柴芩承氣湯改良保留灌腸聯(lián)合西藥穴位注射治療急性胰腺炎合并麻痹性腸梗阻療效及對(duì)血清胃腸激素的影響

孫　俊，王宏志，汪　毅，計(jì)春燕，屈銀宗，薛　娟

(1.湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，湖北 武漢 430015；2.鄂東醫(yī)療集團(tuán)黃石市中心醫(yī)院，湖北 黃石 435000)

急性胰腺炎(AP)是臨床常見(jiàn)的消化系統(tǒng)疾病，其主要病理生理機(jī)制為多種因素引起的胰酶激活，伴有繼發(fā)性胰腺局部炎癥反應(yīng)。該病發(fā)病急，進(jìn)展快，且多合并全身炎性反應(yīng)綜合征(SIRS)，因此，患者發(fā)病早期亦可出現(xiàn)各種不同程度的臟器功能損害，其中胃腸功能紊亂較為常見(jiàn)，發(fā)生率高達(dá)60%～85%，其中麻痹性腸梗阻(PI)是其最常見(jiàn)的類(lèi)型[1]。目前研究顯示，血清胃腸激素水平分泌異常在胃腸功能紊亂的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮了重要作用[2-3]，因此，如何改善此類(lèi)患者胃腸激素異常分泌及胃腸道功能紊亂，增強(qiáng)腸道蠕動(dòng)及收縮，促進(jìn)患者康復(fù)就可能成為臨床治療的新靶點(diǎn)。西醫(yī)治療AP合并PI多采用對(duì)癥治療，但療效不佳。近些年，采用中西醫(yī)結(jié)合療法治療該病逐漸獲得臨床醫(yī)師的好評(píng)，且取得了獨(dú)特的臨床療效[4]。本研究觀察了柴芩承氣湯改良保留灌腸聯(lián)合西藥穴位注射治療AP合并PI的療效及對(duì)血清胃腸激素的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選取2015年3月—2016年12月湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的82例AP合并PI患者為研究對(duì)象，發(fā)病時(shí)間均在48 h以?xún)?nèi)；生命體征穩(wěn)定，患者均接受保守治療；患者AP合并PI診斷符合2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的《中國(guó)急性胰腺炎診治指南》[5]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，且均經(jīng)過(guò)腹部CT或MRI檢查證實(shí)；患者入院后Balthazar CT分級(jí)≥Ⅱ級(jí)，APACHEⅡ評(píng)分≥8分；患者出現(xiàn)一定程度的腹痛、腹脹，伴和不伴有惡心嘔吐、腸鳴音減弱或消失，腹部體征(+)，排氣排便停止，腹部影像學(xué)檢查可見(jiàn)小腸或結(jié)腸腸管擴(kuò)張；患者簽署知情同意書(shū)并自愿參加本次研究。排除妊娠或哺乳期女性，爆發(fā)性急性胰腺炎者，嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全者，呼吸衰竭、機(jī)械通氣者，炎癥性腸病、腸道腫瘤者，納入前服用過(guò)抗膽堿藥、促胃動(dòng)力藥者；對(duì)試驗(yàn)藥物及其輔料過(guò)敏者。將82例納入研究的患者隨機(jī)分為2組，每組41例，2組患者基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2治療方法對(duì)照組均給予西醫(yī)常規(guī)治療，包括禁食水、補(bǔ)液、胃腸減壓、糾正酸堿水電解質(zhì)紊亂，抗生素預(yù)防感染，抑制胃酸、胰腺分泌，止痛解痙以及腸外營(yíng)養(yǎng)支持等治療。觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予柴芩承氣湯改良保留灌腸聯(lián)合西藥穴位注射治療：①穴位注射。采用5 mL的無(wú)菌注射器抽取新斯的明(上海信誼金朱藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H31022770，規(guī)格：2 mL∶1 mg/支)2 mL+生理鹽水2 mL稀釋至4 mL，常規(guī)消毒局部穴位表面皮膚(膝外緣下3 cm)，針刺進(jìn)入足三里，捻轉(zhuǎn)進(jìn)針(進(jìn)針深度為3 cm)，回抽無(wú)氣體或血液后將藥物直接注入2 mL，之后迅速拔針，1次/d，排便排氣后停用該藥。②柴芩承氣湯方劑。組方：柴胡12 g、黃芩20 g、生大黃20 g、芒硝15 g、枳實(shí)12 g、厚樸12 g、丹參12 g、半夏10 g，每劑煎成500 mL行改良保留灌腸：患者左側(cè)臥位，囑患者臀部抬高10 cm，將14F胃管(寶雞市德?tīng)栣t(yī)療器械制造有限責(zé)任公司生產(chǎn)，型號(hào)：DRW-B型)潤(rùn)滑后經(jīng)過(guò)肛門(mén)插入60 cm以上(在插入60 cm時(shí)囑患者由左側(cè)臥位轉(zhuǎn)向右側(cè)臥位，之后繼續(xù)插入胃管，同時(shí)記錄插入深度及阻力)，灌腸給藥時(shí)應(yīng)當(dāng)使藥液溫度維持在38 ℃左右，藥液面應(yīng)當(dāng)距離患者肛門(mén)55～60 cm，15 min內(nèi)灌注藥液250 mL，灌腸后囑患者保持膝胸臥位20 min，每天治療2次，療程1周。

