遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后消化道重建方式的研究進(jìn)展

王恒雨 尚現(xiàn)章 張杰

我國(guó)胃癌的發(fā)病率和死亡率均較高[1]，而且其發(fā)病率呈現(xiàn)不斷上升的趨勢(shì)。隨著近些年來(lái)消化外科手術(shù)技巧的不斷提高和規(guī)范化治療的完善，在一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)，胃癌根治術(shù)后病人5年生存率總體可達(dá)到60%，早期胃癌的5年生存率甚至高達(dá)90%[2]。鑒于我國(guó)胃癌流行病學(xué)的特點(diǎn)，目前國(guó)內(nèi)以遠(yuǎn)端胃切除術(shù)為主，其術(shù)式主要包括：Billroth Ⅰ式、Billroth Ⅱ式和Roux-en-Y式三種術(shù)式。而隨著外科醫(yī)生對(duì)病人術(shù)后生活質(zhì)量和術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)注不斷增強(qiáng)，國(guó)內(nèi)外醫(yī)療中心在傳統(tǒng)的消化道重建基礎(chǔ)上開(kāi)展了大量的探索和創(chuàng)新，一些新的消化道重建方式獲得了積極的療效，包括：Billroth Ⅱ式+Braun吻合；uncut Roux-en-Y；空腸間置；雙通道；空腸儲(chǔ)袋；保留幽門的胃切除術(shù)等。雖然各種重建方式給予外科醫(yī)生更多的選擇，但由于缺乏高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)研究的證據(jù)，重建方式的選擇存在較大爭(zhēng)議，有待于更加深入的探討和臨床實(shí)踐的檢驗(yàn)。因此本文將對(duì)臨床上應(yīng)用較為廣泛的遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后消化道重建方式作一綜述。

一、Billroth Ⅰ式吻合

Billroth I式吻合是在胃大部分切除術(shù)后，將殘胃與十二指腸殘端直接吻合，重建后的胃腸道接近于正常解剖生理狀態(tài)，保證了食物進(jìn)入十二指腸充分與消化液混合，且手術(shù)操作較簡(jiǎn)單，在臨床上具有廣泛的應(yīng)用。但Billroth Ⅰ式吻合改變了正常的生理通道，切除了部分胃組織且失去了幽門的調(diào)控作用，使得術(shù)后會(huì)發(fā)生一定程度的并發(fā)癥，包括：傾倒綜合征、反流性胃炎、殘胃癌及營(yíng)養(yǎng)不良等[3]。Tanaka等[4]通過(guò)一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床研究，對(duì)比了332例遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后行Billroth Ⅰ和Roux-en-Y吻合術(shù)對(duì)病人術(shù)后臟器脂肪代謝的影響。研究結(jié)果表明：Billroth Ⅰ式吻合在保持術(shù)后病人臟器脂肪方面優(yōu)于Roux-en-Y吻合術(shù)。Lee等[5]的一項(xiàng)前瞻性的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示：就膽汁反流方面來(lái)看，Roux-en-Y吻合術(shù)優(yōu)于Billroth Ⅰ和Billroth Ⅱ+Braun吻合，但是在術(shù)后生活質(zhì)量和營(yíng)養(yǎng)狀況方面，三種吻合術(shù)式差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而鑒于Billroth Ⅰ式吻合手術(shù)操作簡(jiǎn)單、接近生理解剖通道以及術(shù)后方便行內(nèi)鏡檢查監(jiān)測(cè)殘胃狀態(tài)，該術(shù)式在胃竇部良性腫瘤及早期胃癌的治療中依然有其獨(dú)特的應(yīng)用價(jià)值。國(guó)內(nèi)張洪偉團(tuán)隊(duì)[6]的一項(xiàng)回顧性研究顯示：與Billroth Ⅱ式相比，Billroth Ⅰ式吻合不但縮短了手術(shù)時(shí)間，減少住院時(shí)間，而且沒(méi)有增加圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率，此外考慮到該術(shù)式符合人體正常生理解剖，建議在病人解剖和腫瘤環(huán)境允許的情況下，可將Billroth Ⅰ作為遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的首選吻合方式。

