球囊胃管引導(dǎo)3D腹腔鏡楔形切除術(shù)治療鄰近賁門部胃間質(zhì)瘤

王琦 孫華文 王秋爽 楊厚淶 沈世強

胃間質(zhì)瘤約占胃腸間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumor, GIST)的50%～60%，其中又以胃中上部最為多見[1]。外科手術(shù)仍然是最主要和最有效的治療手段，常見的手術(shù)方式包括楔形切除術(shù)和胃大部切除術(shù)，近年來腹腔鏡手術(shù)的安全性和有效性已經(jīng)得到了越來越多人的認可[2]。對于鄰近賁門部(距離≤5 cm)間質(zhì)瘤而言，行近端胃大部切除則手術(shù)后面臨反流性食管炎的問題，嚴重影響病人術(shù)后生活質(zhì)量，而不適當(dāng)?shù)男ㄐ吻谐中g(shù)則有造成賁門狹窄甚至腫瘤殘留的可能[3]。如何在保證腫瘤R0切除的前提下，合理選擇手術(shù)方式依然是一個令外科醫(yī)生棘手的問題。我們受袖狀胃切除術(shù)(SLEEVE)應(yīng)用球囊胃管支撐的啟發(fā)[4]，在應(yīng)用3D腹腔鏡楔形切除術(shù)(laparoscopic wedge resection, LWR)治療鄰近賁門部間質(zhì)瘤術(shù)中置入球囊胃管引導(dǎo)，以精準(zhǔn)判斷安全切緣并有效避免術(shù)后賁門狹窄。從2014年1月至2015年12月間共完成20例，隨訪至今效果滿意，現(xiàn)將結(jié)果回顧性分析總結(jié)如下。

資料與方法

一、研究對象

收集2年間在我科接受3D腹腔鏡手術(shù)治療的臨床資料完整的20例鄰近賁門部(距離≤5 cm)的間質(zhì)瘤病人。20例病人其中男性11例，女性9例；平均年齡(54.3±11.7)歲；腫瘤最大直徑為(4.27±1.07) cm；體質(zhì)量指數(shù)為(25.2±4.1) kg/m2；其中病灶位于胃前壁的8例，胃底部6例，大彎側(cè)2例，小彎側(cè)2例，胃后壁2例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有病人術(shù)前均需經(jīng)過胃鏡和(或)超聲內(nèi)鏡以及腹部CT檢查診斷為胃底間質(zhì)瘤，腫瘤上界邊緣距離賁門5 cm以內(nèi)，腫瘤直徑在2～6 cm，并且在術(shù)后經(jīng)過病理證實；②術(shù)前未接受口服伊馬替尼藥物治療；③術(shù)前美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅲ級，無明顯手術(shù)禁忌證；④術(shù)前充分告知病人及家屬病情以及治療方法的利弊并簽署知情同意書；⑤經(jīng)過本院倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤直徑小于2 cm或大于6 cm；②既往腹部手術(shù)史；③術(shù)前影像學(xué)檢查考慮腫瘤破裂、侵犯周圍臟器或者腫瘤上界距離賁門≤2 cm；④ 并存重要臟器功能不全或凝血機制障礙；⑤存在腹腔或遠處轉(zhuǎn)移可能。

二、治療經(jīng)過

1.圍手術(shù)期管理 所有病人均按照加速康復(fù)外科理念進行圍手術(shù)期管理，盡量不留置胃管、尿管以及腹腔引流管或于術(shù)后早期拔除，術(shù)后充分鎮(zhèn)痛并鼓勵病人早期下床活動，減少腸外營養(yǎng)時間并盡早進行腸內(nèi)營養(yǎng)治療。手術(shù)中嚴格遵循腫瘤的治療原則并且重點注意確保腫瘤完整切除，切緣陰性，并且在手術(shù)過程中避免腫瘤破碎；所有手術(shù)均由同一組有足夠手術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)師完成，確保手術(shù)質(zhì)量。手術(shù)切除標(biāo)本由專門的病理科醫(yī)師進行病理檢查。