表1　2組一般資料比較

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1臨床癥狀體征記錄2組治療過(guò)程中臨床癥狀體征改善情況，包括腹痛緩解時(shí)間、腹脹緩解時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排氣排便時(shí)間、禁食時(shí)間、胃腸減壓引流量。

1.3.2實(shí)驗(yàn)室檢查相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)2組治療前及治療第3，7天血淀粉酶、C反應(yīng)蛋白(CRP)水平、口盲傳遞時(shí)間(OTCC)、腹內(nèi)壓水平。其中OTCC檢查采用英國(guó)Bedfont公司生產(chǎn)的EC60 Gastrolyzer2胃腸氫氣檢測(cè)儀，方法：患者禁食(或停止腸胃營(yíng)養(yǎng))12 h，測(cè)定前刷牙漱口，深吸氣后屏氣5 s后均勻的將氣體吹入胃腸氫氣檢測(cè)儀中的D型接口內(nèi)，測(cè)定呼出的氣體中H2含量，連續(xù)測(cè)量4次取平均值為H2含量基礎(chǔ)值。之后給予患者口服乳果糖(10～20 g)，之后每隔15 min檢測(cè)1次H2含量，記錄口服乳果糖后H2含量達(dá)到10 ppm的時(shí)間，這個(gè)時(shí)間被稱(chēng)之為OTCC。腹內(nèi)壓測(cè)定采用膀胱內(nèi)壓法，具體步驟參考文獻(xiàn)[6]實(shí)施。

1.3.3血清胃腸激素水平分別于治療前及治療第3，7天，抽取患者清晨空腹靜脈血5 mL，離心分離血清后放入-80 ℃的冰箱中保存待測(cè)，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫法(ELISA)測(cè)定(試劑盒由上海西唐生物科技功能所生產(chǎn)) 血清血管活性腸肽(VIP)、5-羥色胺(5-HT)、胃泌素(GAS)、胃動(dòng)素(MTL)水平。

1.3.4臨床結(jié)局記錄2組APACHEⅡ評(píng)分(治療前、治療第3天、治療第7天)、住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況、住院時(shí)間、住院費(fèi)用。

2　結(jié)　　果

2.12組治療過(guò)程中臨床癥狀體征改善情況觀察組臨床癥狀體征(腹痛、腹脹緩解時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排氣排便時(shí)間、禁食時(shí)間、胃腸減壓引流量)改善情況優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2　2組治療過(guò)程中臨床癥狀體征改善情況比較

2.22組治療前及治療第3，7天相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較2組治療第3,7天血淀粉酶、CRP水平、OTCC、腹內(nèi)壓水平均顯著降低(P均<0.05)，觀察組上述指標(biāo)均低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

表3　2組治療前及治療第3，7天相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

組別nOCTT/min治療前治療第3天治療第7天腹內(nèi)壓/mmHg治療前治療第3天治療第7天觀察組41224．63±25．76154．82±21．44①92．50±12．18①18．15±2．309．74±1．56①4．61±0．78①對(duì)照組41227．81±22．76189．69±22．82①102．81±15．80①18．45±2．3412．47±1．98①6．83±0．89①t0．0894．3325．9000．6525．8094．883P>0．05<0．05<0．05>0．05<0．05<0．05