二、Billroth Ⅱ式吻合和Billroth Ⅱ式+Braun吻合

Billroth Ⅱ式吻合可以切除足夠大小的胃而不用擔(dān)心吻合口的張力過(guò)大，并且不必離斷空腸，因此保留了空腸的電生理功能。Billroth Ⅱ式多在Billroth Ⅰ式吻合口張力較大或幽門部進(jìn)展期胃癌時(shí)選用，可對(duì)進(jìn)展期胃竇癌行廣泛的切除和淋巴結(jié)清掃降低復(fù)發(fā)率，同時(shí)避免了吻合口張力，由此降低了吻合口相關(guān)并發(fā)癥。缺點(diǎn)是Billroth Ⅱ式吻合改變了正常的解剖生理關(guān)系，導(dǎo)致術(shù)后產(chǎn)生例如堿性反流性胃炎等功能性并發(fā)癥；而且結(jié)腸前吻合時(shí)輸入袢過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致輸入袢綜合征，結(jié)腸后吻合時(shí)則殘留癌復(fù)發(fā)時(shí)易致腸梗阻。此外，如果吻合口過(guò)大，發(fā)生傾倒綜合征的概率較高[7]。Kang等[8]開(kāi)展的一項(xiàng)多中心回顧性研究，分析了1 259例行遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后分別行Billroth Ⅱ和Billroth Ⅰ式胃空腸吻合術(shù)病人的臨床療效。研究結(jié)果表明：兩種術(shù)式都可以獲得滿意結(jié)果，且總生存率和疾病無(wú)進(jìn)展生存率以及主要并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對(duì)于肥胖、胃遠(yuǎn)端的病灶以及進(jìn)展期胃癌，Billroth Ⅱ式胃空腸吻合是值得推薦的術(shù)式。Tran等[9]開(kāi)展的回顧性研究，分析了447例行部分胃切除術(shù)后分別行Roux-en-Y和Billroth Ⅱ式吻合術(shù)病人的臨床療效。研究結(jié)果顯示：Roux-en-Y組手術(shù)時(shí)間稍長(zhǎng)(244 min比212 min，P<0.001)；術(shù)中出血稍多(243 ml比205 ml，P=0.033)；然而在以下幾方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義：住院時(shí)間(8 d比7 d)，再次住院率(17%比18%)，90 d病死率(5.1%比4.7%)，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率(39%比41%)，出院后對(duì)空腸造口進(jìn)食的依賴性(13%比12%)，同一病人在術(shù)前至術(shù)后30、60、90 d血清蛋白下降水平評(píng)估，接受輔助治療(50%比53%)，以及5年生存率(44%比41%)等。Roux-en-Y相比Billroth Ⅱ式吻合術(shù)，短期結(jié)果并沒(méi)有明顯優(yōu)勢(shì)，兩種術(shù)式都可以作為胃癌胃部分切除術(shù)的選擇。近幾年有學(xué)者提出了一種改良Billroth Ⅱ式吻合，即Billroth Ⅱ聯(lián)合Braun吻合，其方法是在Billroth Ⅱ吻合的基礎(chǔ)上，將距吻合口約15 cm的輸入袢同距離吻合口下約30 cm處的輸出袢進(jìn)行短路吻合，以期分流膽汁、胰液、腸液等消化液，進(jìn)而降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[7]。而Chang等[10]開(kāi)展的一項(xiàng)臨床研究結(jié)果顯示：Roux-en-Y吻合在阻止術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面要優(yōu)于Billroth Ⅱ聯(lián)合Braun吻合。

三、Roux-en-Y式吻合

近些年Roux-en-Y式吻合在臨床上開(kāi)展的越來(lái)越多，這一吻合方法在較多臨床研究中被證實(shí)在抗反流和降低反流性食管炎等方面具有積極作用，主要適用于殘胃較小、高侵襲性手術(shù)防止吻合口瘺的發(fā)生以及預(yù)期壽命較長(zhǎng)的年輕病人。但因?yàn)镽oux-en-Y吻合口較多且需離斷空腸，改變了十二指腸的蠕動(dòng)節(jié)律，引起逆向蠕動(dòng)及腸袢蠕動(dòng)紊亂，導(dǎo)致病人術(shù)后出現(xiàn)上腹脹痛、惡性、嘔吐等滯留綜合征(Roux stasis syndrome，RSS)表現(xiàn)。2011年Zong等[11]發(fā)表了一篇Meta分析，分析納入了15項(xiàng)關(guān)于遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后消化道重建方式的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)并發(fā)現(xiàn)：施行Roux-en-Y式吻合并未明顯增加術(shù)后并發(fā)癥，且相比于Billroth Ⅰ和Billroth Ⅱ吻合其明顯降低了術(shù)后反流癥狀，反流性胃炎和食管炎的發(fā)病率有顯著的降低，進(jìn)而改善病人術(shù)后的生活質(zhì)量。2016年Nakamura等[12]開(kāi)展的一項(xiàng)臨床隨機(jī)對(duì)照研究顯示：病人遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后長(zhǎng)期生活質(zhì)量方面，Billroth Ⅰ和Roux-en-Y式吻合差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后36個(gè)月病人出現(xiàn)脹滿不適、腹瀉和疲勞感方面，Billroth Ⅰ式吻合的發(fā)病率更低。2018年So等[13]發(fā)表了一篇對(duì)比Billroth Ⅱ和Roux-en-Y式消化道重建的臨床效果的前瞻性多中心的臨床隨機(jī)對(duì)照研究，該研究發(fā)現(xiàn)：在術(shù)后胃腸道并發(fā)癥評(píng)分方面，兩種重建方式差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；胃鏡下Roux-en-Y組反流性胃炎的分級(jí)評(píng)分更低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在1年的隨訪中，兩組的營(yíng)養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