2.手術(shù)過程[5]采用全身靜脈麻醉，病人取平臥分腿位，主刀取左側(cè)站位，扶鏡手站于病人兩腿之間。于臍下切開10 mm切口，Veress法建立氣腹，壓力設(shè)置為12～15 mmHg，臍下置入10 mm Trocar作為觀察孔以及3D腹腔鏡鏡頭，左側(cè)腋前線肋緣下置入12 mm Trocar作為主操作孔，左側(cè)腹直肌外側(cè)緣置入5 mm Trocar，右側(cè)肋緣下置入5 mm輔助操作孔，根據(jù)腫瘤的部位以及術(shù)中具體情況調(diào)整主操作孔位置以及是否增加輔助操作孔。利用3D腹腔鏡頭的可調(diào)節(jié)方向以及立體縱深感充分探查明確病灶部位以及與賁門的關(guān)系，在切除腫瘤前經(jīng)口置入36F球囊胃管(美國強生公司)進行引導(dǎo)。對于主體為胃前壁，呈腔外生長病灶明確的，可將病灶提起后以腔內(nèi)切割吻合器(Endo-GIA)行楔形切除；在胃底靠近大彎側(cè)或者后壁的，切開大網(wǎng)膜或沿大彎側(cè)離斷胃短血管，將胃壁翻轉(zhuǎn)充分顯露病灶后仍然采用Endo-GIA切除；對于主體為腔內(nèi)生長者，可沿腫瘤邊緣切開胃漿膜層以后將腫瘤變成腔外突出再行閉合楔形切除[6]。注意切除線距離腫瘤邊緣以及賁門均至少1 cm并送術(shù)中快速冷凍切片確認切緣安全，若應(yīng)用多個Endo-GIA應(yīng)確保切除線的連續(xù)性。切除后的標(biāo)本放置于標(biāo)本袋中，經(jīng)擴大的主操作孔或者上腹正中切口取出，球囊胃管在手術(shù)結(jié)束后即拔除。

三、觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)切口長度；術(shù)后并發(fā)癥、排氣時間、住院時間等圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)。

術(shù)后病理檢查：包括腫瘤大小，切緣情況，核分裂象，免疫組織化學(xué)相關(guān)指標(biāo)如CD117、CD34、DOG1、Ki67、核分裂象和Fletcher間質(zhì)瘤危險度評級[8]。

四、術(shù)后隨訪

采用電話、郵件以及門診復(fù)查的方式隨訪，每3個月1次，至少隨訪4次以上，了解其有無吞咽梗阻感以及有無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移征象。術(shù)后3個月復(fù)查胃鏡以及上消化道鋇餐檢查了解有無賁門狹窄。對于術(shù)后病理提示為中高危險度的病人還需要求其口服伊馬替尼治療至少1年。

結(jié) 果

所有手術(shù)均在腹腔鏡下完成，無中轉(zhuǎn)開腹，平均手術(shù)時間為(79.2±23.4) min，術(shù)中出血量為(35.1±17.1) ml，最大切口長度為(3.6±1.1) cm，均未出現(xiàn)腫瘤破裂以及術(shù)后病理切緣陽性的情況。術(shù)后排氣時間(3.1±0.9) d，住院時間(7.1±1.2) d。除1例病人出現(xiàn)術(shù)后腹腔出血經(jīng)保守治療痊愈外，其余病人未出現(xiàn)重大術(shù)后并發(fā)癥如腹腔(吻合口)出血、腸梗阻、吻合口漏等。

術(shù)后病理結(jié)果顯示腫瘤平均直徑為(4.3±1.1) cm，均完整切除無腫瘤破裂以及切緣陽性，CD117+為19/20，CD34+以及DOG1+均為18/20，Ki67>5%為2/20，核分裂數(shù)>5個/HPF為5/20，F(xiàn)letcher間質(zhì)瘤病理分級中危病人8/20，高危病人1/20。