注：①與治療前比較，P<0.05；1 mmHg=0.133 kPa。

2.32組治療前及治療第3，7天血清胃腸激素水平比較2組治療第3，7天血清VIP、5-HT、MTL、GAS水平均顯著升高(P均<0.05)，觀察組上述指標(biāo)均高于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表4。

2.42組治療期間主要臨床結(jié)局比較觀察組住院期間APACHEⅡ評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間、住院費(fèi)用均低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表5。

3　討　　論

PI是AP患者最常見(jiàn)的胃腸道功能障礙，AP患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后與PI密切相關(guān)，如不給予及早治療，則患者可出現(xiàn)各種并發(fā)癥(胰腺壞死、假性囊腫、ARDS、死亡),因此盡早恢復(fù)患者胃腸功能障礙，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)及收縮是阻止患者病情進(jìn)展的關(guān)鍵[7]。合并PI的AP患者血淀粉酶水平在發(fā)病后12 h內(nèi)顯著增高，可持續(xù)5～7 d，血淀粉酶目前被認(rèn)為是評(píng)估患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的重要指標(biāo)。CRP則是臨床最常用的評(píng)價(jià)炎性反應(yīng)的生化標(biāo)記物，AP患者發(fā)病后機(jī)體內(nèi)大量炎性因子釋放，炎性反應(yīng)增強(qiáng)，可損傷腸黏膜屏障，引起腸道炎性粘連梗阻。因此，CRP目前是評(píng)價(jià)AP病情及抗炎效果的重要參考指標(biāo)[8]。

表4　2組治療前及治療第3，7天血清胃腸激素水平比較

組別nMTL治療前治療第3天治療第7天GAS治療前治療第3天治療第7天觀察組4171．38±6．3198．34±7．40①125．61±11．34①110．28±7．80147．90±0．64①169．27±10．83①對(duì)照組4173．32±7．5086．56±8．42①111．83±10．74①106．35±8．23132．87±0．67①157．33±9．63①t0．1735．9937．3190．2244．9024．731P>0．05<0．05<0．05>0．05<0．05<0．05

注：①與治療前比較，P<0.05。

表5　2組治療期間主要臨床結(jié)局比較

注：①與治療前比較，P<0.05。

目前， OTCC是臨床新近出現(xiàn)的一種評(píng)價(jià)腸道吸收功能以及腸道動(dòng)力異常的檢測(cè)手段，屬于無(wú)創(chuàng)檢查，且操作簡(jiǎn)單，已經(jīng)受到諸多臨床醫(yī)師的認(rèn)可[9]。合并PI的AP患者由于胃腸功能紊亂，胰腺外分泌功能不全，加之腸道黏膜細(xì)胞損害，可引起腸道吸收功能和腸道蠕動(dòng)能力障礙，OTCC可顯著延長(zhǎng)。腹內(nèi)壓亦是AP患者最常見(jiàn)的臨床輔助檢查指標(biāo)，腹內(nèi)壓增高是AP發(fā)生器官功能損害(心、肝、腎、胃腸等)的重要環(huán)節(jié)。腹內(nèi)壓增高不僅能夠直接損害腸道黏膜屏障，還能夠抑制胃腸蠕動(dòng)能力，造成PI，而PI發(fā)生后則能進(jìn)一步引起腹腔壓力增高，形成惡性循環(huán)[10-11]。在評(píng)價(jià)胃腸功能紊亂中，VIP、5-HT、GAS、MTL是最為常見(jiàn)的血清學(xué)指標(biāo)，此類(lèi)胃腸激素能夠通過(guò)內(nèi)分泌、自分泌等途徑發(fā)揮調(diào)節(jié)胃腸道動(dòng)力、消化吸收的功能，消化系統(tǒng)疾病中此類(lèi)興奮性胃腸激素的分泌異常，且與患者病情嚴(yán)重程度、預(yù)后轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)[12]。VIP、5-HT、GAS、MTL屬于興奮性胃腸激素，此類(lèi)激素作用的共同特點(diǎn)是促進(jìn)胃腸平滑肌收縮，增強(qiáng)小腸蠕動(dòng)能力，若分泌過(guò)多則引起胃腸痙攣或腹瀉，分泌過(guò)少則引起胃腸動(dòng)力不足、梗阻或便秘。有研究顯示，此類(lèi)胃腸激素水平在AP患者中顯著降低，且與胃腸道動(dòng)力紊亂密切相關(guān)[3，13]。因此，如何調(diào)節(jié)此類(lèi)激素的分泌，從而改善胃腸功能一直是臨床研究的熱點(diǎn)。