四、非離斷式Roux-en-Y式吻合

近些年的臨床研究顯示Roux-en-Y吻合術(shù)在術(shù)后避免遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥方面要優(yōu)于Billroth Ⅰ和Billroth Ⅱ吻合術(shù)[4-5,11,14]。但是越來(lái)越多的研究者發(fā)現(xiàn)在行Roux-en-Y消化道重建術(shù)后約有30%的病人發(fā)生RSS，其主要表現(xiàn)為慢性腹痛、進(jìn)食后嘔吐、餐后飽脹感以及頑固性呃逆等[15-16]。為了降低病人術(shù)后并發(fā)癥，非離斷式Roux-en-Y吻合術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，其方式是在Billroth Ⅱ+Braun吻合術(shù)的基礎(chǔ)上，在輸入袢距離胃腸吻合口約2 cm處閉合而不離斷近端空腸，這一方法被認(rèn)為保留了空腸機(jī)電傳導(dǎo)的完整性，避免了異位起搏點(diǎn)對(duì)胃腸道運(yùn)輸功能的不良影響，減少RSS的發(fā)生率。并且相比于傳統(tǒng)的Roux-en-Y吻合，非離斷式Roux-en-Y吻合不離斷空腸和系膜，不需要關(guān)閉系膜裂孔縮短了手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血[17]。1988年Van Stiegmann[18]首次報(bào)道了該術(shù)式，理論上可以防止消化液的反流。2005年日本專家Uyama等[19]首次報(bào)道了腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)+uncut Roux-en-Y吻合術(shù)，以其降低傳統(tǒng)Roux-en-Y吻合術(shù)后RSS的發(fā)生率。后來(lái)一些專家相繼開(kāi)展了uncut Roux-en-Y吻合術(shù)相關(guān)臨床研究，證實(shí)了該吻合方式的安全性和可行性[20-21]。然而也有些專家對(duì)此提出了不同的意見(jiàn)，認(rèn)為選擇uncut Roux-en-Y吻合術(shù)目前仍缺乏充分的證據(jù)，RSS的發(fā)生和諸多因素有關(guān)，包括：腸道起步點(diǎn)位的改變、迷走神經(jīng)的切斷、Roux袢長(zhǎng)度、吻合口與結(jié)腸的位置、殘胃體積等，其機(jī)制目前尚未明了，而且高質(zhì)量的uncut Roux-en-Y吻合技術(shù)研究不多，因此這種改良吻合方式的安全性和有效性有待更高級(jí)別的臨床證據(jù)驗(yàn)證[22]。

五、保留幽門和迷走神經(jīng)的消化道重建

保留幽門和迷走神經(jīng)的消化道重建(pylorus-preserving gastrectomy，PPG)是指在胃癌根治的前提下，縮小胃切除的范圍，保留幽門括約肌段以上的2.5 cm的胃竇部，以此為界切除約2/3的胃，近遠(yuǎn)端胃吻合恢復(fù)消化道的連續(xù)性，對(duì)幽門及迷走神經(jīng)功能予以保留，進(jìn)而達(dá)到保存胃解剖和生理功能。PPG主要適用于位于M區(qū)和L區(qū)的早期胃癌，且病灶邊緣距離幽門應(yīng)在4.5 cm以上，其中M區(qū)的黏膜內(nèi)癌公認(rèn)是PPG的適應(yīng)證[23]。開(kāi)展PPG手術(shù)時(shí)應(yīng)注意保留胃?jìng)?cè)的胃竇區(qū)及幽門，通過(guò)保留迷走神經(jīng)前干、幽門分出的肝支以及腹腔支的保留，保證殘胃的儲(chǔ)存和排空功能[24]。相對(duì)于傳統(tǒng)的遠(yuǎn)端胃切除術(shù)，PPG改善了術(shù)后膽汁反流、傾倒綜合征、膽囊結(jié)石等并發(fā)癥，對(duì)于病人術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)以及生活質(zhì)量等方面亦有顯著的改善[25-26]。因此近年來(lái)PPG逐漸成為臨床研究的熱點(diǎn)，其技術(shù)理念已得到推廣，但同時(shí)也對(duì)幽門部的精細(xì)解剖提出了更高的要求。