隨訪結(jié)果：所有病人均至少完成每3個月1次的術(shù)后隨訪4次，隨訪12～38個月(中位隨訪時間為22.5個月)未發(fā)現(xiàn)有腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。術(shù)后3個月胃鏡以及上消化道鋇餐檢查未見賁門狹窄，未發(fā)生遠期并發(fā)癥如粘連性腸梗阻和切口疝等。在病理危險度分級在中高危以上的病人中，病理分級中危病人(6/8)以及高危病人(1/1)遵醫(yī)囑服用伊馬替尼至少1年，僅2例病人均因為經(jīng)濟方面原因未能堅持服藥。

討 論

GIST是最常見的間葉組織腫瘤，多認為其來源于消化道Cajal細胞。盡管GIST能發(fā)生于全消化道，但最常見的部位還是在胃，占約60%～70%[8]。所有的GIST均被認為具有潛在惡性，其危險度由腫瘤細胞分化程度、腫瘤大小和腫瘤所在部位所決定[9]。外科手術(shù)是目前唯一能達到治愈的手段，對于原發(fā)、可切除的GIST，手術(shù)治療的原則在于保持腫瘤假包膜的完整性，避免腫瘤破裂和保持切緣陰性[10]。并且由于GIST極少通過淋巴道轉(zhuǎn)移，因此多數(shù)不需要進行淋巴清掃就可以達到根治性的目的[11]。

對于鄰近賁門部(距離≤5 cm)的胃間質(zhì)瘤，傳統(tǒng)的選擇是近端胃大部切除術(shù)，但近年來越來越多的外科醫(yī)生已不再將此術(shù)式作為首選[12]。究其原因，其一如前所述隨著對間質(zhì)瘤的生物學(xué)特性研究的深入，目前并不主張過多的切除額外的胃組織；其二在于該術(shù)式的術(shù)后反流性食管炎嚴重影響病人生活質(zhì)量，Kim等[13]的研究表明，近端胃大部切除術(shù)后約有45.8%的病人有膽汁反流，29.2%的病人有胃酸反流，而8.3%的病人則兩者兼而有之，主要與殘胃大小有關(guān)；其三則是受益于近年來腹腔鏡技術(shù)以及手術(shù)器械的蓬勃發(fā)展，腹腔鏡楔形切除術(shù)的比例呈逐年升高的趨勢[14]，此外單孔腹腔鏡、3D腹腔鏡[5]以及機器人楔形切除手術(shù)也有報道[15]。

但是腹腔鏡手術(shù)的缺點在于缺乏術(shù)中觸感以及對切除邊緣與賁門距離的準(zhǔn)確判斷，目前對于具體在什么情況下選用楔形切除或者近端胃大部切除尚無統(tǒng)一的具體標(biāo)準(zhǔn)。比如指南[16]推薦腹腔鏡手術(shù)治療胃間質(zhì)瘤的指征包括腫瘤直徑在2～5 cm、位于腹腔鏡下易操作的部位(如胃大彎、胃底體前壁)等。但在實際應(yīng)用過程中，腫瘤直徑5 cm甚至10 cm以上的胃間質(zhì)瘤應(yīng)用腹腔鏡成功切除的報道屢見不鮮[17]。相反對于腫瘤直徑雖然不大，但是腫瘤邊緣過于靠近賁門(例如距離<2 cm)，也很難適用于腹腔鏡楔形切除術(shù)。這也是GIST專家共識只對間質(zhì)瘤的手術(shù)原則進行規(guī)范，而無法對具體手術(shù)類型進行統(tǒng)一的原因所在。從我們的實踐經(jīng)驗看，術(shù)前影像學(xué)以及胃鏡檢查顯示間質(zhì)瘤邊緣距離賁門在2～5 cm以內(nèi)的病人，在術(shù)中松解胃壁與周圍組織的粘連之后，其距離賁門的實際距離往往會超出術(shù)前的估計，這也使得LWR具有可能。

