情的加重，患者常出現(xiàn)夜間痛。如果未能及時診斷及治療，可造成肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降，肱骨大結(jié)節(jié)與喙肩弓反復(fù)撞擊，出現(xiàn)肩峰下滑囊炎、肩袖組織退變、甚至肩袖撕裂，可導(dǎo)致患者上肢外展的功能減弱甚至喪失，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。如何有效提高SIS療效，提高SIS患者生活質(zhì)量已成為當(dāng)今醫(yī)學(xué)界關(guān)注的熱點之一。研究的熱點大多集中在肩關(guān)節(jié)鏡輔助下行關(guān)節(jié)清理微創(chuàng)手術(shù)治療，目前，已有大量的文獻(xiàn)報道其療效[2-3]，但對于早中期SIS的治療，傳統(tǒng)治療方法有適度休息、口服NSAIDs或外用藥物涂抹等保守治療，缺乏統(tǒng)一有效治療方案，臨床效果不理想。近幾年來，我院采用葛根湯加味外用熏洗治療早中期SIS取得了較為滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料研究對象從滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院門診治療患者系統(tǒng)中篩選，并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(SOP倫理委員會/036/01.1)，所有患者為2014年5月—2015年5月就診治療的SIS患者，共120例納入研究方案。患者簽署試驗知情同意書，并告知治療的風(fēng)險及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥以及兩種治療方法的程序及預(yù)期效果等。隨機(jī)分為治療組和對照組，2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，均衡性良好，具有可比性。見表1。

表1　2組患者的一般資料比較

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)滿足以下5項標(biāo)準(zhǔn)中的3項即診斷為SIS：①肩峰前外緣壓痛；②患肢外展時痛弧征陽性；③肩關(guān)節(jié)主動活動時與被動活動相比疼痛明顯；④Neer撞擊試驗陽性；⑤肩關(guān)節(jié)MRI示：肩袖水腫出血信號，肩峰下軟組織增厚纖維化。肩肱間隙(AHI)≤10 mm和/或喙肱間隙≤6 mm。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；②按Neer分期屬于I期或Ⅱ期；③年齡25～65歲；④簽署知情同意書。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)①按Neer分期屬于Ⅲ期，包括肩袖的完全撕裂；② 已接受其他相關(guān)治療，可能影響本研究的效果指標(biāo)評價；③排除合并局部皮膚損傷性、風(fēng)濕免疫性、感染性、反應(yīng)性等特異性肩關(guān)節(jié)病變和盂肱關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)??；④有藥物治療過敏史或應(yīng)用中藥過敏史者；⑤合并糖尿病、骨質(zhì)疏松癥以及心、腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重危及生命的原發(fā)性疾病者，以及精神病患者。

1.5治療方法對照組：按照痛處面積大小，應(yīng)用雙氯芬酸二乙胺乳膠劑(北京諾華制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字號H19990291)適量，輕輕涂抹揉搓，使其滲透皮膚，每日3～4次。治療組：應(yīng)用葛根湯加味熏洗治療；葛根湯加味組成：葛根12 g、麻黃9 g(去節(jié))、桂枝6 g(去皮)、生姜9 g、甘草6 g、芍藥6 g、紅花20 g、伸筋草10 g、透骨草10 g、防風(fēng)10 g、桑枝10 g、花椒6 g，將藥物放入熏藥機(jī)，然后加水3 000 mL，浸泡60 min后打開熏藥機(jī)進(jìn)行熏洗，30 min/次，2次/d。

1.6觀察指標(biāo)①依據(jù)加州大學(xué)UCLA肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)[4]進(jìn)行效果評價，總分為100分，其中疼痛和夜間痛量表共20分，生活相關(guān)的功能活動量表27分，肩關(guān)節(jié)活動度和肌力量表32分，醫(yī)患雙方滿意度量表21分。②視覺模擬評分表(VAS評分)：在空白紙上畫一條長10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。

1.7療效判定標(biāo)準(zhǔn)[5]治愈：肩關(guān)節(jié)疼痛消失，肩關(guān)節(jié)功能完全恢復(fù)或基本恢復(fù)，無撞擊；好轉(zhuǎn)：肩部疼痛減輕，活動功能改善；未愈：癥狀無改善。

2　結(jié)　　果

2.1脫落情況120例研究對象2周時完成觀察117例，其中對照組脫落2例，治療組脫落1例，改為其他治療。3個月后隨訪脫落5例，其中治療組2例聯(lián)系中斷失訪；對照組2例聯(lián)系中斷失訪，1例中途選擇其他治療方法。在數(shù)據(jù)上將脫落病例最后1次隨訪的結(jié)果作為后1次隨訪的結(jié)局。