六、空腸間置及改良重建方式

雖然Billroth Ⅰ式吻合維持了食物經(jīng)過(guò)十二指腸生理通路，但是術(shù)后反流性胃炎、傾倒綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生率較高。為了彌補(bǔ)該術(shù)式的缺點(diǎn)，一些專家創(chuàng)新性的實(shí)施了間置空腸以及改良重建方法，改善了病人術(shù)后的生活質(zhì)量。其重建方法是在距離屈氏韌帶15～20 cm處選取長(zhǎng)約10 cm的帶血管蒂空腸，近端與殘胃吻合，遠(yuǎn)端與十二指腸吻合，離斷的空腸進(jìn)行端端吻合。此外，須確保間置空腸供血血管和腸系膜無(wú)張力，同時(shí)將間置空腸與周圍組織適當(dāng)固定。該術(shù)式增加了遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后殘胃的容量，同時(shí)降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[27]。1997年Miwa等[28]的研究結(jié)果表明：間置空腸儲(chǔ)袋(jejunal pouch interposition，JPI)在降低反流性胃炎、傾倒綜合征等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率方面要優(yōu)于Billroth I式吻合，改善了病人的生活質(zhì)量。2003年Ikeda等[29]及2004年Nomura等[30]的相關(guān)研究顯示：JPI吻合術(shù)式在增加食物攝取和降低傾倒綜合征、反流性胃炎發(fā)生率等方面表現(xiàn)出一定優(yōu)勢(shì)。需要注意的是間置空腸手術(shù)操作相對(duì)復(fù)雜，吻合口較多，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)選擇一般情況較好的早期胃癌病人。

七、雙通路消化道重建

雙通道消化道重建的優(yōu)勢(shì)在于既保留了食物通過(guò)十二指腸生理通路，又能確保癌癥復(fù)發(fā)時(shí)食物通路的存在而不發(fā)生腸梗阻，而且術(shù)后可經(jīng)內(nèi)鏡對(duì)十二指腸進(jìn)行檢查和治療。其重建方法是在距屈氏韌帶以遠(yuǎn)30 cm處離斷空腸，遠(yuǎn)側(cè)端與殘胃吻合，近側(cè)端在距離胃腸吻合口以遠(yuǎn)約30 cm處與空腸吻合，十二指腸斷端在距離胃腸吻合口以遠(yuǎn)約5～8 cm處與空腸吻合[31]。雙通路重建適用于胃竇癌未侵犯幽門的病人，切除標(biāo)本后應(yīng)保留足夠的十二指腸殘端及充足血供；吻合過(guò)程中應(yīng)避免腸管扭曲及高張力。2014年Nomura等[32]開(kāi)展的臨床研究，對(duì)比了雙通路重建和JPI的優(yōu)劣，結(jié)果顯示：兩種吻合術(shù)式反流性食管炎的發(fā)生率都為10%，且皆不妨礙術(shù)后消化道內(nèi)鏡檢查；但是在經(jīng)口進(jìn)食后血糖在30 min和60 min的升高，前者較后者更加平穩(wěn)，這提示對(duì)于糖耐量異常的病人，雙通路的消化道重建相比JPI也許更具優(yōu)勢(shì)。

八、小結(jié)

胃癌遠(yuǎn)端胃切除術(shù)是在臨床上開(kāi)展較為廣泛的手術(shù)，術(shù)后的消化道重建方式主要以Billroth Ⅰ、Billroth Ⅱ和Roux-en-Y三種吻合方式為主，雖然近些年為了改善病人術(shù)后生活質(zhì)量及減少圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率，臨床上在傳統(tǒng)消化道重建的基礎(chǔ)上進(jìn)行了有益的探索和嘗試，但是由于缺乏高級(jí)別的臨床證據(jù)，對(duì)現(xiàn)有的多種胃癌術(shù)后消化道重建方式尚無(wú)統(tǒng)一共識(shí)?？偟膩?lái)說(shuō)，在不違背消化道重建原則的前提下，結(jié)合術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和病人的具體情況實(shí)施個(gè)體化的選擇，進(jìn)而使病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和生活質(zhì)量達(dá)到或接近正常狀態(tài)。