基于此，我們嘗試在充分游離腫瘤與周圍的關(guān)聯(lián)之后，術(shù)中置入36 F球囊胃管引導(dǎo)來進行手術(shù)方式的合理選擇，如果沿球囊胃管邊緣試夾閉胃組織，其邊緣距離間質(zhì)瘤以及賁門至少1 cm則說明可行楔形切除手術(shù)，反之則需行近端胃大部切除術(shù)。相比于術(shù)中胃鏡引導(dǎo)，具有不需要專門的消化內(nèi)鏡醫(yī)生配合的問題，并且有人認為應(yīng)用球囊胃管引導(dǎo)術(shù)后出現(xiàn)賁門狹窄的概率更低[18]。本組病人均在上述理論的指導(dǎo)下順利完成手術(shù)，僅1例病人出現(xiàn)術(shù)后切緣出血經(jīng)保守治療痊愈，之后的病例我們在對Endo-GIA切緣電凝止血的基礎(chǔ)上，加行間斷“8”字縫合數(shù)針以后再未出現(xiàn)上述情況。

對于鄰近賁門部的胃間質(zhì)瘤，確保腫瘤R0切除是考慮賁門能否保留的前提。有研究表明[19]，腹腔鏡手術(shù)治療食管胃結(jié)合部胃腸間質(zhì)瘤的短期療效優(yōu)于開腹手術(shù)，長期預(yù)后與開腹手術(shù)相當(dāng)。其手術(shù)方式主要有LWR，腹腔鏡胃腔內(nèi)手術(shù)(LIGS)以及腹腔鏡經(jīng)胃壁胃腔內(nèi)手術(shù)(LTGS)，相比較而言，LWR因操作簡單，術(shù)中污染少，術(shù)后出血以及吻合口漏概率較低而臨床應(yīng)用最為廣泛[20]。理論上講，腹腔鏡監(jiān)視下切除腫瘤以后手工縫合可以最大程度的保留胃組織，但是開放的切縫顯然存在術(shù)中污染的問題，并且其操作的技術(shù)難度較高也不易推廣。本組病人術(shù)后病理切緣都是陰性，從而表明來對于判斷能否保留賁門有困難的病人，術(shù)中置入球囊胃管引導(dǎo)是一個簡單而有效的手段。

我們的研究結(jié)果表明，應(yīng)用球囊胃管引導(dǎo)進行3D LWR治療鄰近賁門部的胃間質(zhì)瘤具有簡單可靠、易于操作的優(yōu)點，符合間質(zhì)瘤的手術(shù)原則并能有效預(yù)防術(shù)后賁門狹窄，具有推廣應(yīng)用的潛在價值。本研究的不足在于為單中心的回顧性研究，數(shù)據(jù)樣本量較少，隨訪時間還不夠長等，這些都有待在后續(xù)的研究中進一步完善。

1 Ismael H,Ragoza Y,Caccitolo J,et al.Optimal manage ment of GIST tumors located near the gastroesophageal junction: Case report and review of the literature.Int J Surg Case Rep,2016,25:91-96.DOI:10.1016/j.ijscr.2016.06.006.

2 Bischof DA,Kim Y,Dodson R,et al.Open versus minimally invasive resection of gastric GIST: a multi-institutional analysis of short- and long-term outcomes.Ann Surg Oncol,2014,21:2941-2948.DOI:10.1245/s10434-014-3733-3.

3 Kawamura H,Shibasaki S,Yoshida T,et al.Strategy of laparoscopic partial resection for gastric gastrointestinal stromal tumors according to the growth pattern.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2015,25:e175-e179.DOI:10.1097/SLE.000000000000212.

4 Rosenthal RJ, DiazAA,Arvidsson D,et al.International Sleeve Gastrectomy Expert Panel Consensus Statement: best practice guidelines based on experience of >12,000 cases.Surg Obesity Relat Dis，2012,8:8-19.DOI: 10.1016/j.soard.2011.10.019.