2.22組療效比較治療組治療3個月后療效明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

表1　2組治療3個月后療效對比

2.32組治療前后UCLA、VAS評分比較治療后2組UCLA評分均明顯升高，VAS評分均明顯下降，且治療組UCLA、VAS評分改善情況均明顯優(yōu)于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。見表2。

表2　2組治療前后UCLA、VAS評分對比分)

2.4不良反應(yīng)120例患者未見嚴(yán)重不良事件(休克、過敏、病情快速惡化、明顯皮下血腫、骨折、脫位、及激素相關(guān)不良反應(yīng)等)，對照組1例出現(xiàn)胃腸不適，停止藥物治療，改為手法治療。

3　討　　論

SIS是引起肩關(guān)節(jié)功能障礙的常見疾病之一，其發(fā)展分為水腫、出血期、纖維化和肌腱炎期、骨刺和肌腱斷裂期，而且對每一期的情況提出相對應(yīng)的治療方法。對于早中度SIS，可以應(yīng)用保守治療方法，重度者則需要積極手術(shù)治療。SIS保守治療的目的是緩解疼痛和恢復(fù)肩關(guān)節(jié)活動的功能。當(dāng)肩關(guān)節(jié)外展上舉活動時，通過肩袖支持并穩(wěn)定盂肱關(guān)節(jié)，控制肱骨頭位移，并將其固定于肩盂的中心。隨著年齡增長、過度的運動或創(chuàng)傷等原因?qū)е录缧涞募×γ黠@下降，肩關(guān)節(jié)外展時肩袖對肱骨頭的穩(wěn)定力量下降，導(dǎo)致肱骨頭向上移位造成繼發(fā)性的撞擊損傷[6]。肩關(guān)節(jié)退變、肩峰下骨贅的形成等可能是導(dǎo)致肩峰下間隙變小、肩袖內(nèi)壓力增高的重要原因。當(dāng)肩關(guān)節(jié)外展活動時肩袖組織撞擊喙肩韌帶、肩鎖關(guān)節(jié)及肩峰的前1/3。肩袖撞擊區(qū)域主要集中于岡上肌附著的肱骨大結(jié)節(jié)處，肩峰的先天異常、骨質(zhì)增生以及肌腱與滑囊的增厚，占據(jù)了肩峰下的間隙，導(dǎo)致了間隙變窄，進(jìn)而出現(xiàn)肩袖的磨損，嚴(yán)重者可導(dǎo)致肩袖韌帶的撕裂，甚至完全斷裂。按病情的進(jìn)展變化SIS可分為三個階段，一期：肩峰下滑囊及肩袖組織的水腫和出血性改變；二期：肌腱炎性及纖維化性病理生理改變；三期：肩袖撕裂、斷裂。對于一、二期SIS多以保守治療的方法為主，蔣攀峰等[7]報道采用臭氧注射并手法治療SIS的患者20例，于患者肩峰下間隙內(nèi)注射濃度為40 μg/mL的醫(yī)用臭氧-氧混合氣體7～8 mL，結(jié)合按、揉、捏拿、彈撥等手法治療，保守治療6個月后隨訪，優(yōu)良率可達(dá)85%；杜歡等[8]觀察55例早中期SIS的患者，治療組給予長效糖皮質(zhì)激素復(fù)方倍他米松+利多卡因行肩峰下間隙內(nèi)封閉治療，24 h后在肩峰處貼復(fù)方南星止痛膏，對照組給予COX-2抑制劑塞來昔布治療，1個月后，觀察治療組肩關(guān)節(jié)活動度及VAS評分明顯優(yōu)于對照組(P均<0.01)。