中醫(yī)學(xué)中將AP歸屬為“胰癉”的范疇。合并PI后，患者表現(xiàn)為大便不通、腹痛腹脹、舌紅、發(fā)熱、苔黃或膩等，屬于“實(shí)熱證”“陽(yáng)明腑實(shí)證”“氣臌”的范疇?；颊吣c腑之氣機(jī)運(yùn)行升而不降，從而引起腸阻。因此，治療應(yīng)以“疏通六腑之郁滯，固攝五臟之精氣”為基本治療策略。有研究證實(shí)，針刺足三里在增強(qiáng)胃腸胃肌電活動(dòng)、促進(jìn)胃腸動(dòng)力恢復(fù)方面具有重要作用[14]。故本研究選用足三里進(jìn)行穴位注射，而所用藥物新斯的明是一種膽堿酯酶抑制劑，具有強(qiáng)大的興奮胃腸平滑肌的功效，配合針刺直接注入穴位治療能夠發(fā)揮最大的療效。

目前，采用針?biāo)幗Y(jié)合的治療方法獲得了臨床認(rèn)可，針刺與藥物相結(jié)合能夠發(fā)揮雙重功效，常起到“事半功倍”的效果。本研究在新斯的明注射基礎(chǔ)上采用了柴芩承氣湯改良保留灌腸治療，改良保留灌腸方式治療優(yōu)點(diǎn)在于[15-16]：①AP合并PI患者腹內(nèi)壓較高，傳統(tǒng)保留灌腸術(shù)時(shí)藥液面距離肛門(mén)<30 cm，此部位的壓力高于傳統(tǒng)保留灌腸的灌注壓力，藥液易外溢不易保留，效果不佳。改良保留灌腸能夠深入肛門(mén)60 cm的位置，藥液不易外溢，保留時(shí)間較長(zhǎng)。②傳統(tǒng)保留灌腸通常深入肛門(mén)內(nèi)20～30 cm，僅達(dá)直腸、乙狀結(jié)腸下端部位，無(wú)法覆蓋麻痹的左半結(jié)腸以及橫結(jié)腸，改良保留灌腸插入深度為60 cm，能夠增加藥液作用于病變腸管的范圍和腸黏膜面積，提高藥物經(jīng)腸黏膜吸收入血的效率。本研究中灌注的中藥制劑柴芩承氣湯是在大承氣湯基礎(chǔ)上研制而成，具有清熱解毒、破痞除滿(mǎn)、活血涼血、通里攻下等功效，方中柴胡疏肝理氣止痛；黃芩清熱解毒；芒硝潤(rùn)燥通便，軟堅(jiān)瀉熱；生大黃、厚樸、枳實(shí)行氣消痞，瀉陽(yáng)明熱結(jié)；半夏降逆止嘔、和胃；丹參活血化瘀；諸藥合用能夠顯著消除腸脹氣以及腸麻痹，降低腹內(nèi)壓，減輕腹內(nèi)腸管壁水腫以及腸道積液，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)及收縮功能?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，生大黃能夠改善腹腔臟器的血液循環(huán)，清除腸道內(nèi)內(nèi)毒素以及病原微生物，清除炎性因子以及氧自由基，改善腸道黏膜的機(jī)械和免疫屏障[17]。此外，生大黃能夠通過(guò)調(diào)節(jié)重癥急性胰腺炎(SAP)患者血胃動(dòng)素和VIP等胃腸激素的分泌，從而發(fā)揮改善胃腸功能紊亂的功效[18]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組臨床癥狀體征改善情況優(yōu)于對(duì)照組；觀察組治療第3，7天血淀粉酶、CRP水平、APACHEⅡ評(píng)分和OTCC、腹內(nèi)壓水平均明顯低于對(duì)照組，血清VIP、5-HT、GAS、MTL水平均顯著高于觀察組；觀察組住院期間并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間、住院費(fèi)用均低于對(duì)照組。提示柴芩承氣湯改良保留灌腸聯(lián)合西藥穴位注射治療能夠顯著緩解AP合并PI患者的臨床癥狀，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)并降低腹內(nèi)壓，改善預(yù)后，其機(jī)制可能與調(diào)節(jié)血清VIP、5-HT、GAS、MTL水平有關(guān)。

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