5 王琦,孫華文,王秋爽,等.3D腹腔鏡手術(shù)治療胃底部間質(zhì)瘤的臨床療效.中國普通外科雜志,2017,26:432-436.DOI: 10.3978/j.issn.1005-6947.2017.04.005.

6 Hirahara N,Matsubara T,Kidani A,et al.A novel technique to minimize deformation of the stomach in laparoscopic partial gastrectomy for intraluminal gastric GISTs. J Laparoendoscopic Adv Surg Tech A,2014,24:707-711.DOI: 10.1089/lap.2014.0184.

7 Fletcher CD,Berman JJ,Corless C,et al.Diagnosis of gastrointestinal stromal tumors: A consensus approach.Hum Pathol, 2002,33:459-465.

8 Sakamoto Y,Sakaguchi Y,Akimoto H,et al.Safe laparoscopic resection of a gastric gastrointestinal stromal tumor close to the esophagogastric junction.Surgery Today,2012, 42:708-711.DOI: 10.1007/s00595-012-0121-0.

9 DeMatteo RP,Lewis JJ,Leung D,et al.Two hundred gastrointestinal stromal tumors: recurrence patterns and prognostic factors for survival.Ann Surg,2000,231:51-58．

10 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胃腸外科學(xué)組.胃腸間質(zhì)瘤規(guī)范化外科治療專家共識.中國實用外科雜志, 2015,35:593-598.DOI:10.7504/CJPS.ISSN1005-2208.2015.06.04.

11 Casali PG,Jost L,Reichardt P,et al.Gastrointestinal stromal tumours: ESMO clinical recommendations for diagnosis，treatment and follow-up.Ann Oncol,2009,20(Suppl 4):64-67.DOI:10.1093/annonc/mdp131.

12 崔明,吳齊,邢加迪,等.腹腔鏡聯(lián)合胃鏡治療鄰近賁門或幽門的胃間質(zhì)瘤.中國微創(chuàng)外科雜志,2009,9:968-971.DOI：10.3969/j.issn.1009-6604.2009.11.003.

13 Kim JW,Yoon H，Kong SH，et al. Analysis of esophageal reflux after proximal gastrectomy measured by wireless ambulatory 24-hr esophageal pH monitoring and TC-99m diisopropyliminodiacetic acid (DISIDA) scan.J Surg Oncol,2010,101:626-633.DOI:10.1002/jso.21560.

14 Milone M,Elmore U,Musella M,et al.Safety and efficacy of laparoscopic wedge gastrectomy for large gastrointestinal stromal tumors.Eur J Surg，2017,43:796-800. DOI: 10.1016/j.ejso.2017.01.005.

15 DE Vogelaere K,VAN DE Winkel N，Simoens C，et al.Intragastric SILS for GIST,a new challenge in oncologic surgery: first experiences. Anticancer Res，2013,33:3359-3363.

16 沈琳,李健,秦叔逵,等.中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識(2013年版).臨床腫瘤學(xué)雜志,2013,11:1025-1032. DOI:10.7504/CJPS.ISSN1005-2208.2015.06.04.

17 Anania G,Dellachiesa L,Fabbri N,et al.Totally laparoscopic resection of a very large gastric GIST. IL Giornale Di Chirurgia,2013,34:227-230.DOI:10.11138/gchir/2013.34.7.227.

18 Parikh M,Issa R,Mccrillis A,et al.Surgical strategies that may decrease leak after laparoscopic sleeve gastrectomy: a systematic review and meta-analysis of 9991 cases.Ann Surg, 2013,257:231-237. DOI:10.1097/SLA.0b013e31826cc 714.

19 王超, 高志冬, 申占龍,等. 腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)行食管胃結(jié)合部胃腸間質(zhì)瘤切除的療效比較.中華胃腸外科雜志, 2015，18:881-884.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2015.09. 008.

20 李文迪,姚宏偉,賈易木,等.腹腔鏡經(jīng)胃壁胃腔內(nèi)手術(shù)治療胃底近賁門處胃腸間質(zhì)瘤.中華胃腸外科雜志, 2014,17:399-400.DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2014.04.023.