SIS屬中醫(yī)痹證范疇，《素問·痹論》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也?！薄栋Y因脈治·痹癥論》曰：“痹者，閉也。經(jīng)絡(luò)閉塞，麻痹不仁?；蚬プ⒆魈?，或凝結(jié)關(guān)節(jié)、或重著難移，故名曰閉?！薄峨s病源流犀燭·諸痹源流》曰：“痹者，閉也，三氣雜至，壅蔽經(jīng)絡(luò)，血氣不行，不能隨時祛散，故久而為痹?！标U述了痹證多因外傷勞損，或感受風(fēng)、寒、濕外邪，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)阻滯、氣血運行不暢[9]。本病好發(fā)于中老年人群，多由于年老體虛，氣血不足、筋脈失養(yǎng)，或因汗出當(dāng)風(fēng)、睡臥露肩，風(fēng)寒濕邪乘虛痹阻筋脈關(guān)節(jié)，導(dǎo)致氣血運行不暢，不通則痛，或因勞損、氣血失調(diào)、筋脈關(guān)節(jié)失養(yǎng)，血不榮筋而發(fā)病[10]。治痹以祛風(fēng)除濕為主，配以養(yǎng)血活血，佐以溫經(jīng)散寒。葛根湯出自《傷寒論》：“太陽病，項背強(qiáng)兒兒、無汗、惡風(fēng)，葛根湯主之。”方中葛根《神農(nóng)本草經(jīng)》記載味甘平，主消渴，身大熱，嘔吐，諸痹，起陰氣，解諸毒。葛谷，主下利，十歲以上。故以其升津液，濡筋脈為君；方中麻黃《神農(nóng)本草經(jīng)》記載：“味苦溫?zé)o毒。主治中風(fēng)傷寒頭痛，溫瘧，發(fā)表出汗，去邪熱氣，止咳逆上氣，除寒熱，破癥堅積聚?！惫室月辄S疏散風(fēng)寒，疏通經(jīng)絡(luò)為臣。佐使之藥由桂枝、芍藥、生姜、大棗、甘草五味藥組成。以桂枝辛甘熱助陽，芍藥酸苦寒助陰，再以生姜發(fā)散，配以甘草、大棗甘甜，辛散、甘補、酸收合用，從“辛甘化陽”“酸甘化陰”之理，組成一個既能解肌發(fā)汗，又可調(diào)和營衛(wèi)氣血，健脾和胃的陰陽調(diào)和之方。諸藥合用，共奏發(fā)汗解表，升津舒津，解肌、潤筋、解痙之功。周軍等[11]研究發(fā)現(xiàn)，葛根湯加味可抑制組織IL-1、TNF的炎性因子的分泌，下調(diào)PGE2的含量以及抑制COX的活性，達(dá)到抗炎、消腫的作用。劉梅等[12]應(yīng)用不同方法對葛根湯水煎液進(jìn)行萃取，不加任何提取的水煎劑的抗炎作用略好于其他組；而在止痛的方面，由乙醚提取液、正丁醇提取液和經(jīng)上述提取后余下的水層三者混合液，效果較好，但組間無明顯差異。認(rèn)為乙醚提取部分和正丁醇提取的部分為該方抗炎、止痛的有效成分。

本研究結(jié)果顯示，2組有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義；治療后2組VAS評分、UCLA評分均有明顯改善，且治療組改善情況較對照組更顯著。提示葛根湯加味熏洗治療早中期SIS效果確切，可以明顯地減輕患者的肩部疼痛，提高患者的生活質(zhì)量。

目前因病例資料收集完整性及隨訪工作的限制性，導(dǎo)致本研究樣本量相對較小，隨訪時間較短，有待于更大樣本量、多中心和更長時間的隨訪研究，才能對這一綜合性評分系統(tǒng)作出更加科學(xué)的評價。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Diercks R，Bron C，Dorrestijn O,et al.Guideline for diagnosis and treatment of subacromial pain syndrome ：a multidisciplinary review by the Dutch Orthopaedic Association[J].Acta Orthop，2014，85(3)：314-322

[2]劉曉譚,田林強(qiáng),賈金嶺，等.關(guān)節(jié)鏡下改良前肩峰成形術(shù)治療肩峰撞擊綜合征的療效觀察[J].中國內(nèi)鏡雜志，2015，21(2)：203-206

[3]吳磊.手法配合局封與關(guān)節(jié)鏡治療肩峰撞擊綜合征的比較與體會[J].中國醫(yī)藥指南，2014，12(34)：227-228

[4]Amstutz HC,SewHoy AL,Clarke IC.UCLA anatomic total shoulder arthroplasty[J].Clin Orthop Relat Res,1981(155):7-20

[5]李鈺鑫.前肩峰次全切配合中藥熱敷治療肩部撞擊癥21例報告[J].中醫(yī)正骨,2000,12(5)：33

[6]姜從玉,李驥耀,張鵬,等.本體感覺訓(xùn)練治療肩峰下撞擊綜合征研究進(jìn)展[J].中國運動醫(yī)學(xué)雜志，2013，32(7)：637-645

[7]蔣攀峰,王甍,徐貞,等.臭氧注射并手法治療肩峰下撞擊綜合征[J].河南中醫(yī),2008,28(2):47-48

[8]杜歡.保守治療肩峰下撞擊綜合征30例[J].南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2011，27(9):487-488

[9]劉興旺,吳茂林.大葛根湯治療痹癥186例[J].光明中醫(yī)，2014，29(10):2093-2094

[10] 吳云蘭,王志鋒.活血化瘀藥為主治療肩峰下撞擊綜合征體會[J].中西醫(yī)結(jié)合研究,2013，5(4):210-212

[11] 周軍,方素萍,霍海如,等.葛根湯對大鼠退變頸椎間盤組織前列腺素E2及環(huán)氧合酶的影響[J].中國骨傷,2002,15(12):724-726

[12] 劉梅,王擁軍,施杞，等.葛根湯抗炎、止痛有效部位的研究[J].上海中醫(yī)藥雜志,2004,38(3):45-47